Badria PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA, Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat. 1. Identitas 1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan ‘lien tentang: nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan kien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan, 2. Usiadan NoRM => Lihat RM Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat. I. Alasan Masuk Tanyakan kepada klien/keluarga: |. Apa yang menyebabkan klier/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini? 2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini? 3. Bagaimana hasilnya? IM Faktor Predisposisi 1. Tanyakan kepada Klien/keluarga apakah klien pernah mengalami angguan jiwa dimasa lalu, bila ya beri tanda “V" pada kotak “ya” dan bila tidak beri tanda “V" pada kotak “tidak”, “tidak berhasil” 3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik,scksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri ‘anda “V” sesuai dengan penjelasan klen/ keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda “V" pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jka klien pemnah sebagai pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan, Apabila pada poin 1 “ya” maka tanyakan bagaimana has pengobatan sebelumnya apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala- Bejala gangguan jiwa maka beri tanda “V" pada kotak “berhasil” apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda "V" pada kotak “kurang berhasil” apabila tidah ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda “V" pada kotak S Kes ‘082 103 100 028 ae a ia Basry. SKE SEE Tos 10029 BAO 1 ~ ROSES KEPERAWATAN JIWA | 24a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yan, dialami Klien tetkait No. 1,2,3. b. —-Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 4. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainny, yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda “V” pada kota} “ya dan jika tidak beri tanda "V" pada kotak “tidak”. Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwe ‘maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarge tersebut, Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah dlberikan pada anggota keluarga tersebut, 5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan, kehilangar/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah cialami Klien pada masa lal IV. Fisik Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ: 1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan Klien. .Ukur tinggi badan dan berat badan Klien. 3. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda “V" di kotak “ya” dan bila ‘Midak” beri tanda “V" pada kotak tidak 4, Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada, 5, Masalah keperawatan dtuls sesuai dengan data yang ada. V._ Psikososial 1. Genogram 1. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggam- barkan hubungan Klien dan keluarga, Contoh: (gambar pada halaman 23) bb, _Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh, .-Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data, 22 | ASUHAN KEPERAMATAN JHA‘Nama Pasien ‘eens prow SUES SELATAN >YJMAN ART KHUSUS DAERAH DADI ‘Tanggal Lahir soe. Om L ie “Telrptetthin taney | Soom encase * iene lg | t kerja, kelompok). + Kepuasan ken sebagai lakilakiperempuan, © Peran: Tanyakan, £ * Tugasiperan yang diemban dalam keluarga/kelompok smasyarakat . emampuan Mien dalam melaksanakan tugavperan tersebut t EPERANATIN JA] 23Vi dd. Ideaf dir; Tanyakan, + Harapan tethadap tubuh, posisi, status, tugas/peran. + Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat) + Harapan klien terhadap penyakitnya fe. Harga diri; Tanyakan, Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2 abcd. Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan kehi- dupannya. {. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 3. Hubungan sosial 2. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan, b.Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat. Tanyakan pada Klien sejauh mana ia terlibat dalam kel lompok di masyarakat. d. _Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 4. Spiritual a Nilai dan keyakinan; Tanyakan tentang: * Pandangan dan keyakinan, tethadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa. b.Kegiatan ibadah; Tanyakan: + Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok. * Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data = ce Status Mental Beri tanda “V" pada kolak sesuai dengan keadaan Klien boleh lebih dari satu, 1. Penampilan, Data ini didapatkan melalui hasil obsery a, Penampilat{ tidak rapilp jika d: iy pil) ji far ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak fapih. Misalnya: rambut acal -acakany, Kancing baja: Uidak tepat,resetng tidak eikunci, baju tebalik, baju tidak diganti- ganti asi perawavkeluarga. 24 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA susRM. Rl, 20.2 - 2022 JMAH SAKIT KHUSUS DAERAH DADI 'b_Perggunaan pakaian tidak sesuai misalnya: pakaian dalam, dipakai tempy al lar baju. Cara berpakaian tidak sepet biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (walt, tempat, identas, stuasv/kondis). 4._Jelaskan hal-hal yang itampilkan klien dan kondls lain yang tidak sino, tercantum, 6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data 1 et 2. Pembicaraan) 2. Amati pemibicaraan yang ditemukan pada Klien, apakah cepat, Ker, gagap, membisu,apatis dan atau lambat 'b._ “Bila pembicaraan berpindahpindah dari satu kamal ke kalimat all lan yang tak ad kotannya ber tnd “= pad kok nheren, ng €. ean hal ang rear ‘eee 4. Maslah keperawatan dls esi dengan data dalam 3. Aktivitas motorik od \ Dal in idopatan mel has bseras perawavkeuag. Pok i a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas. . Apias! = geran moto yang menunjukkankeelsahan. cc. Tik= gerakan-gerakan kecil paca ott muka yang tidak tekonto 4. Grimasen=gerakan tt mula yang berubab bah yang tidak dapat ikon! Kien sesuat {_S=_Tremor = jaar yang tampok get eta Klien menjulrkan Langan dan merntngn san 1. Kompuis = kegaton yang dlakan berulang lng don sepet beara meas engnsmeeaina nea ergs cea dn sya 8 _Jelaskan aktivitas yang citampilkanklien dan kondis lain yang tidak esa : f. Moi lepenyan seal dru 4. am psn sail Deu El ayant asta pcafet «.Soih paecligaiie id bcuer peat be = aye ae eh es wall 6 oat ae a Bae d. _Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum. cotta lpr ls sou dan oon Fa Mw 1 POSES KEERANATAN HA | 255. Afek Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawavkeluarga. a, Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan, Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah. d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada, e. _Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum. f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data. 6. Interaksi selama wawancara Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga. i a Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas. b. Kontak mata kurang - tidak mau menatap lawan bicara. . Defensif - selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebe. naran dirinya. 4. Curiga - menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain, fe. Jolaskan hal-hal yang tidak tercantum, f.Masalah keperawatan sesuai dengan data, os 7. Persepsi a. _Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman : b. _ Jelaskan isi halusinasi, frekuensi_gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi. a. Masalah keperawatan sesuai dengan data, 8. Proses pikir Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara: a. Sirkumstansial: pembicaraan yang berbeli-belit tapi sampai pada tyjuan pembicaraan, ', _Tangensial: pembicaraan yang berbeli-belit tapi tidak sampai pada tujuan. c,Kehilangan asosiasi: pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya. d. Flight of ideas: pembicaraan.yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan. 26 | ASUHAN KEPERAWATAN JIWA9. © Bloking: pembicaraan terheniitiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali, f Perseverasi: pembicaraan yang diulang berkali-kali 8. _elaskan apa yang dikatakan oleh klien Pada saat wawancara. h.Masalah keperawatan sesuai dengan data Isi pikir Data didapatkan melalui wawancara a. Obsesi: pikiran yang selaly muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya, >. Fobla: kelakutan yang patologstidak logis terhadap objeksituasi tertentu, © Hipokondria: keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada, ¢Depersonalisas: perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, ‘orang, atau lingkungan, © Ide yang terkat: Keyakinan Klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya, {- Pikiran magis: keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahidi luar kemampuannya, 8. Waham * Agama: keyakinan klien techadap suatu agama secara berle- bilhan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. * Somatik: klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dlkatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan, * Kebesaran: klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terha- dap kemampuannya yang dlsampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan, * Curia: klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan. Nihilistik: klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan. {BAB 1 ~ PROSES KEPERANATAN JIWA | 27 L \ ee |h ii ‘Waham yang bizar + Sisip pik: klien yakin ada ide pil didalam pikiran yang disampall i dengan kenyataan. ean ba orang in mengetaul a2 Yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan. + Kontrol pikr: Klien yakin pikirannya luar, Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara Masalah keperawatan sesuai dengan data. kiran orang lain yang disisipkan kan secara berulang dan tidak dikontrol oleh kekuatan dari 10, Tingkat kesadaran Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui wawancara a b. a. e, tf 8 Bingung: tampak bingung dan kacau. Sedasi: mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak sadar. Stupor: gangguan motorik seperti kekakuan, gcrakan-gerakan yang | diulang, anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi dilingkungan. Orientasi waktu, tempat, orang jelas. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal di atas, Masalah keperawatan sesuai dengan data. Jelaskan apa yang dikatakan oleh Klien pada saat wawancara. 11. Memori Data diperoleh melalui wawancara: a b, Gangguan daya ingat jan igka panjang: tidak dapat mengi kciaian yang tradi lebih dari satu li oe [angbuan daya ingat jangka pendek: tidal inan ang tejad dalam minggu terakhir angguan daya ingat it n bara saa ter ti tidak dapat mengingat keadian yang Konfabulasi: pembi k dapat mengingat 28 | ASUHAN KEPERAMATAN JIWAe, f Jelaskan sesuai dengan data terkait, Masalah keperawatan sesuai dengan data. 12, Tingkat konsentrasi dan bethitung Data diperoleh melalui wawancara a b, 4. e. Mudah dialihkan: perhatian Kien mudah berganti da satu abjek ke objek lain. Tidak mampu berkonsentras: Klien selalu minta agar pertanyaan diulangltidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan. Tidak mampu berhitung: tidak dapat melakukan penambahan/ Pengurangan pada benda-benda nyata. Jelaskan sesuai dengan data terkait, Masalah keperawatan sesuai data. 13, Kemampuan penilaian , a. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil kepu- tusan yang sedethana dengan bantuan orang lain, Contoh: berikan Kesempatan pada Klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan, . Gangguan kemampuan penilaian bermakna: tidak mampu mengam- bil keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh: berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan, c. _Jelaskan sesuai dengan data terkait dd. Masalah keperawatan sesuai dengan data 14, Daya tilik dit Data diperoleh melalui wawancara: a. Mengingkari penyakit yang diderita: tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan. b. Menyalahkan hal-hal di luar dirinya: menyalahkan orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang lainv/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini cc. Jelaskan dengan data terkait dd. Masalah keperawatan sesuai dengan data. De ee BAB 1 ~ PROSES MEPERANATAN JIWA | 29 oeVIL. Kebutuhan Persiapan Pulang 1. Makan a Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, 3 aa suka/pantang) dan cara makan. bservasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan macam alat makan, 2. BAB/BAK ‘Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK: Pergi, menggunakan dan membersihkan WC Membersihkan diri dan merapikan pakaian cara mandi, menyikat 3. Mandi ‘a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, 7 gigi, cuci rambut, gunting kuku, ‘cukur (kumis, jenggot dan rambut), ibuh dan bau badan. b, Observasi kebersihan tu 4. Berpakaian se Gbservasi kemampuan Klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas Kaki. Observasi penampilan dandanan klien. @._Tanyakan dan observasifrekuensi ganti pakaian 4d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki Klien mengambil, memilin dan mengenakan pakaian. 5, _Istirahat dan tidur Observasi dan tanyakan tentang: Lama dan waktu tidur siang/tidur malam. Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gig! cuci kaki dan berdoa. Kegjatan sesudah tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi/cuci muka dan menyikat gigi- 6. Penggunaan obat Obeervasi dan tanyakan kepada Klien dan keluarga tentang: ~ Penggunaan obat dosis, waktu dan cara. = Reaksi obal. 7. Pemeliharaan kesehatan Tanyakan kepada Klien dan keluargs ‘Apa, bagaimana, kapan dan ke mana, lanjut. Siapa saja sistem pent dan lembaga pelayanai RAWATAN JIWA 30 | ASUHAN KEPE! it: frekuensi, jenis, a tentang: perawatan dan pengobala” .dukung yang dimiliki (keluarga, teman, instus wn kesehatan) dan cara penggunaanny@-vill, Mekanisme Koping vada klien atau keluargan XL Xi. xi. 8. Kegiatan di dalam rumah Tanyakan kemampuan klien dalam: : Merencanakan, mengolah dan menyajik erapikan rumah (kamar tdut,dapur, men Soe : eae pakaian cencirage -chaaieaaiag peak i ur 9 ececia at Nar inal makes Tanyakan kemampuan klien: Belanja untuk keperluan schari-hari. Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, meng- gunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum). La Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listik/ telepon/air, kantor pos dan bank). yya. Beri tanda Data didapat melalui wawancara p: baik adaptif maupun maladaptif. ‘yr pada kotak koping yang dimiliki Klien, alah Psikososial dan Lingkungan a pada kilen atau keluarganya. Pada Jui wawancar lien beri uraian spesifik,singkat dan jelas. Mas Data didapatkan melal tiap masalah yang dimiliki Pengetahun Data didapatkan ancara pada klien. Pada tip item yar dimiliki oleh klien simpulk melalui wawé an dalam masalah. oleh dokter yang jrumuskan aka medik Klien yang telah 4 a tan klien saat ini, balk obat fisik, psikofarm: Aspek Medik Tuliskan diag merawal. Tulis! dan terapi lain Analisa Data ni kan obat-obi gan hasil pengkajian 28 sudah lah Keperawatan eo Pe reyatan didapatkan ses?! denXIll. Pohon Masalah Pohon masalah terdiri dari komponen core problem, causa, effect dan tidak menutup kemungkinan ditambah dengan masalah pendukung lainnya XIV. Daftar Diagnosis Keperawatan 1. Rumuskan diagnosis dengan menggunakan diagnosis 2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas. tunggal. Pada akhir pengkajian tulis tempat dan tanggal pengkajian sera tanda tangan dan nama jelas perawat/mahasiswa. 32 | ASUHAN KEPERAWATAN JIA