"B"

PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

Alamat Jl. Argulobang 19telepon (0274) 588518 faksimile (0274) 512447

Website : dlhk.jogjaprov.go.id Email : dlhk@jogjaprov.go.id Kode Pos 55225

Yogyakarta, 13 April 2023

Kepada :
Nomor : 667/9390
Yth. 1. Kepala DLH Kota Yogyakarta
Sifat : Biasa
2. Kepala DLH Kabupaten Sleman
Lampiran : 2 (dua) lembar
3. Kepala DLH Kabupaten Bantul
Hal : Pengusulan Calon Sekolah Adiwiyata
4. Kepala DLH Kabupaten Kulon Progo
Provinsi Tahun 2023
5. Kepala DLH Kabupaten Gunungkidul
di-
TEMPAT

Dalam rangka pelaksanaan Program Adiwiyata, Dinas Lingkungan Hidup dan

Kehutanan Daerah Istimewa Yogyakarta bermaksud melaksanakan
verifikasi/penilaian kepada Calon Sekolah Adiwiyata di tingkat Provinsi Daerah
Istimewa Yogyakarta Tahun 2023.
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini diharapkan Saudara dapat
mengkoordinasikan calon Sekolah Adiwiyata Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
yang berada di wilayah kerja Saudara. Mohon untuk ditindaklanjuti dengan
menyampaikan Surat Usulan Calon Sekolah Adiwiyata Provinsi Daerah
Istimewa Yogyakarta dilengkapi dengan berkas-berkas sebagaimana terlampir.
Pengusulan dimulai pada tanggal 17 April – 26 Mei 2023, disampaikan kepada
Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Daerah Istimewa Yogyakarta, Jalan
Argulobang No. 19 Baciro Yogyakarta.
Konfirmasi keiikutsertaan diharapkan dapat kami terima paling lambat tanggal 26
Mei 2023 (jam kerja 07.30 – 14.30 WIB) melalui Sdr. Balau Eko Purwanto, S.T
(081575051786).
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

KEPALA,

Dr., Ir. KUNCORO CAHYO AJI M.Si

NIP 196509041992031017

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik ( BSrE ) Badan Siber dan Sandi Negara
Tembusan :
1. Kepala Kantor Kemenag DIY
2. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Daerah Istimewa Yogyakarta
3. Kepala Balai Pendidikan Menengah Kota Yogyakarta
4. Kepala Balai Pendidikan Menengah Kabupaten Bantul
5. Kepala Balai Pendidikan Menengah Kabupaten Sleman
6. Kepala Balai Pendidikan Menengah Kabupaten Kulon Progo
7. Kepala Balai Pendidikan Menengah Kabupaten Gunungkidul
8. Kepala Kantor Kemenag Kota Yogyakarta
9. Kepala Kantor Kemenag Kabupaten Bantul
10. Kepala Kantor Kemenag Kabupaten Sleman
11. Kepala Kantor Kemenag Kabupaten Kulon Progo
12. Kepala Kantor Kemenag Kabupaten Gunungkidul
13. Kepala Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta
14. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sleman;
15. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Kulon Progo
16. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gunungkidul
17. Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Bantul

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik ( BSrE ) Badan Siber dan Sandi Negara
 LAMPIRAN

1. Ketentuan Berkas Pengusulan Calon Sekolah Adiwiyata Provinsi DIY Tahun 2023 :
No. Nama Bentuk Keterangan
SK Penetapan Sekolah Softcopy dan Khusus untuk SD/ MI dan
1.
Adiwiyata kabupaten/Kota Hardcopy SMP/ MTs
Piagam Penetapan Sekolah Softcopy dan Khusus untuk SD/ MI dan
2.
Adiwiyata kabupaten/Kota Hardcopy SMP/ MTs
Dokumen Evaluasi Diri
Softcopy dan Ditandatangani dan disahkan
3. Sekolah/ Madrasah
Hardcopy kepala sekolah/ madrasah
(EDS/EDM)
Identifikasi Potensi dan
Masalah Lingkungan Hidup
(IPMLH) dan Rencana Softcopy dan Ditandatangani dan disahkan
4.
Gerakan peduli dan Berbudaya Hardcopy kepala sekolah/ madrasah
Lingkungan Hidup di Sekolah
(RGBPLHS) 4 Tahunan
Identifikasi Potensi dan
Masalah Lingkungan Hidup
(IPMLH) dan Rencana Softcopy dan Ditandatangani dan disahkan
5.
Gerakan peduli dan Berbudaya Hardcopy kepala sekolah/ madrasah
Lingkungan Hidup di Sekolah
(RGBPLHS) 1 Tahunan
Tabel Monitoring dan Evaluasi
Softcopy dan Ditandatangani dan disahkan
6. Gerakan peduli dan Berbudaya
Hardcopy kepala sekolah/ madrasah
Lingkungan Hidup di Sekolah
Excel kuesioner pencapaian Softcopy dan Hardcopy hanya di Sheet
7.
adiwiyata Hardcopy kuesioner dan CetakResume

2. Semua berkas Softcopy beserta bukti-bukti lainnya dimasukkan ke flasdisk 16 (enam belas)
folder bukti Adiwiyata (1 flashdisk untuk 1 sekolah/ madrasah).
3. Seluruh isi flasdisk 16 (enam belas) folder bukti Adiwiyata dibackup melalui google drive (1
akun untuk 1 sekolah/ madrasah; user name, password dan nomor HP untuk verifikasi akun
dicantumkan dalam Surat Usulan Calon Sekolah Adiwiyata).
4. Berkas Hardcopy nomor 3,4,5,6 dan 7 disarankan/ diperbolehkan menggunakan kertas bekas
ukuran F4 atau A4 dalam pencetakan.
5. Flashdisk yang sudah dikirim tidak diperkenankan untuk diminta kembali

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik ( BSrE ) Badan Siber dan Sandi Negara