LAPORAN PENDAMPINGAN PESERTA KELUARGA BERENCANA

PASCA PELAYANAN METODE OPERASI WANITA DAN/ATAU METODE

OPERASI PRIA

1. Tempat
2. Waktu
3. Sasaran
(Nama, usia, alamat)
4. Sarana
(Tatap muka/daring)
5. Hasil Pendampingan
(Apakah ada keluhan atau efek samping)

Mengetahui, Penyusun,
Sasaran Penyuluh KB

(…………………………………....) (…………………………………....)
 LAPORAN FASILITASI PELAYANAN ALAT KONTRASEPSI BERUPA SUNTIK

1. PELAKSANAAN PELAYANAN
a. Hari, Tanggal
b. Tempat Pelayanan
2. HASIL PELAYANAN
No Nama Akseptor Usia Alamat Keterangan

Mengetahui, Penyusun,
Koordinator Klinik/Tempat Pelayanan Penyuluh KB

(…………………………………....) (…………………………………....)
 LAPORAN PENDAMPINGAN PESERTA KELUARGA BERENCANA
PASCA PERSALINAN ATAU PASCA KEGUGURAN NON MKJP

1. Tempat
2. Waktu
3. Sasaran
(Nama, usia, alamat)
4. Sarana
(Tatap muka/daring)
5. Hasil Pendampingan
(Apakah ada keluhan atau efek samping)

Mengetahui, Penyusun,
Sasaran Penyuluh KB

(…………………………………....) (…………………………………....)
LAPORAN KEGIATAN KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI SECARA
KELOMPOK

1. Waktu dan Lokasi Kegiatan Konseling secara Kelompok

2. Sasaran Konseling secara Kelompok
3. Sarana KIE
4. Media KIE
5. Materi/Isi Pesan KIE, dan
6. Dokumentasi

Mengetahui, Penyusun,
Koordinator /Pejabat yg Berwenang Penyuluh KB

(…………………………………....) (…………………………………....)
LAPORAN KEGIATAN PROMOSI PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN,
PEMBANGUNAN KELUARGA, DAN KELUARGA BERENCANA MELALUI
FORUM PERTEMUAN

1. Pelaksanaan
a. Tanggal
b. Tempat
c. Sasaran Kegiatan
d. Jumlah Peserta
2. Sarana dan Prasarana
3. Hasil kegiatan
4. Penutup
5. Dokumentasi
Mengetahui, Penyusun,
Koordinator /Pejabat yg Berwenang Penyuluh KB

(…………………………………....) (…………………………………....)
 LAPORAN KEGIATAN KEMITRAAN DENGAN ORGANISASI
MASYARAKAT DAN/ATAU LINTAS SEKTOR DI TINGKAT KECAMATAN

1. Hari/Tanggal
2. Waktu dan Lokasi Kegiatan Kemitraan
3. Sasaran Kemitraan
4. Materi/Isi Pesan Kemitraan, dan
5. Hasil Kemitraan;

Mengetahui, Penyusun,
Sasaran Kemitraan

(…………………………………....) (…………………………………....)
 LAPORAN HASIL PEMBENTUKAN KELOMPOK KEGIATAN, SETARA
KELOMPOK KEGIATAN, DAN/ATAU KELOMPOK KEGIATAN
PENGUATAN LAINNYA DI BIDANG PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN,
PEMBANGUNAN KELUARGA, DAN KELUARGA BERENCANA

- SK Pembentukan Poktan dengan penetapan oleh Kepala Desa/Lurah

 LAPORAN KEGIATAN KEMITRAAN DENGAN TOKOH FORMAL
DAN/ATAU INFORMAL DI TINGKAT KECAMATAN

1. Hari/Tanggal
2. Waktu dan Lokasi Kegiatan Kemitraan
3. Sasaran Kemitraan
4. Materi/Isi Pesan Kemitraan, dan
5. Hasil Kemitraan;

Mengetahui, Penyusun,
Sasaran Kemitraan Penyuluh KB

(…………………………………....) (…………………………………....)
 LAPORAN PEMBUATAN NASKAH MEDIA KOMPLEKS PROMOSI
PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN, PEMBANGUNAN KELUARGA, DAN
KELUARGA BERENCANA

1. Pelaksanaan Penyusunan
a. Hari/Tanggal
b. Waktu
c. Tempat
2. Jenis Media yang Digunakan
3. Isi Materi KIE (Naskah)
4. Penutup

Mengetahui, Penyusun,
Koordinator/Pejabat yang berwenang Penyuluh KB

(…………………………………....) (…………………………………....)
 LAPORAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PENGUATAN
PERKEMBANGAN PENGUATAN KEPENDUDUKAN, PEMBANGUNAN
KELUARGA DAN KELUARGA BERENCANA

A. PELAYANAN KB
1. PELAYANAN KB BARU
PENCAPAIAN BULAN INI
NO DESA/KELURAHAN PPM JML
IUD MOW MOP KDM IMP STK PIL
1

JUMLAH

2. PELAYANAN KB ULANG
PENCAPAIAN BULAN INI
NO DESA/KELURAHAN JML
IUD MOW MOP KDM IMP STK PIL
1

JUMLAH

B. PENCAPAIAN PB
1. PENCAPAIAN PB
KOMULATIF s/d BULAN INI SISA % THD
NO DESA/KELURAHAN PPM JML
IUD MOW MOP KDM IMP STK PIL PPM PPM
1

JUMLAH

2. PENCAPAIAN PA
PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
PUS YANG MENJADI PESERTA KB MENURUT
PUS BUKAN PESERTA KB
METODE KONTRASEPSI
DESA/ % Unm
NO PUS
KELURAHAN TH et
HAMIL
MOW

KDM

TIAL
MOP

STK
IMP

JML

JML
IUD

IAT
IAS
PIL

D Need

JUMLAH

C. PELAPORAN ONLINE
a. Laporan online website kampung KB
b. Newsiga

Mengetahui, Penyusun,
Koordinator/Pejabat yang berwenang Penyuluh KB

(…………………………………....) (…………………………………....)