Pasuruan, 20 November 2023

No Surat : 055/ASKOM/Forkom.LSP SMK JTM/X/2023

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pelatihan Askom dan RCC

Kepada Yth :
Bapak/Ibu Kepala SMK Negeri dan Swasta
Di Jawa Timur

Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan kualitas dan kuantitas asesor di Provinsi Jawa Timur, dengan
ini LSP SMK N 1 Bangil Bersama Forum Komunikasi LSP SMK Jawa Timur akan
menyelenggarakan pelatihan asesor kompetensi dan RCC secara mandiri. Sehubungan
dengan hal tersebut kami mohon Bapak/Ibu Kepala Sekolah agar mengizinkan dan
menugaskan Asesor dan Calon Asesor sesuai dengan sebagaimana daftar terlampir untuk
hadir dan berpartisipasi aktif dalam kegiatan yang akan diselenggarakan pada:

Hari/tanggal : Rabu s.d Minggu, 06 – 10 Desember 2023 (WPA/Askom)

Sabtu s.d Minggu, 09 – 10 Desember 2023 (RCC)
Tempat : Hotel Halogen,
Jln. Raya Bypass Juanda no. 18 Sedatigede, Sedati, Sidoarjo
Check-in : Rabu, 06 Desember 2023 (WPA/Askom), pukul 08.00 WIB
Sabtu, 09 Desember 2023 (RCC), pukul 08.00 WIB
Pembukaan : Rabu, 06 Desember 2023, pukul 09.00 (WPA/Askom)
Seragam Peserta : Batik
Penutupan : Minggu, 10 Desember 2023, pukul 13.00 WIB
Biaya : Askom : Rp 4.000.000,- (Empat Juta Rupiah)
RCC : Rp 2.000.000,- (Dua Juta Rupiah)
Biaya tersebut dapat di transfer pada rekening Bank Mandiri:
1420010030517 a.n Penny Warih Wijayati.

Demikian informasi yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kehadirannya
disampaikan terimakasih.

Hormat kami,
Ketua Panitia,

Arief Wahyu Purwito

Nb: (Pembayaran mengikuti informasi yang sudah dibuat oleh grup panitia. Mohon mengirimkan bukti transfer
melalui wa)
Lampiran Surat Pelatihan Askom dan RCC
Nomor : 055/ASKOM/Forkom.LSP SMK JTM/X/2023
Tanggal : 20 November 2023

JENIS
No NAMA SEKOLAH NAMA PESERTA
DIKLAT
1 eL Hotel Banyuwangi DWI FAJARWATI ASKOM
2 LSP P1 SMK NU GRESIK YUDHA KURNIAWAN ASKOM
3 DWI MEI INTAN SARI ASKOM
4 MOCHAMMAD ABDUL MALIK NABAWI ASKOM
5 LSP P1 SMK SORE TULUNGAGUNG PIPIT AGUNG PAMUJI ASKOM
6 MUHAMMAD JA'FAR SHODIQ ASKOM
7 ALOON EKO WIDIONO ASKOM
SMK TARUNA JAYA PRAWIRA
8 ADE YUNUS ARIFIN ASKOM
TUBAN
9 KUSWANTORO ASKOM
10 FAFID RIFANSYAH ASKOM
11 HENDRIK SETYO HADY ASKOM
12 SMK YPM 2 TAMAN SIDOARJO DINKA CHANDRA P. ASKOM
13 WAHYU SETIAWAN ASKOM
14 LSP P1 SMKN 1 JABON AGUS SALIM ASKOM
15 NAILUT TAMAM ASKOM
16 LSP SMK AL KAUTSAR KERTOSONO SASKIA CANDRA AGUSTIANTO ASKOM
17 CRISTINA FATMA LESTYONINGRUM ASKOM
18 LSP SMK Bhakti Mulia Pare SHELVI FERDYANI ASKOM
19 LSP SMK Kesehatan Aditapa Madiun RETNOWATI ASKOM
20 INDAH RANI PUSPITASARI ASKOM
21 LSP SMK NEGERI 3 JEMBER AHMAD FAHRUDIN ANSHORI ASKOM
22 FRANS WIHARYULIANJAYA ASKOM
23 IRWAN GHOVAL ARDIANTO ASKOM
24 LSP SMK YASMU GRESIK HAMZAH ASKOM
25 LSP SMKN 1 BANGIL MIFTACHUL JANNAH ASKOM
26 LSP SMKN 1 BANYUWANGI SLAMET DIHARJO ASKOM
27 OSSY WIDYA KUSUMASTUTI ASKOM
28 LSP SMKN 1 BONDOWOSO MOCH YUSUF ASKOM
29 LSP SMKN 1 BOYOLANGU SA`AD WAZIS HIEDAYAT ASKOM
30 AGUS ZUBAIDI ISROIL ASKOM
31 AGUNG YULIANTO ASKOM
32 KHOYROTUN HISANI ASKOM
33 LSP SMKN 1 DUDUKSAMPEYAN DENIS NASRULLAH ASKOM
34 LSP SMKN 5 JEMBER FEBRINA EKA RAHAYU ASKOM
35 SMK Farmasi Bina Farma Madiun DAHLIA BUNGAWATI ASKOM
36 DEVI NAWA MALINI ASKOM
37 SMK NEGERI 3 JOMBANG MUSTHOFA ASKOM
38 SMK NEGERI 8 SURABAYA MELIANA MARTASIA ASKOM
39 HANNY MUSTIKA RINI ASKOM
40 INDAH WINARNI ASKOM
41 KUKUS MIMBAR WATI ASKOM
42 SMKN 1 BOJONEGORO DWI MULYOSO ASKOM
43 SRI RENIWATI ASKOM
44 SUPARTI ASKOM
45 FETRIKA ANGGRAINI ASKOM
46 HILDA JANATUL FIRDAUS ASKOM
47 PRIMANANDA MUSROKHA PUTRI ASKOM
48 SMKN 2 Magetan HENGKY DWI CAHYONO ASKOM
 JENIS
No NAMA SEKOLAH NAMA PESERTA
DIKLAT
1 LSP P1 SMKN 5 JEMBER DIENNA YULIA NURHASANA RCC
2 SMK 2 PANCASILA JEMBER SRI BANDILAH AL ARUM WIDAYATI RCC
3 SMK AHMAD YANI PROBOLINGGO SLAMET RUSDIYANTO RCC
SMK KESEHATAN BHAKTI WIYATA
4 WIWIK YULI SETIAWATI RCC
KEDIRI
5 SMK NEGERI 1 POGALAN EDA RIZQI WULAN SUCI RCC
6 SMK NEGERI 1 SAMPANG ROFIATUN RCC
7 CHOSIATI RCC
8 NOOR ENDAH RAHAYU RCC
9 SOFIA MUNFUNI LESTARI RCC
10 SMKN 1 BENDO MAGETAN ABIM ARDHE KARISMA RCC
11 DEVA LATHIFUL GHOFUR RCC
12 WINARNO RCC
13 SMKN 1 NGULING ENDANG WIDIA ASTUTI RCC
14 SMKN 1 POGALAN NAILUL HUDA RCC
15 SMKN 2 KRAKSAAN EGA PUTRIATAMA RCC
16 ADIYAH RETNANINGTYAS RCC
17 RETNO HANDAYANI RCC
18 ARIF SRI WANDONO RCC
19 ADI ABDULLAH RCC
20 YATTI ASMARANI RCC
21 IMAM KHUMAIDI RCC
22 ACHMAD MUCHLIS, ST RCC
23 SMKN 8 SURABAYA KUKUS MIMBARWATI RCC
24 RCC
 FORMULIR PENDAFTARAN
PELATIHAN ASESOR KOMPETENSI/WPA
Hotel Halogen Sidoarjo, 06-10 Desember 2023

NAMA DAN GELAR :

TEMPAT, TGL LAHIR :

NOMOR KTP/NIK :

ALAMAT RUMAH :

NOMOR HP :

EMAIL :

ASAL SEKOLAH :

KOMPETENSI KEAHLIAN :

JENIS KELAMIN : L / P (lingkari salah satu)

Surabaya,
Peserta,

Foto Berwarna

3 x4 (4 lembar)

NIP
 FORMULIR PENDAFTARAN
RECOGNITION CURRENT COMPETENCY (RCC)
Hotel Halogen Sidoarjo, 09-10 Desember 2023

NAMA DAN GELAR :

NO REG MET. :

TEMPAT, TGL LAHIR :

NOMOR KTP/NIK :

ALAMAT RUMAH :

NOMOR HP :

EMAIL :

ASAL SEKOLAH :

KOMPETENSI KEAHLIAN :

JENIS KELAMIN : L / P (lingkari salah satu)

Surabaya,
Peserta,

Foto Berwarna

3 x4 (4 lembar)

NIP
 PERSYARATAN PESERTA PELATIHAN ASKOM

1. Memiliki latar belakang minimal pendidikan D3 sederajat;

2. Memiliki sertifikat kompetensi teknis atau bukti pengalaman di bidangnya minimal 3
tahun dari industri/instansi/organisasi profesi;
3. Memiliki rekomendasi atau diusulkan oleh Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP) Terlisensi
atau Calon Lembaga Sertifikasi Profesi (CLSP) yang sedang proses lisensi oleh BNSP
(Skema sertifikasi sudah verifikasi BNSP);
4. Apabila pada sektor/profesi yang bersangkutan belum ada LSP/ CLSP nya, peserta
diusulkan oleh Asosiasi Profesi, Asosiasi Industri, Instansi Teknis, Industri, Lembaga
Pendidikan /Pelatihan serta Institusi lain yang relevan dan disetujui oleh BNSP;
5. LSP SMK yang melibatkan peserta dari SMK jejaringnya harus mendapatkan
rekomendasi dari unit teknis/ dinas terkait;
6. Mampu mengoperasikan komputer dan mengetahui dasar pelatihan berbasis
kompetensi;
7. Membawa SKKNI yang akan digunakan sebagai bahan pembelajaran/pelatihan;
8. Jumlah peserta pelatihan asesor kompetensi maksimal 24 (dua puluh empat) orang;
9. Peserta menyiapkan asesi pada saat uji kompetensi.

Durasi Pelatihan :
1. Pelaksanaan selama 40 jp;
2. Durasi pembelajaran 8 jp per hari;
3. 1 jp adalah 60 menit;
4. Pelaksanaan Asesmen Calon Asesor (ACA) di TUK selama 1 hari.

Tambahan informasi :
1. Persyaratan diatas, mohon disiapkan dan disusun sesuai nomor urut diatas sebanyak 2
set. (1 set diserahkan panitia saat registrasi dan 1 set saat pelatihan/ujian)
2. Dilengkapi dengan : Foto 3x4 berwarna 4 lembar.
 PERSYARATAN PESERTA RCC

1. Memiliki sertifikat kompetensi teknis atau bukti pengalaman di bidangnya minimal 3

tahun dari Industri / Instansi / Organisasi Profesi;
2. Diusulkan oleh LSP tempat Asesor menginduk;
3. Bagi LSP SMK yang melibatkan peserta dari SMK jejaringnya harus mendapatkan
rekomendasi dari unit teknis/ dinas terkait;
4. Membawa SKKNI dan Skema sesuai kompetensinya yang akan digunakan sebagai
bahan pembelajaran/pelatihan;
5. Telah menyusun modul Merencanakan dan Mengorganisasikan Asesmen atau
Merencanakan Aktivitas dan Proses Asesmen sebanyak 2 kali dibuktikan dengan surat
tugas;
6. Telah menyusun modul Mengembangkan Perangkat Asesmen atau Memberikan
Kontribusi dalam Validasi Asesmen sebanyak 2 kali dibuktikan dengan surat tugas;
7. Telah Melaksanakan Asesmen sebanyak minimal 6 kali dibuktikan dengan surat tugas;
8. Pemohon RCC yang sudah memenuhi persyaratan poin 1 sampai dengan 7 merupakan
peserta dengan kategori A;
9. Pemohon RCC yang memenuhi poin 1 sampai dengan 4 dan memenuhi sebagian poin
5 sampai dengan 7 merupakan peserta dengan kategori B;
10. Pemohon RCC yang tidak masuk dalam peserta kategori A dan B maka harus
mengikuti pelatihan asesor ulang.

Durasi RCC :
a. Peserta dengan Kategori A (lihat no.8)
- Pelaksanaan RCC selama 11 jp;
b. Peserta dengan Kategori B (lihat no.9)
- Pelaksanaan RCC selama 11 jp dan
- Pelaksanaan Asesmen Asesor di TUK selama 1 hari
c. 1 jp adalah 60 menit.

Tambahan informasi :
1. Persyaratan diatas, mohon disiapkan dan disusun sesuai nomor urut diatas
sebanyak 2 set. (1 set diserahkan panitia saat registrasi dan 1 set saat
pelatihan/ujian)
2. Dilengkapi dengan : FC Ijasah terakhir dan Sertifikat asesor, Foto 3x4 berwarna 3
lembar.
 JADWAL KEGIATAN
PENYELENGGARAAN PELATIHAN ASESOR KOMPETENSI
Tgl 06 – 10 DESEMBER 2023

HARI KE-1
(06 Desember 2023)
NO WAKTU MATERI PIC
1. 07.00 – 08.00 Regristrasi peserta Panitia
2. 08.00 – 10.00 Materi Master Asesor
10.00 – 10.15 Cofee Break
3 10.15 – 12.00 Materi Master Asesor
12.00 – 13.00 Istirahat, Sholat dan Makan
4. 13.00 – 15.00 Materi Master Asesor
15.00 – 15.30 Cofee Break dan Sholat
5. 15.30 – 17.00 Materi Master Asesor
17.00-19.00 Istirahat, Sholat dan Makan
6 19.00-21.00 Materi Master Asesor

HARI KE-2
(07 Desember 2023)
NO WAKTU MATERI PIC
1. 06.30 – 08.00 Makan pagi Panitia
2. 08.00 – 10.00 Materi Master Asesor
10.00 – 10.15 Cofee Break
4. 10.15– 12.00 Materi Master Asesor
12.00 – 13.00 Istirahat, Sholat dan Makan
5. 13.00 – 15.00 Materi Master Asesor
15.00 – 15.30 Cofee Break dan Sholat
6. 15.30 – 17.00 Materi Master Asesor
17.00-19.00 Istirahat, Sholat dan Makan
7. 19.00-21.00 Materi Master Asesor

HARI KE-3
(08 Desember 2023)
NO WAKTU MATERI PIC
1. 06.30 – 08.00 Makan pagi Panitia
2. 08.00 – 10.00 Materi Master Asesor
10.00 – 10.15 Cofee Break
4. 10.15– 12.00 Materi Master Asesor
12.00 – 13.00 Istirahat, Sholat dan Makan
5. 13.00 – 15.00 Materi Master Asesor
15.00 – 15.30 Cofee Break dan Sholat
6. 15.30 – 17.00 Materi Master Asesor
17.00-19.00 Istirahat, Sholat dan Makan
7. 19.00-21.00 Materi Master Asesor
HARI KE-4
(09 Desember 2023)
NO WAKTU MATERI PIC
1. 06.30 – 08.00 Makan pagi Panitia
Komisioner
2. 08.00 – 11.00 Materi Kebijakan BNSP
BNSP
11.00 – 13.00 Istirahat, Sholat dan Makan
4. 13.00 – 15.00 Asesmen mandiri Master Asesor
15.00 – 15.30 Cofee Break dan Sholat
6. 15.30 – 17.00 Asesmen mandiri Master Asesor
17.00-19.00 Istirahat, Sholat dan Makan
8. 19.00-21.00 Asesmen mandiri Master Asesor

HARI KE-5
(10 Desember 2023)
NO WAKTU MATERI PIC
1. 06.30 – 08.00 Makan pagi Panitia
2. 08.00 – 10.00 Ujian / Real Assessment Master Asesor
10.00 – 10.15 Cofee Break
4. 10.15– 12.00 Ujian / Real Assessment Master Asesor
12.00 – 13.00 Istirahat, Sholat dan Makan
5. 13.00 – 15.00 Ujian / Real Assessment Master Asesor
15.00 – 15.30 Cofee Break dan Sholat
6. 15.30 – 17.00 Ujian / Real Assessment Master Asesor
7 17.00-17.30 Penutupan Panitia

Informasi Peserta :
1. Peserta dimohon Registrasi tepat waktu
2. Semua kegiatan peserta diklat dilakukan di Hotel Halogen dengan jadwal yang telah
disepakati oleh Master Asesor
3. Semua peserta harus mampu mengoperasikan laptop/note book
4. Untuk konfirmasi kehadiran, segera menghubungi PENNY W.W. no. HP. 087751072743 atau
WIWIK FATMAWATI no. Hp 082244454393 atau ELLY FARIDA no. HP 085745700905 ,
paling lambat tanggal 04 Desember 2023
 JADWAL KEGIATAN
PENYELENGGARAAN RECOGNITION CURRENT COMPETENCY (RCC)
09 – 10 DESEMBER 2023

HARI KE-1
(09 Desember 2023)
NO WAKTU MATERI PIC
1. 07.00 – 08.00 Regristrasi peserta Panitia
2. 08.00 – 11.00 Materi Kebijakan BNSP Komisioner BNSP
11.00 – 13.00 Istirahat, Sholat dan Makan
3. 13.00 – 15.00 Materi Refreshing Master Asesor
15.00 – 15.30 Cofee Break dan Sholat
5. 15.30 – 17.00 Materi Refreshing Master Asesor
17.00-19.00 Istirahat, Sholat dan Makan
6 19.00-21.00 Penugasan Mandiri Master Asesor

HARI KE-2
(10 Desember 2023)
NO WAKTU MATERI PIC
1. 06.30 – 08.00 Makan pagi Panitia
2. 08.00 – 10.00 Pemeriksaan Portofolio Master Asesor
10.00 – 10.15 Cofee Break
4. 10.15– 12.00 Pemeriksaan Portofolio Master Asesor
12.00 – 13.00 Istirahat, Sholat dan Makan
5. 13.00 – selesai Pemeriksaan Portofolio Master Asesor

Informasi Peserta :
1. Peserta dimohon Registrasi tepat waktu
2. Semua kegiatan peserta diklat dilakukan di Hotel Halogen dengan jadwal yang telah
disepakati oleh Master Asesor
3. Semua peserta harus mampu mengoperasikan laptop/note book
4. Untuk konfirmasi kehadiran, segera menghubungi PENNY W.W. no. HP. 087751072743 atau
WIWIK FATMAWATI no. Hp 082244454393 atau ELLY FARIDA no. HP 085745700905,
paling lambat tanggal 04 Desember 2023