w KARTU STATUS PESERTA KB 5 Mama reat by yaa fernnn BRA » we) mma semvin | Naweny tposnh »~ 28 [ete atmat poser 5 Sinberyavs » Guay 2, Sh a ng a hide tings; — GT 2 mamonegetom some na 4 Henne ° 4 Bla semua jucban TIDAK, dapat brian ah a da (Gro (ac 10D dn HOW} Gla calah stu fvaban VA uk ke dot 6. Keadaan Umum : 1)83% 2)secano s)nuana [E] 7, weratwadan » TZ 8. Tekanan Darah Di fog 8. Sebelum dllakukan pemasangaTUD atau 10, PosisiRahim: 1. Retofeksr 2. Arete L) MOW diakukan pemeriscan dela? yaa yg a ns Gia ema json TIDAK penangan 10D sau alan onda onda rang (2) 1 _| Sow capt clan, tha ban stu rwnben YA aac ke nveganasan gest AO [come 11. Pemeriksaan tambahan Tsk (ktuisus untuk calon MOP dan MOW) a. Tanda-tanda diabetes ia seryua javaban TIDAK, dapat Giskakan Vesehion Bila salah satu jawabanrya YA, maka rujuklah ke Kini RS. yng lnghap. 6 Kelainan pembehuan darah | & Radang orchitis/epiidymis SARS Oooo Tumor/keganasan ginekclogi 12. Alat kontrasepsi yang boleh dipergunakan : [105 [ Ww | HOP [Hondom] implant] Somes] PT] XVI Tanggal dilayani * | Xv. Metode dan Jenis Alat kontrasepsi yang dipilih : gece ie a ee eee eee 5: implant 6. Sunthan 7. Pa I 3} wa prosal a lipesan J t \ arin jon gation (Te) Gi Gh wm rogers = XOX. Pena a KETERANGAN : *) Core yang tidak perl / yang tak bole cera. **) Dituls gratis untuk pelayanan tidak bayac