KEGIATAN POKOK

NO BIDANG PROGRAM (NAMA PROGRAM/KEGIATAN YG

AKAN DILAKSANAKAN)

ORGANIK Penyusunan Laporan bulanan/

Triwulan

Penyusunan Laporan Tahunan

Rapat Tim

Rapat Insidental

Surveilens tuberkulosis

MUTU
 Penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis
MUTU

Pemberian kekebalan
6

Pemberian Obat Pencegahan

MFK

13

14

15

16
Fasilitas

17
18

22

23

Keamanan

24

25
26

27

Keselamatan

28

32

Peralatan Medis
33

34

35

36

Proteksi Kebakaran
 Proteksi Kebakaran

37

38
39

Konstruksi & Renovasi

40

41

42

Sanitasi

43

44

45

46

Sistem Utilitas
47

Sistem Utilitas

48

49

50

54
Penanganan Kedaruratan dan
Bencana

57 SDM
Orientasi karyawan magang
58

Evaluasi karyawan magang

59

64

Diklat Pegawai in House Training (IHT)

 Diklat Pegawai in House Training (IHT)
66

70

PPI Kebersihan Tangan

72

Penggunaan APD

73

74

Kebersihan Lingkungan

75

76
77

78

79

80

81
82

83

84

85

86
 Pengelolaan Limbah

87

Kebersihan Pernafasan/Etika Batuk

dan bersin

88

Pengendalian Risiko infekso pada

Konstruksi dan Renovasi

89
90

91 Penyuluhan / Edukasi

HUMAS & PKRS

92

Pembuatan Leaflet
 PROGRAM KERJA TIM TB DOTS
PERIODE JULI - DESEMBER 2022

PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM (PJ DARI RINCIAN KEGIATAN
KEG. POKOK, BISA UNIT/ (PENJABARAN LANGKAH DARI KEGIATAN
PEJABAT) POKOK)

Ketua Tim

penyusunan laporan bulanan/ Triwulan oleh

Ketua Tim

Ketua Tim

penyusunan laporan Tahunan oleh Ketua Tim

Ketua Tim

Rapat Tim dilakukan satu bulan sekali oleh

Ketua Tim bersama dengan anggota

Ketua Tim

Rapat Insidental (rapat yang membahas hal-hal

bersifat mendesak) dilakukan sewaktu-waktu
dengan peserta rapat sesuai keperluan

merupakan kegiatan memperoleh data epidemiologi

yang diperlukan dalam sistem informasi program
penanggulangan tuberkulosis

Ketua Tim, KaRu Rajal,

KaRu Ranap, dan KaRu
Penunjang Medik
Ketua Tim, KaRu Rajal,
KaRu Ranap, dan KaRu Penemuan kasus tuberkulosis melalui pasien yang
Penunjang Medik datang ke rumah sakit dan dilakukan penanganan
sesaui dengan peraturan perundang-undangan

Pemberian kekebalan diberikan melalui pemberian

imunisasi BCG pada bayi

Pemberian obat pencegahan selama 6 bulan yang

ditujukan pada anak usia di bawah 5 tahun yang
kontak erat dengan pasien TB aktif

Ketua Tim

Pemeliharaan Plafon Gypsum

Ketua Tim

Pemeliharaan Dinding

Ketua Tim

Pemeliharaan Keramik

Ketua Tim

Pemeliharaan Meubelair (Meja, Kursi, Lemari

dll)

Ketua Tim

Pemeliharaan pintu/jendela
Ketua Tim

Pemeliharaan Waterheater

Ketua Tim

Pemantauan keamanan
dan ketertiban

Ketua Tim

Pemantauan Harta Benda

Ketua Tim

Penambahan kunci lemari

Ketua Tim

Penambahan lemari penitipan barang pasien

 Ketua Tim

Pembuatan laci untuk dokumen rekam medis

Ketua Tim
Pemantauan Lantai tetap kering

Ketua Tim

Penambahan tanda jalur evakuasi

Ketua Tim

Inventaris Alat Kesehatan

Ketua Tim
Uji Fungsi Alat Kesehata baru

Ketua Tim
Kalibrasi Alat Kesehatan

Ketua Tim
Penarikan Alat Kesehatan
Ketua T IM, bagian umum,
dan tim K3 RS

Supervisi oleh kepala ruang, dan bagian umum

terkait Inventaris dan Pemeliharaan Peralatan
penanganan kebakaran (APAR atau Hydrant)
Ketua Tim, bagian umum,
dan tim K3 RS

Supervisi oleh kepala ruang, dan bagian umum

terkait Pemeliharaan Fasilitas kebakaran (papan
code red dan helm penanda)

Pengecetan Dinding Ruangan

Perbaikan Pintu Kamar Mandi
Ketua Tim, bagian umum,
Komite PPI, dan tim K3 RS
…...................................................

Ketua Tim, komite PPI, dan

Kesling Pengendalian Serangga dan Binatang
Pengganggu

Pembersihan total ruangan

Pemantauan suhu dan kelembaban ruangan

Pemantauan suhu kulkas

Ketua Tim, Asmen dan

Pemeliharaan Air Bersih
bagian umum

Ketua Tim, Asmen dan

bagian umum

Pemantauan fungsi Kran

Ketua Tim, Asmen dan
bagian umum

Pemeliharaan Wastafel

Kepala Ruang/
Ka Unit/ Asmen

Pemantauan fungsi saklar, stopkontak

Kepala Ruang/
Ka Unit/ Asmen
Pelabelan panel listrik

Ketua Tim, Asmen dan

bagian umum

Inventaris dan pemeliharaan AC

Ketua Tim dan Tim K3RS

Pemeliharaan tanda jalur

evakuasi

Kepala Ruang dan Bagian

Bagian administrasi umum dan SDM berkoordinasi
Administrasi umum dan dengan Ka Ru….
SDM

Pelatihan 4 kemampuan dasar ( BHD, PMKP,PPI,

K3RS)

Diklat
 Diklat
Pelatihan ponek

Study Banding

Komite PPI Monitoring kebersihan tangan baik hand wash

Asmen Umum maupun handrub dan pengadaan fasilitas
kebersihan tangan

Komite PPI Monitoring Alat Pelindung Diri

Asmen Umum

Komite PPI Fasilitas APD

Tim Pengadaan barang
Asmen Umum

Komite PPI Pemeriksaan mikrobiologi air bersih

Asmen Umum

Komite PPI Pemeriksaan mikrobiologi udara

Asmen Umum
Komite PPI Pemeriksaan usap dinding dan lantai
Asmen Umum

Komite PPI Pemeriksaan usap linen bersih

Asmen Umum

Komite PPI Pemeriksaan fisika kimia air bersih (Sumber)

Asmen Umum

Komite PPI Pemeriksaan Fisika Kimia air bersih unit

Asmen Umum

Komite PPI Pemeriksaan usap alat makan dan minum

Asmen Umum
Komite PPI Pemeriksaan usap alkes
Asmen Umum

Komite PPI Pemeriksaan sampel makanan

Asmen Umum

Komite PPI Pemeriksaan air limbah

Asmen Umum

Komite PPI Pemeriksaan air limbah outlet

Asmen Umum

Komite PPI Pemeriksaan air limbah inlet, outlet, dan

Asmen Umum drainase
Komite PPI Monitoring pengelolaan limbah
Asmen Umum
Bagian Umum

Komite PPI Sosialisasi Etika Batuk dan bersin

PKRS
Bagian Umum

Komite PPI 1. Identifikasi tipe/jenis kegiatan

Tim K3 2. Identifikasi kelompok resiko pasien
Bagian Umum 3. Matriks pengendalian resiko
Vendor 4. Menetapkan kelas/tingkat resiko
5. Tindakan pencegahandan
pengendalian sesuai kelas
6. Monitoring pelaksanaan
 Melakukan Penyuluhan/ edukasi
Ketua Tim,unit humas dan
PKRS

Melakukan Penyusunan Leaflet

Ketua Tim,unit humas dan

PKRS
 KEBUTUHAN
ANGGARAN
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN (DIISI ANGKA DAN
(DESKRIPSI DARI RINCIAN KEGIATAN) TITIK SAJA
TANPA TITIK KOMA
DAN TANPA RUPIAH )

1. Mengumpulkan sumber data 50,000

2. Menyusun laporan bulanan
3. Melaporkan laporan bulanan ke Manajer

1. Mengumpulkan sumber data 50,000

2. Menyusun laporan tahunan
3. Melaporkan laporan tahunan ke Direktur

1. Membuat UDN (Undangan, Notulen, Daftar 100,000

Hadir)
2. Menyiapkan Konsumsi untuk rapat
3. Menyiapkan ruang rapat
4. Melaporkan hasil rapat ke wakil direktur
pelayanan

1. Membuat UDN (Undangan, Notulen, Daftar 100,000

Hadir)
2. Menyiapkan Konsumsi untuk rapat
3. Menyiapkan ruang rapat
4. Melaporkan hasil rapat ke wakil direktur
pelayanan

1. Melakukan Supervisi dan mengumpulkan

data
2. Mengelola sumber data ke dalam formulir
pengumpulan data
3. Mengukur pengukuran data
4. Memberikan feedback hasil pengukuran ke
unit
 1. Melakukan Supervisi dan mengumpulkan
data
2. Mengelola sumber data ke dalam formulir
pengumpulan data
3. Mengukur pengukuran data
4. Memberikan feedback hasil pengukuran ke
unit

1. Melakukan supervisi di setiap ruangan -

untuk Pemeliharaan plafon Gypsum
2. Melaporkan hasil supervisi ke bagian
umum

1. Melakukan supervisi di setiap ruangan

untuk Pemeliharaan dinding
2. Melaporkan hasil supervisi ke bagian
umum

1. Melakukan supervisi di setiap ruangan

untuk Pemeliharaan keramik
2. Melaporkan hasil supervisi ke bagian
umum

1. Melakukan supervisi di setiap ruangan

untuk Pemeliharaan Meubelair (Meja, Kursi,
Lemari dll)
2. Melaporkan hasil supervisi ke bagian
umum

1. Melakukan supervisi di setiap ruangan

untuk Pemeliharaan Waterheater
2. Melaporkan hasil supervisi ke bagian
umum
1. Melakukan supervisi di setiap ruangan
untuk Pemeliharaan Waterheater
2. Melaporkan hasil supervisi ke bagian
umum

1. Melakukan supervisi di setiap ruangan

untuk Pemantauan keamanan dan ketertiban
2. Pemantauan dilakukan dengan
menggunakan CCTV

1. Pemantauan dilakukan dengan

menggunakan CCTV
2. Ruangan terkunci jika tidak dipergunakan

1. Mendata jumlah lemari yang belum

terpasang kunci
2. Penambahan kunci lemari

1. Melakukan pengajuan lemari penitipan

barang pasien
2. Pengadaan lemari penitipan barang pasien
1. Melakukan pengajuan laci untuk rekam
medis
2. Pengadaan laci untuk rekam medis

1. Melakukan supervisi lantai di ruangan dan

sekitar ruangan
2. Memberikan Tanda Peringatan (Yellow Board)

1. Pengajuan penambahan jalur evaluasi,

2. pembuatan,
3. penempelan

1. Melakukan supervisi terkait jumlah Alat

kesehatan yang ada di unit
2. Mencatat semua alat kesehatan yng ada di
unit

Melaukan uji fungsi melibatkan ATEM, Unit,

Tim Pengadaan, dan Diklat untuk setiap alkes
baru

Melakukan kalibrasi alkes melibatkan ATEM,

pihak kalibrator, dan unit

Melakukan penarikan alkes melibatkan

ATEM dan unit

1. Melakukan supervisi di setiap ruangan

untuk Pemeliharaan Peralatan penanganan
kebakaran (APAR atau Hydrant)
2. Melaporkan hasil supervisi ke bagian
umum
1. Melakukan supervisi di setiap ruangan
untuk Pemeliharaan Peralatan penanganan
kebakaran (APAR atau Hydrant)
2. Melaporkan hasil supervisi ke bagian
umum

melaporkan kondisi dinding yang warnanya

pudar, plafon, pintu tidak sesuai standar kepada
bagian umum, komite PPI, dan tim K3 RS

Pemasangan tirai anti serangga dan insecta killer

Menjadwalkan kegiatan kerja bakti di unit ….......

bersama tim …....

Melaporkan ke bagian umum

1. Kondisi Air
2. iika terjaidi kebocoran gas atau instalasi gas
elpiji ada yang rusak. 3. Pelaporan menggunakan
form kerusakan alat. 300,000
1. Melakukan supervisi di setiap ruangan
untuk fungsi semua kran
2. Melaporkan hasil supervisi ke bagian
umum
1. Melakukan supervisi di setiap ruangan
untuk Pemeliharaan wastafel dan gastrap
2. Melaporkan hasil supervisi ke bagian
umum

1. Melakukan supervisi di setiap ruangan

untuk fungsi semua saklar dan stopkontak
2. Melaporkan hasil supervisi ke bagian
umum

1. pembuatan label/ tanda. 2.

penempelan label

1. Melakukan pengecekan fungsi semua AC

2. Melaporkan hasil supervisi ke
bagian umum

Mengecek tanda jalur evakuasi di ruangan

1. Penghitungan kebutuhan SDM oleh unit
2. Pengajuan SDM ke bagian adm Umum dan SDM
3. Rapat koordinasi tentang rekrutmen SDM.
4. Orientasi karyawan magang
5. Evaluasi kinerja karyawan magang dan
evaluasi kinerja tahunan
6. Rapat rotasi mutasi karyawan -
7. Pembinaan karyawan saat rapat atau
diperlukan

1. Unit mengusulkan pelatihan atau IHT atau

Study Banding yang diperlukan di Unit ke bagian
Diklat.
2.Pembuatan TOR (Term Of Refernce )
3.Pelaksanaaan IHT/Pelatihan / Study Banding.
1. Unit mengusulkan pelatihan atau IHT atau
Study Banding yang diperlukan di Unit ke bagian
Diklat.
2.Pembuatan TOR (Term Of Refernce )
3.Pelaksanaaan IHT/Pelatihan / Study Banding.
4. Laporan Hasil Kegiatan
1. Melakukan Supervisi dan mengumpulkan 100,000
data
2. Mengelola sumber data ke dalam formulir
pengumpulan data
3. Mengukur pengukuran data
4. Memberikan feedback hasil pengukuran ke
unit
5. Pengadaan fasilitas kebersihan tangan

1. Melakukan Supervisi dan mengumpulkan 100,000

data
2. Mengelola sumber data ke dalam formulir
pengumpulan data
3. Mengukur pengukuran data
4. Memberikan feedback hasil pengukuran ke
unit

Melaksanakan Koordinasi kecukupan

dan kelengkapan APD melalui Tim
Pengadaan barang

1. Kesehatan lingkungan melakukan

Penjadwalan pemeriksaan
2. Pengajuan surat permohonan pemeriksaan
ke bagian administrasi umum
3. Pengiriman surat ke Labkesda
4. Penjadwalan pengambilan sampel dari
labkesda
5. Pengambilan sampel
6. Pengolahan sampel di labkesda
7. Laporan dan evaluasi hasil pemeriksaan
1. Kesehatan lingkungan melakukan
Penjadwalan pemeriksaan air bersih
2. Pengajuan surat permohonan pemeriksaan
ke bagian administrasi umum
3. Pengiriman surat ke Laboratorium LH
Kebumen
4. Penjadwalan pengambilan sampel dari
Laboratorium LH Kebumen
5. Pengambilan sampel
6. Pengolahan sampel di Laboratorium LH
Kebumen
7. Laporan dan evaluasi hasil pemeriksaan
1. Melakukan Supervisi dan mengumpulkan 100,000
data
2. Mengelola sumber data ke dalam formulir
pengumpulan data
3. Mengukur pengukuran data
4. Memberikan feedback hasil pengukuran ke
unit

Membuat dan pasang banner/poster Etika 1,500,000

Batuk/Bersin yang baru

1. Melaksanakan rapat koordinasi dengan 100,000

Vendor dan pihak – pihak terkait saat
ada kegiatan Kontruksi dan
Renovasi
2. Melaksanakan Pengkajian Resiko
Infeksi /ICRA Kontruksi dan
Renovasi
3. Memberikan rekomendasi kepada unit
terkait
4. Monitoring pelaksanaan Kegiatan
Demolisi, Kontruksi dan Renovasi
5. Memberikan feed back hasil temuan
melakukan koordinasi dg unit humas dan pkrs
untuk pelaksanaan penyuluhan/edukasi ke
pasien dan pembuatan leaflet

100,000
 TARGET WAKTU PENCAPAIAN

JULI AGUSTUS
HARUS TERLAKSANA/ TERCAPAI Minggu Ke Minggu Ke
PADA TANGGAL DD-MM-YY
1 2 3 4 1 2

maksimal tanggal
10 bulan berikutnya

maksimal tanggal
10 bulan berikutnya

maksimal tanggal 15 bulan

tersebut

Insidental

setiap hari
setiap hari

setiap hari

setiap hari

setiap hari

setiap hari

setiap hari

setiap hari

setiap hari
setiap hari

setiap hari

setiap hari
 Setiap Hari

seminggu sekali

Setiap Bulan

Setiap ada Alkes baru

Setiap Tahun/ alkes

Setiap ada kerusakan yang sudah

tidak bisa diperbaiki
Setiap bulan
 Setiap Hari

1. Pengecetan Dinding Ruangan

setiap 1 (satu) tahun sekali
2. Perbaikan dilakukan Sesuai Kondisi
bangunan

setiap hari

sebulan sekali

setiap hari
setiap Hari
 setiap hari

Setiap hari

sebulan seakali
1. Sesuai Kebuituhan untuk
rekrutmen.
2. Penilaian kinerja magang dilakukan
setiap bulan selama 3 bulan masa
magang.
3. Penilaian kinerja karyawan
dilakukan setahun sekali
4. Pembinaan karyawan dilakukan
jika diperlukan

Setiap 1 tahun sekali

Setiap 1 tahun sekali

Tentative
Setiap hari

Setiap hari

Maksimal tanggal 10 bulan

berikutnya

Setiap 2 bulan

Setiap 2 bulan
Setiap 3 bulan

Setiap 3 bulan

Setiap 6 bulan

Setiap 6 bulan

Setiap 3 bulan
Setiap 3 bulan

Setiap 2 bulan

Setiap 3 bulan

Setiap bulan

Setiap 6 bulan
Setiap hari

Setiap 6 bulan

Sesuai kebutuhan
1. edukasi dilakukan setiap hari
2. penyuluhan dilberikan sesuai
kebutuhan

dilakukan 1 bulan sekali

 PENJADWALAN

AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke

3 4 1 2 3 4 1 2 3
setiap ada alkes baru
OBER NOVEMBER DESEMBER
gu Ke Minggu Ke Minggu Ke

4 1 2 3 4 1 2 3 4
 MONITORING & EVALUASI
(Mengikuti Per Rincian Kegiatan)

Rapat Bulanan terlaksana dengan baik

dan di evaluasi oleh Manajer serta dilaporkan kepada Wadir Pelayanan, kemudian wakil
direktur memberikan feedback

Rapat tahunan terlaksana dengan baik

dan di evaluasi oleh Wadir Pelayanan serta dilaporkan kepada Direktur, kemudian direktur
memberikan feedback

Manajer melaporkan hasil rapat rutin unit kepada wakil direktur pelayanan dan wakil
direktur melakukan grading untuk dilaporkan kepada direktur

Terlaksananya rapat insidental dan terlaporkan ke Manajer dan Wadir. Jika diperlukan
dilaporkan kepada Direktur

Terlaksananya kegiatan surveilens tuberkulosis

 Formulir Pengumpulan data setiap hari terisi

terlaksananya kegiatan imunisasi BCG pada bayi

terlaksananya pemberian obat pencegahan pada balita yang kontak erat dengan pasien TB,
Orang dengan HIV/AIDS.

Pemeliharaan plafon Gypsum terlaksana tepat waktu

Pemeliharaan dinding terlaksana tepat waktu

Pemeliharaan keramik terlaksana tepat waktu

Pemeliharaan Meubelair (Meja, Kursi, Lemari dll) terlaksana tepat waktu

 Pemeliharaan Waterheater terlaksana tepat waktu

Pemantauan keamanan dan ketertiban terlaksana tepat waktu

Pemantauan Harta Benda terlaksana

Pemantauan Lantai tetap kering terlaksana

Pemantauan tentang jalur evakuasi

setiap ada alkes baru terlaksana uji fungsi

kalibrasi alkes terlaksana

pengadaan alkes baru

terlaksananya monitoring pemeliharaan APAR dan Papan Code Red

Terlaksananya pengecetan dan perbaikan secara tepat waktu

Tidak ada serangga penganggu di lingkungan kerja

kebersihan unit gizi terlaksana sesuai jadwal

Kondisi Air di unit Gizi tidak berbau dan jernih

Pemantauan Kran terlaksana
 Pemeliharaan Wastafel dan Gastrap terlaksana tepat waktu

Ada tanda jalur evakuasi di ruangan

Terpenuhinya kebutuhan SDM dan penilaian kinerja karyawan dan pembinaan

Terlaksananya IHT/Pelatihan/Study Banding

 Terlaksananya IHT/Pelatihan/Study Banding

Terlaksananya Monitoring fasilitas kebersihan tangan baik hand wash maupun

handrub dan terlaporkan kepada Komite PPI

Kelengkapan APD tercukupi

Terlaksananya Monitoring kebersihan lingkungan di semua lingkungan RS

Terlaksananya Monitoring pengelolaan limbah dan terlaporkan kepada Komite PPI

Terlaksannaya Monitoring Etika Batuk dan bersin dan terlaporkan kepada komite
PPI
Terlaksananya Monitoring pelayanan gizi dan terlaporkan kepada Komite PPI
Terlaksanya Kegiatan penyuluhan/ edukasi

Tersusunya Leaflet Tuberkulosis yang baru