Tempat Praktek Mandiri

dr. Abdul Qadir

Jalan Pue Bongo No. 12 Kelurahan Boyaoge,
Kecamatan Tatanga, Kota Palu
No. HP : 082214328496

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : /AQ/SKS/XII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Abdul Qadir menerangkan:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal 27 Desember 2023 di Tempat Praktek Mandiri dr.
Abdul Qadir adalah sebagai berikut :

Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :
Riwayat Penyakit :
Kadar Gula Darah : mg/dl
Kadar Kolesterol : mg/dl

Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan sebagai persyaratan pendaftaran Kelompok

Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu, 27 Desember 2023

Dokter Pemeriksa

dr. Abdul Qadir

NIP :41/16.18.1/DPMPTSP/VI/2023
 Tempat Praktek Mandiri
dr. Abdul Qadir
Jalan Pue Bongo No. 12 Kelurahan Boyaoge,
Kecamatan Tatanga, Kota Palu
No. HP : 082214328496

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : /PKBJ/SKS/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama : ...................................................................................................................
Umur : ......... Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal..................................2011 adalah sebagai berikut :

Berat Badan :...........kg
Tinggi Badan : ..........cm
Tekanan Darah :....................mm/hg
Golongan Darah : .............
Riwayat Penyakit : ..................................................................................................................
Lain-lain : .....................................................................................................................
Kesimpulan :SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai syarat.....................................................

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kibang Budi Jaya, ................................

Dokter Pemeriksa

dr. Nilawaty
NIP 197504102002122002
 Tempat Praktek Mandiri
dr. Abdul Qadir
Jalan Pue Bongo No. 12 Kelurahan Boyaoge,
Kecamatan Tatanga, Kota Palu
No. HP : 082214328496

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan :

Nama : ...................................................................................................................
Umur : ......... Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
Perlu beristirahat selama .........(......................) hari dari tanggal................................................s/d
.................................................karena SAKIT
Kepada yang berkepentingan, harap maklum
Kibang Budi Jaya, ....................................
Pemeriksa

dr. Nilawaty
NIP 197504102002122002
 Tempat Praktek Mandiri
dr. Abdul Qadir
Jalan Pue Bongo No. 12 Kelurahan Boyaoge,
Kecamatan Tatanga, Kota Palu
No. HP : 082214328496

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini , menerangkan :

Nama : ...................................................................................................................
Umur : ......... Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
Perlu beristirahat selama .........(......................) hari dari tanggal................................................s/d
.................................................karena SAKIT
Kepada yang berkepentingan, harap maklum
Kibang Budi Jaya, ....................................
Pemeriksa

dr. Nilawaty
NIP 197504102002122002