DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS KARANG TENGAH

Komp. Keuangan Jl. Ceremai Raya, Karang Tengah Telp. 021- 7330387
E-mail : karangtengahpkm@gmail.com Kode Pos : 15157

LEMBAR INFORMED CONSENT

Saya Dokter/Dokter Gigi/Perawat/ Bidan :

Nama : .......................................
Jabatan : .......................................
Pelaksanan pelayanan menyatakan bahwa telah menerangkan hal hal dibawah ini dengan
benar, dan memberikan kesempatan kepada pasien/keluarga untuk bertanya dan berdiskusi
perihal :
1. Diagnosa Penyakit ( WD dan DD)
2. Tindakan /Pemeriksaan Penunjang
3. Tujuan
4. Indikasi tindakan
5. Tata Cara
6. Risiko dan Komplikasi
7. Alternatif dan Resiko
8. Lain – lain ( Perkiraan Biaya dll )

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................
Umur/ Jenis Kelamin : ...............tahun, Laki – laki / Perempuan
Alamat : ...........................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana

diatas oleh karena itu saya memberikan :
PERSETUJUAN PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa :
.........................................................................................................................................................
Terhadap diri saya/anak/istri/suami/ayah/ibu/saudara/......................................saya*,
Nama : ...........................................................................
Umur/ Jenis Kelamin : ...............tahun, Laki – laki / Perempuan
Alamat : ...........................................................................

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan paksaan dari pihak manapun
serta bertanggung jawab terhadap keputusan yang diberikan

Tangerang, ..........................................

Tenaga Kesehatan Saksi Petugas Saksi/keluarga Yang Membuat

Pernyataan