PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG TENGAH
JL. Ceremai Raya, Komplek Keuangan Kel. Karang Tengah Kec. Karang Tengah
Kota Tangerang 15157 Telp. 021 – 7327099 email : karangtengahpkm@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KARANG TENGAH

NOMOR : 445/09/SK/KT/2023

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL
DI UPT PUSKESMAS KARANG TENGAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA

UPT PUSKESMAS KARANG TENGAH KOTA TANGERANG,

Menimbang : a. bahwa Agar dapat menjalankan tugas pokok dan fungsi organisasi, perlu
disusun struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. bahwa untuk tiap jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang telah
ditetapkan perlu ada kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan
persyaratan jabatan
c. bahwa Sebagai wujud akuntabilitas dalam penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas, perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pendelegasian
wewenang dari kepala Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada pelaksana kegiatan kepada pelaksana
kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat kekosongan pengisian
jabatan yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. Pendelegasian wewenang yang dimaksud adalah
pendelegasian manajerial;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, b c perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Karang Tengah;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 25 Tahun 2009, tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2009, tentang
Kesehatan;
3. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2014, tentang
Tenaga kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 2019, tentang Standar Pelayanan
Minimal;
6. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 44 Tahun 2016 Pedoman
Manajemen Puskesmas;
 8. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
10. Peraturan Daerah Kota Tangrang Nomor 4 Tahun 2019 tentang Sistem
Kesehatan Daerah;
11. Peraturan Walikota Tangerang Nomor 131 Tahun 2021 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja
Dinas Keehatan;
12. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Nomor :
440/Kep.78-Yankes/XII/Dinkes/2021 tentang Struktur Organisasi Pusat
Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS) di Kota Tangerang;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN UPT PUSKESMAS KARANG TENGAH TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL DI UPT PUSKESMAS
KARANG TENGAH.
Kesatu : Pendelegasian wewenang merupakan pelimpahan wewenang dan tanggung
jawab dari pimpinan kepada bawahan dan atau dari penanggung jawab upaya
kepada pelaksana kegiatan/program dan atau antar pelaksana kegiatan
program dalam rangka kelancaran tugas pelayanan kesehatan;

Kedua Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud diktum Kesatu berlaku pada

Kegiatan Upaya Kesehatan perorangan, Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Manajemen Puskesmas ;
Ketiga : Dalam pelaksanaannya Pendelegsian Wewenang harus dilengkapi dengan
Surat Pelimpahan Wewenang yang di dalamnya tercantum hal-hal yang boleh
dilakukan oleh penerima wewenang;
Keempat Surat Pelimpahan Wewenang Manajerial ditandatangani oleh pemberi
pelimpahan wewenang dengan diketahui oleh Kepala Puskesmas, format surat
pelimpahan wewenang tercantum pada lampiran I;
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya,
akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : TANGERANG
Pada Tanggal : 05 Januari 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANG TENGAH

DWI LESTARI
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KARANG TENGAH
NOMOR : 445/09/SK/KT/2023
TANGGAL : 05 Januari 2023
TENTANG : PENDELEGASIAN
WEWENANG MANAJERIAL DI UPT
PUSKESMAS KARANG TENGAH.

PENDELEGASIAN WEWENANG MANAJERIAL

KOP SURAT

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama :
NIP/ NRPTT :
Jabatan :
Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :
Nama :
NIP/ NRPTT :
Jabatan :

Untuk melaksanakan tugas sebagai …………………………..

Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang:
1. Mengacu pada SOP Pelayanan yang berlaku di Puskesmas
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberian tugas limpah.
3. Melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Diberi Pelimpahan Yang Memberi Pelimpahan

Wewenang Wewenang

…………………………………. ………………………………….
NIP. ……………………………. NIP. …………………………….

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Karang Tengah

………………………………….
NIP. ………………………
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS

KOP SURAT

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
SIP :
Jabatan :

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

Nama :
SIPP/SIKB :
Jabatan :

- Untuk melaksanakan pelayanan umum (anamnesa,pemeriksaan fisik,diagnosis,terapi) kepada

pasien
- Untuk memberikan tindakan medis sederhana Di
: Poli Umum Poli MTBS
UGD/ruang tindakan Poli Gigi
Poli Lansia Posyandu
Poli KIA-KB

Pada tanggal :………………………………………………..

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :

1. Dalam menjalankan tugas tersebut diharapkan mengacu kepada SOP pelayanan klinis yang
berlaku di Puskesmas Karang Tengah
2. Surat pelimpahan wewenang ini berlaku selama 1 tahun dan selama petugas masih bertugas di
Puskesmas Karang Tengah
3. Jika ada permaslahan dalam menjalankan tugas dapat berkonsultasi kepada
dokter/pemberi wewenang

Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, ……………….
Mengetahui

Kepala UPT Puskesmas Karang Tengah Pemberi pelimpahan wewenang

dr. H. Tetep Dian Budiana

NIP. 19710715 200604 1 012 …………………………………..
NIP.