PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNGKENDENG
JL. Gunungkencana-Malingping km 14 kode pos 42354 kec gunungkencana kab lebak

SURAT RUJUKANUMUM
Nomor : 401./PKM – GKN/ XII/ 2023

Kepada :
Yth. Dr Sp. Bedah
Di
RSUD Malingping

Dengan hormat,

Mohon pemeriksaan dan pengobatan selanjutnya pasien tersebut dibawah ini :

Nama : Ny, Masniah

Umur : 23 Tahun

Alamat : kp,Cisadang RT/RW 011/005 Ds, Bulakan

: Kec, Gunungkencana Kab, Lebak

Diagnosa : Lipoma

Mohon setelah perawatan dapat dikirim feedback pasien tersebut kepada kami.

Demikian atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Gunungkendeng, 28 Desember 2023

Dokter UPTD Puskesmas Gunungkendeng

dr. Iqbal Hakkiki

 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNGKENDENG
JL. Gunungkencana- Malingping KM.14 Kode pos 42354 Kec.Gunungkencana Kab.Lebak

SURAT RUJUKAN JAMPERSAL

Nomor : 046 / PKM – GKN /IX / 2021

Kepada :
Yth. dr.Sp OBGYN
Di
RSUD ADJIDARMO

Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan dan pengobatan selanjutnya pasien tersebut dibawah ini :
Nama : Ny.RINA NOVIYANTI
Umur : 36 Tahun
Alamat : Kp.Citereup RT/RW 002/001, Desa Cimanyangray
: Kec. Gunung kencana Kab.Lebak
Diagnosa :
Tindakan :
Mohon setelah perawatan dapat dikirim feedback pasien tersebut kepada kami.
Demikian atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Gunungkendeng, 15 September 2021

Dokter UPTD Puskesmas Gunungkendeng

dr. Randi Pramono

SIP. 198803062019031004
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNGKENDENG
JL. Gunungkencana- Malingping KM 14 Kode pos 42354 Kec Gunungkencana Kab Lebak
Email : uptdpuskesmasgunungkendeng.21@gmail.com

SURAT PENGANTAR
Nomor : 040 / PKM-GKN / IV / 2023

Kepada Yth Ts dr. poli : Radiologi

Di rumah sakit : RSUD Malimping

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut penderita :

Nama : Nana Umur : 14 Tahun Kelamin : L
No Kartu BPJS : 000800192529
Diagnosa : Susp KP
Untuk pemeriksaan : Rontgen

Demikian atas bantuannya, doucapkan terima kasih.

Salam sejawat

Gunungkendeng, 11 April 2023

Dokter tersebut

dr. Muhammad Nurkhalifah

SIP. 503/63-SIPDU/DPMPTSP/2019
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNGKENDENG
JL. Gunungkencana- Malingping KM 14 Kode pos 42354 Kec Gunungkencana Kab Lebak

SURAT RUJUKAN SKTM

Nomor : 400/ PKM – GKN/ XII / 2023

Kepada :
Yth. dr.Sp. Bedah
Di
RSUD Malingping

Dengan hormat,

Mohon pemeriksaan dan pengobatan selanjutnya pasien tersebut dibawah ini :

Nama : Tn. Edi

Tempat/Tgl Lahir : Lebak 02-07-1976

Alamat : Kp. Bunihiem Rt 007 Rw 003 Desa. Gunungkendeng

Kec. Gunungkencana Kab.Lebak

No.SKTM : 400/82 Kep-Ds/SKTM/XII/2023

Diagnosa : Ulkus Dekubitus

Mohon setelah perawatan dapat dikirim feedback pasien tersebut kepada kami.

Demikian atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Gunungkendeng, 27 Desember 2023

Dokter UPTD
Puskesmas Gunungkendeng

dr.Iqbal Hakkiki