PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNGKENDENG
Jln. Raya Gunungkencana – Malimping Km. 14 Kode Pos 42354

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR: 278 /PKM/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan Puskesmas Gunungkendeng, Kecamatan Gunungkencana
Kabupaten Lebak Dengn Ini menerangkan.

Nma Ibu : Tria Susanti

Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : KAUR umum
Alamat : Kp. Leuwikopo, RT/RW 001/005, Desa, Cimanyangray, Kec, Gunungkencana

Istri Dari :

Nama Suami : Juheri

Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Leuwikopo, RT/RW 001/005, Desa, Cimanyangray, Kec, Gunungkencana

Benar yang namanya tersebut di atas tel;ah melahirkan seorang anak laki-laki pada :

Hari : Kamis
Pukul : 23.35
Temapat : Puskesmas Gunungkendeng
Tanggal Lahir : 27 Juli 2023

Di beri nama : Zyan Albiru

Demikian surat ini di perbuat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan seperlunya.

Gunungkendeng 24 November 2023

Mengetahui
Bidan Yang Menerangkan
Kepala Puskesmas

Mamat Z Ismatullah, S.Kep., SKM Sonya Sasita Ratu, Amd.keb

Nip. 197606161997021001 Nip.199007302017042002