Formulir 6

Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : Lebak
Puskesmas : GunungKendeng Kode : 1033681
Tahun : 2023

No.
Klinis Frambusia RDT RPR Pengobatan Hasil Follow Up Hari Ke-
Kasus

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubunga Tanggal

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
Desa/ n dengan Diagnosi Mulai (kasus
No. Nama Penderita Kepala Keluarga
Alamat Kasus s

Hasil

Hasil
Jenis Pengobat konfirmas
Indeks Dosis 7 15 30
Obat an i dan
(dd/mm/y probable)
y)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25

NIHIL
Gunungkencana, 31 Oktober 2023
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gunungkendeng Pengelola Program Frambusia

Mamat Zaeni Ismatullah,SKM,S.Kep Puspitasari B., A. Md.Keb

NIP. 197606161997021001 NIP. 198610142017042002
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas GUNUNGKENDENG

Nama Kabupaten/Kota LEBAK
Bulan dan Tahun Laporan OKTOBER 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah
Bulan Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Sekolah
Puskesm TH Nama Sekolah Kasus
Kegiatan Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek diperiksa tahun ini
as RDT (-)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 1033681 2023 0 0%

NIHIL

<--- Jika ingin menambah satu baris record, insert dan copy record baris diatasnya kesini
C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa
Jumlah
Kode Jumlah Anak<15 Jumlah
Bulan Kode JumlahK Jumlah
No Puskesm TH Nama Desa Pendudu tahun Kasus
Kegiatan Desa asus Suspek
as k Desa yang RDT (-)
berobat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Total 1033681 2023 Oktober

1 1033681 2023 Oktober KRAMATJAYA 4,456 6 0 0 0

2 1033681 2023 Oktober CIMANYANGRAY 2617 4 0 0 0
3 1033681 2023 Oktober GUNUNGKENDENG 2582 3 0 0 0
4 1033681 2023 Oktober BULAKAN 3391 3 0 0 0
5 1033681 2023 Oktober TANJUNGSARI INDAH 2577 3 0 0 0

Mengetahui, Gunungkencana, 31 Oktober 2023

Kepala Puskesmas GunungKendeng Pengelola Program Frambusia

Jumlah Desa
dilaksanakan
Mamat Zaeni Ismatullah ,SKM,S.Kep Puspitasari B., A. Md.Keb PK&KR
12 tahun
13ini
NIP. 197606161997021001 NIP. 198610142017042002 0 0%
 Distribusi Kasus Frambusia Menurut Desa

Puskesmas : GunungKendeng
Kab/Kota : Lebak
Tahun : 2023

Jumlah Kasus
Jumlah Kasus Probable/Konfirmasi Desa
setahun terakhir
(Bulan)

Non Endemis
Konfirmasi
Probable

Endemis
Nama Desa

Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

KramatJaya x x x x x x x x x x 0 0 0 0 0
Cimanyangray x x x x x x x x x x 0 0 0 0 0
GunungKendeng x x x x x x x x x x 0 0 0 0 0
Bulakan x x x x x x x x x x 0 0 0 0 0
Tanjung Sari Indah x x x x x x x x x x 0 0 0 0 0
Total x x x x x x x x x x 0 0 0 0 0

Mengetahui, Gunungkencana, 31 Oktober 2023

Kepala Puskesmas GunungKendeng Pengelola Program Frambusia

Mamat Zaeni Ismatullah ,SKM,S.Kep Puspitasari B., A. Md.Keb

NIP. 197606161997021001 NIP. 198610142017042002
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling
PUSKESMAS
Nama Puskesmas GunungKendeng
Nama Kabupaten/Kota Lebak
Tahun 2023

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 5 15623 0 0 0 0 0 0 0 18 16 19 0 0 5 5

1 Kramatjaya 4456 0 5 4 6 1 Y
2 Cimanyangray 2617 0 4 4 4 1 Y
3 Gunungkendeng 2582 0 3 2 3 1 Y
4 Bulakan 3391 0 3 3 3 1 Y
5 Tanjungsari 2577 0 3 3 3 1 Y

Kepala Puskesmas GunungKendeng Pengelola Program Frambusia

Mamat Zaeni Ismatullah ,SKM,S.Kep Puspitasari B., A.Md. Keb.

NIP. 197606161997021001 NIP. 198610142017042002
 Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
PUSKESMAS
Nama Puskesmas GunungKendeng
Nama Kabupaten/Kota Lebak
Tahun 2023

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia

Jumlah
(Kode Nama Sekolah
Siswa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Sekolah)
Total 16 1615 0 0 0 0 0 0 0 549 217 0 0 0

1 SDN 1 KRAMATJAYA 102 x 43 x x

2 SDN 5 KRAMATJAYA 79 x 38 x x
3 MI MATHLAUL ANWAR KRJ 97 x 49 x x
4 SDN 1 CIMANYANGRAY 90 x 39 x x
5 SDN 2 CIMANYANGRAY 69 x 38 x x
6 SDN 1 GUNUNGKENDENG 132 x 66 x x
7 SDN 1 GUNUNGKENDENG 157 x 80 x x
8 SDN 1 BULAKAN 160 x 76 x x
9 SDN 2 BULAKAN 113 x 50 x x
10 MI MATLAUL ANWAR TJS 141 x 70 x x
11 SDN 2 KRAMATJAYA 123 x x 54 x
12 SDN 3 KRAMATJAYA 78 x x 38 x
13 SDN 4 KRAMATJAYA 59 x x 25 x
14 MI CIMANYANGRAY 48 x x 25 x
15 SDN 3 GUNUNGKENDENG 63 x x 26 x
16 SDN 1 TANJUNGSARI 104 x x 49 x

Kepala Puskesmas GunungKendeng Pengelola Program

Frambusia

Mamat Zaeni Ismatullah ,SKM,S.Kep Puspitasari B., A.Md. Keb.

NIP. 197606161997021001 NIP. 198610142017042002
 Sekolah Aktif

Frekuensi Aktif

0 16

0 Y
0 Y
0 Y
0 Y
0 Y
0 Y
0 Y
0 Y
0 Y
0 Y
0 Y
0 Y
0 Y
0 Y
0 Y
0 Y
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa Ds.Keramat jya Ds Tanjung sari Ds Gunung Kendeng, Ds. Bulakan, Ds. Cimanyangray
Nama Puskesmas Gunungkendeng
Nama Kabupaten/Kota Lebak
Tanggal Kegiatan OKTOBER 2023

No Nama Pasien Alamat Jenis Kelamin Umur Gejala Diagnosis Obat Keterangan
1 Tahun/Bulan Kegiatan 2023 SEPTEMBER
2 Jumlah Penduduk Desa
1. KRAMATJAYA 4,456
 2.CIMANYANGRAY 2617
3. GUNUNGKENDENG 2582
4. BULAKAN 3391
5.TANJUNGSARI INDAH 2577
3 Jumlah anak<15 th berobat 19
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 0
5 Jumlah suspek 0
6 Jumlah kasus RDT (-) 0

Mengetahui, Gunungkencana, 31 Oktober 2023

Kepala Puskesmas GunungKendeng Pengelola Program Frambusia

Mamat Zaeni Ismatullah ,SKM,S.Kep Puspitasari B., A.Md. Keb.

NIP. 197606161997021001 NIP. 198610142017042002
Formulir 18
Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Kabupaten/Kota : Lebak
Puskesmas : GunungKendeng
Nama Sekolah, Kelas :
Tanggal/Bulan/Tahun :

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid Diagnosis **)

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 T 11 12 13 14 15 16 17 18

NIHIL
Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 Oktober
2. Jumlah Murid -
3. Jumlah Murid Diperiksa 0
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 0
6. Jumlah Kasus RDT (-) 0

Mengetahui, …......................, …............................

Kepala Puskesmas GunungKendeng Pengelola Program Frambusia

Mamat Zaeni Ismatullah ,SKM,S.Kep Puspitasari B., A.Md. Keb.

NIP. 197606161997021001 NIP. 198610142017042002
Formulir 19

Register Frambusia Menurut Sekolah

Puskesmas : GUNUNGKENDENG Tahun : 2023

Kode : 1033681 Bulan : OKTOBER

Jumlah Murid Jumlah Siswa Menurut Diagnosis

Tanggal Jumlah
No Nama Sekolah RDT RPR RDT
Kegiatan Kelas Total Diperiksa Koreng Suspek Sehat Suspek Probable
(+) (-) (+) (-) RPR (+)
1 2 3 5 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

NIHIL
a Menurut Diagnosis Obat
Konfirma
Azit Bpen
si
17 18 19