PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jln. SA. TIRTAYASA No 08 Kecamatan Tirtayasa Telp ( 0254) 7933721

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/ /PKM/XII/2023

Nama FKTP : UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

Kode Organisasi : Dinas Kesehatan (1.02.0.00.0.00.01.0000)
Tanggal DPA-SKPD : Januari 2023
Kegiatan Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kota
: Kabupaten/ Kota (1.02.02.2.02 )
Sub Kegiatan dan Kode DPA : Operasional Pelayanan Puskesmas (1.02.02.2.02.33)

Yang bertandatangan dibawah ini Hj. Nunung Nuraeni, S.ST Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi
pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayarkan kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana DAK Nonfisik dan digunakan langsung oleh FKTP UPT PUSKESMAS TIRTAYASA pada bulan Desember Tahun Anggaran 2023
dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
5.1.02.01.01.0058 5.1.02.01.01.0058 Belanja Makanan dan Minuman Aktifitas
12,091,596 Lapangan
- -
- -

5.1.02.04.01.0001 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa

- -

5.1.02.04.01.0003 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Biasa

- -

5.1.01.03.06.0001 5.1.01.03.06.0003 Pemberian Insentif untuk tenaga Puskesmas 12,091,596

yang melaksanakan kegiatan Program Upaya
Kesehatan Masyakat (UKM) baik kegiatan di
lapangan atau kegiatan manajemen UKM (NON
ASN)

JUMLAH 12,091,596

Bukti–bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadinya kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Serang, 30 Desember 2023

Kuasa Pengguna Anggaran
UPT Puskesmas Tirtayasa
 PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN

Bd. Hj. Nunung Nuraeni, S.ST

NIP : 19730618 199203 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jln. SA. TIRTAYASA No 08 Kecamatan Tirtayasa Telp ( 0254) 7933721

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/ /PKM/XI/2023

Nama FKTP : UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

Kode Organisasi : Dinas Kesehatan (1.02.0.00.0.00.01.0000)
Tanggal DPA-SKPD : Januari 2023
Kegiatan Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kota
: Kabupaten/ Kota (1.02.02.2.02 )
Sub Kegiatan dan Kode DPA : Operasional Pelayanan Puskesmas (1.02.02.2.02.33)

Yang bertandatangan dibawah ini Hj. Nunung Nuraeni, S.ST Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi
pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayarkan kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana DAK Nonfisik dan digunakan langsung oleh FKTP UPT PUSKESMAS TIRTAYASA pada bulan November Tahun Anggaran 2023
dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
5.1.02.01.01.0058 5.1.02.01.01.0058 Belanja Makanan dan Minuman Aktifitas
71,452,005 Lapangan
- Pelaksanaan lokakarya mini bulanan 930,000
puskesmas
- pelaksanaan lokakarya mini lintas sektor 4,800,000
triwulanan
- Pemeriksaan kebugaran karyawan puskesmas 1,860,000

- Senam Ibu Hamil/Lansia 500,000

5.1.02.04.01.0001 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa

- Konseling kesehatan reproduksi bagi catin di 50,000
KUA
- Kunjungan Rumah Gizi Buruk dan Bumil 1,700,000
KEK/Anemia
- Kunjungan rumah kasus kusta yang mengalami 50,000
reaksi kusta
- Kunjungan rumah pada pasien ODHA LFU 150,000
- Kunjungan Rumah pelacakan kontak kasus TB 50,000
Paru
- Mobile VCT faktor resiko 50,000
- Monitoring kegiatan Imunisasi tambahan 850,000
- Pelacakan kasus DBD 100,000
- Pelaksanaan BIAS 1,900,000
- Pelaksanaan Edukasi lansia dan lansia risiko 100,000
oleh tenaga kesehatan puskesmas
- Pelaksanaan Identifikasi Penemuan Kasus 100,000
kusta dan Frambuasia (ICF)
- Pelaksanaan Imunisasi Tambahan 3,350,000
 PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
- pelaksanaan kunjungan keluarga dan 1,350,000
intervensi dalam rangka deteksi dini dan
pengelolaan masalah kesehatan integrasi
melalui pendekatan keluarga

- Pelaksanaan penyuluhan kesehatan 50,000

reproduksi pada masyarakat
- Pelayanan deteksi dini faktor resiko PTM di 850,000
posbindu PTM
- Pemantauan bufas resti 2,550,000
- Pemantauan bumil dan bulin resti 3,400,000
- Pemantauan kesehatan neonatus resti dan 2,550,000
balita resti (gizi kurang dan balita kurus)
- Pendidikan Kesehatan Reproduksi pada 50,000
remaja
- Penyuluhan Pencegahan KTP/KTA 50,000
- Penyuluhan Penyakit PTM di masyarakat 100,000
- Screening diluar sekolah 1,700,000
- Screening faktor resiko PTM (hipertensi dan 1,150,000
DM) indera (Penglihatan dan Pendengaran),
Jiwa (ODGJ)
- Sweeping BIAS 850,000
- Sweeping Imunisasi desa non UCI 50,000
- Sweeping Imunisasi Tambahan 850,000
- Upaya bebas TB Sekolah (SLTP/MTs/SMA/MA) 50,000

- Verifikasi Desa SBS 50,000

5.1.02.04.01.0003 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Biasa

- Kunjungan Rumah Gizi Buruk dan Bumil 1,100,000
KEK/Anemia
- Kunjungan rumah pada pasien ODHA LFU 150,000
- Kunjungan Rumah pelacakan kontak kasus TB 50,000
Paru
- Mobile VCT faktor resiko 100,000
- Monitoring kegiatan Imunisasi tambahan 550,000
- Pelacakan kasus DBD 100,000
- Pelaksanaan BIAS 4,500,000
- Pelaksanaan Edukasi lansia dan lansia risiko 100,000
oleh tenaga kesehatan puskesmas
- Pelaksanaan Identifikasi Penemuan Kasus 200,000
kusta dan Frambuasia (ICF)
- Pelaksanaan Imunisasi Tambahan 7,650,000
- pelaksanaan kunjungan keluarga dan 950,000
intervensi dalam rangka deteksi dini dan
pengelolaan masalah kesehatan integrasi
melalui pendekatan keluarga

- Pelaksanaan lokakarya mini bulanan 50,000

puskesmas
- Pelaksanaan penyuluhan kesehatan 50,000
reproduksi pada masyarakat
- Pelayanan deteksi dini faktor resiko PTM di 2,650,000
posbindu PTM
 PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
- Pemantauan bufas resti 1,650,000
- Pemantauan bumil dan bulin resti 2,200,000
- Pemantauan kesehatan neonatus resti dan 1,650,000
balita resti (gizi kurang dan balita kurus)
- Pendidikan Kesehatan Reproduksi pada 50,000
remaja
- Penyuluhan Penyakit PTM di masyarakat 100,000
- Screening diluar sekolah 1,100,000
- Screening faktor resiko PTM (hipertensi dan 650,000
DM) indera (Penglihatan dan Pendengaran),
Jiwa (ODGJ)
- Sweeping BIAS 550,000
- Sweeping Imunisasi desa non UCI 50,000
- Sweeping Imunisasi Tambahan 550,000
- Upaya bebas TB Sekolah (SLTP/MTs/SMA/MA) 100,000

5.1.01.03.06.0001 5.1.01.03.06.0003 Pemberian Insentif untuk tenaga Puskesmas 12,412,005

yang melaksanakan kegiatan Program Upaya
Kesehatan Masyakat (UKM) baik kegiatan di
lapangan atau kegiatan manajemen UKM (NON
ASN)

JUMLAH 71,452,005

Bukti–bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadinya kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Serang, 30 November 2023

Kuasa Pengguna Anggaran
UPT Puskesmas Tirtayasa

Bd. Hj. Nunung Nuraeni, S.ST

NIP : 19730618 199203 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jln. SA. TIRTAYASA No 08 Kecamatan Tirtayasa Telp ( 0254) 7933721

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/ /PKM/X/2023

Nama FKTP : UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

Kode Organisasi : Dinas Kesehatan (1.02.0.00.0.00.01.0000)
Tanggal DPA-SKPD : Januari 2023
Kegiatan Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kota
: Kabupaten/ Kota (1.02.02.2.02 )
Sub Kegiatan dan Kode DPA : Operasional Pelayanan Puskesmas (1.02.02.2.02.33)

Yang bertandatangan dibawah ini Hj. Nunung Nuraeni, S.ST Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi
pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayarkan kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana DAK Nonfisik dan digunakan langsung oleh FKTP UPT PUSKESMAS TIRTAYASA pada bulan Oktober Tahun Anggaran 2023 dengan
rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
5.1.02.01.01.0058 5.1.02.01.01.0058 Belanja Makanan dan Minuman Aktifitas
72,488,672 Lapangan
- Pelaksanaan gerakan bumil sehat 1,500,000
- Pelaksanaan Jambore Kader 6,900,000
- Pelaksanaan lokakarya mini bulanan 930,000
puskesmas
- Senam Ibu Hamil/Lansia 500,000

5.1.02.04.01.0001 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa

-Kampanye Hygiene sanitasi sekolah 50,000
- Konseling kesehatan reproduksi bagi catin di 50,000
KUA
- Kunjungan Rumah Gizi Buruk dan Bumil 1,700,000
KEK/Anemia
- Kunjungan rumah kasus kusta yang mengalami 50,000
reaksi kusta
- Kunjungan rumah pada pasien ODHA LFU 300,000
- Kunjungan Rumah pelacakan kontak kasus TB 200,000
Paru
- kunjungan rumah untuk terapi pencegahan 100,000
TBC
- Pelacakan kasus DBD 300,000
- Pelaksanaan Edukasi lansia dan lansia risiko 150,000
oleh tenaga kesehatan puskesmas
- Pelaksanaan Gerakan Bumil Sehat 50,000
- Pelaksanaan Identifikasi Penemuan Kasus 50,000
kusta dan Frambuasia (ICF)
 PENDAPATAN
KODE REKENING JUMLAH (RP)
5.1.02.04.01.0003 5.1.02.04.01.0003
BELANJA
KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
- Pelaksanaan kegiatan pengawasan minum 50,000
obat dan investigasi kontak TBC serta
pemberian terapi pencegahan TBC
- Pelaksanaan kelas ibu balita 700,000
- pelaksanaan kelas ibu hamil 3,250,000
- pelaksanaan kunjungan keluarga dan 1,400,000
intervensi dalam rangka deteksi dini dan
pengelolaan masalah kesehatan integrasi
melalui pendekatan keluarga
- Pelaksanaan lokakarya mini bulanan 100,000
puskesmas
- Pelaksanaan penemuan kasus hepatitis B 100,000
(HBsAg reaktif) pada bayi usia 9 - 12 bulan di
masyarakat
- Pelaksanaan penyuluhan kesehatan 100,000
reproduksi pada masyarakat
- Pelayanan deteksi dini faktor resiko PTM di 850,000
posbindu PTM
- Pemantauan bufas resti 2,500,000
- Pemantauan bumil dan bulin resti 3,300,000
- Penyuluhan Penyakit PTM di Masyarakat 100,000
- Pemantauan kesehatan neonatus resti dan 2,500,000
balita resti (gizi kurang dan balita kurus)
- Pendidikan Kesehatan Reproduksi pada 100,000
remaja
- Penyuluhan Pencegahan KTP/KTA 100,000
- Screening diluar sekolah 2,600,000
- Screening faktor resiko PTM (hipertensi dan 900,000
DM) indera (Penglihatan dan Pendengaran),
Jiwa (ODGJ)
- Sweeping Imunisasi desa non UCI 200,000
- Upaya bebas TB Sekolah (SLTP/MTs/SMA/MA) 150,000
Belanja Perjalanan Dinas Biasa
- Inspeksi sanitasi tempat pengelolaan pangan 50,000
(Damiu, Jasa Boga, Cathering, kantin dan
Rumah Makan)
- Kampanye 5 pilar STBM 50,000
- Kunjungan Rumah Gizi Buruk dan Bumil 1,100,000
KEK/Anemia
- Pelaksanaan Edukasi lansia dan lansia risiko 50,000
oleh tenaga kesehatan puskesmas
- Pelaksanaan Gerakan Bumil Sehat 250,000
- Pelaksanaan Identifikasi Penemuan Kasus 100,000
kusta dan Frambuasia (ICF)
- Pelaksanaan Jambore Kader 11,000,000
- pelaksanaan kelas ibu hamil 2,250,000
- Penyuluhan Penyakit PTM di Masyarakat 100,000
 PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
- pelaksanaan kunjungan keluarga dan 900,000
intervensi dalam rangka deteksi dini dan
pengelolaan masalah kesehatan integrasi
melalui pendekatan keluarga

- Pelaksanaan rapat koordinasi/sosialisasi 1,500,000

program bagi kantor urusan agama
(KUA)/lembaga/organisasi agama/tokoh agama
di kecamatan

- Pelayanan deteksi dini faktor resiko PTM di 2,650,000

posbindu PTM
- Pemantauan bufas resti 1,700,000
- Pemantauan bumil dan bulin resti 2,300,000
- Pemantauan kesehatan neonatus resti dan 1,700,000
balita resti (gizi kurang dan balita kurus)
- Screening diluar sekolah 1,600,000
- Screening faktor resiko PTM (hipertensi dan 900,000
DM) indera (Penglihatan dan Pendengaran),
Jiwa (ODGJ)
- Upaya bebas TB Sekolah (SLTP/MTs/SMA/MA) 150,000

- Verifikasi Desa SBS 50,000

5.1.01.03.06.0001 5.1.01.03.06.0003 Pemberian Insentif untuk tenaga Puskesmas 12,258,672

yang melaksanakan kegiatan Program Upaya
Kesehatan Masyakat (UKM) baik kegiatan di
lapangan atau kegiatan manajemen UKM (NON
ASN)

JUMLAH 72,488,672

Bukti–bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadinya kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Serang, 31 Oktober 2023

Kuasa Pengguna Anggaran
UPT Puskesmas Tirtayasa

Bd. Hj. Nunung Nuraeni, S.ST

NIP : 19730618 199203 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jln. SA. TIRTAYASA No 08 Kecamatan Tirtayasa Telp ( 0254) 7933721

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/ /PKM/IX/2023

Nama FKTP : UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

Kode Organisasi : Dinas Kesehatan (1.02.0.00.0.00.01.0000)
Tanggal DPA-SKPD : Januari 2023
Kegiatan Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kota
: Kabupaten/ Kota (1.02.02.2.02 )
Sub Kegiatan dan Kode DPA : Operasional Pelayanan Puskesmas (1.02.02.2.02.33)

Yang bertandatangan dibawah ini Hj. Nunung Nuraeni, S.ST Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi
pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayarkan kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana DAK Nonfisik dan digunakan langsung oleh FKTP UPT PUSKESMAS TIRTAYASA pada bulan September Tahun Anggaran 2023
dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
5.1.02.01.01.0058 5.1.02.01.01.0058 Belanja Makanan dan Minuman Aktifitas
70,766,588 Lapangan
- Identifikasi masalah dan analisis situasi (IMAS) 600,000
prilaku kesehatan
- Pelaksanaan Gerakan Aksi Bergizi 1,200,000
- Pelaksanaan Gerakan Aktifkan Posyandu melalui 2,400,000
kegiatan pembinaan desa siaga
- pemicuan 5 pilar STBM 600,000
- Senam Ibu Hamil/Lansia 500,000
- Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas 930,000

5.1.02.04.01.0001 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa

- Identifikasi masalah dan analisis situasi (IMAS) 50,000
prilaku kesehatan
- Inspeksi sanitasi tempat pengelolaan pangan 50,000
(Damiu, Jasa Boga, Cathering, kantin dan Rumah
Makan)
-Kampanye Hygiene sanitasi sekolah 50,000
- Konseling kesehatan reproduksi bagi catin di 50,000
KUA
- Kunjungan rumah kasus kusta yang mengalami 50,000
reaksi kusta
- kunjungan rumah kasus ODGJ 50,000
- Kunjungan rumah pada pasien ODHA LFU 300,000
- Kunjungan rumah pelacakan kasus kusta 100,000
- Kunjungan Rumah pelacakan kasus mangkir TBC 50,000

- Kunjungan Rumah pelacakan kontak kasus TB 100,000

Paru
- Kunjungan rumah pemantauan minum oralit 50,000
dan zinc bagi diare balita
 PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
- kunjungan rumah penemuan kasus aktif TBC 50,000

- kunjungan rumah untuk terapi pencegahan TBC 100,000

- Monitoring Pasca pemicuan 100,000

- Monitoring pasca pemicuan dan kampanye 100,000
hygiene sanitasi sekolah
- Pelacakan kasus DBD 200,000
- Pelaksanaan edukasi bimbingan 100,000
perkawinan/konseling pranikah di KUA atau
lembaga agama dan skrining calon pengantin
- Pelaksanaan Edukasi lansia dan lansia risiko oleh 150,000
tenaga kesehatan puskesmas
- Pelaksanaan Gerakan Aktifkan Posyandu melalui 100,000
kegiatan pembinaan desa siaga
- Pelaksanaan Identifikasi Penemuan Kasus kusta 50,000
dan Frambuasia (ICF)
- Screening Anak Usia Pra Sekolah (PAUD/TK) 1,950,000

- Pelaksanaan kegiatan pengawasan minum obat 50,000

dan investigasi kontak TBC serta pemberian
terapi pencegahan TBC
- Pelaksanaan kelas ibu balita 700,000
- pelaksanaan kelas ibu hamil 3,250,000
- pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi 1,400,000
dalam rangka deteksi dini dan pengelolaan
masalah kesehatan integrasi melalui pendekatan
keluarga

- Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas 100,000

- Pelaksanaan penyuluhan kesehatan reproduksi 100,000

pada masyarakat
- Pemantauan bufas resti 2,550,000
- Pemantauan bumil dan bulin resti 3,300,000
- Screening Siswa SMP Dan SMA 2,100,000
- Screening diluar sekolah 1,800,000
- Pelayanan deteksi dini faktor resiko PTM di 850,000
posbindu PTM
- Pemantauan kesehatan neonatus resti dan 2,500,000
balita resti (gizi kurang dan balita kurus)
- Kunjungan Rumah Gizi Buruk dan Bumil 1,700,000
KEK/Anemia
- Pemicuan 5 Pilar STBM 50,000
- Pendidikan Kesehatan Reproduksi pada remaja 100,000

- Penyuluhan Pencegahan KTP/KTA 50,000

- Penyuluhan Penyakit PTM di masyarakat 100,000
- School survey kasus kusta dalam rangka 200,000
pengendalian penyakit kusta
- Screening faktor resiko PTM (hipertensi dan 1,150,000
DM) indera (Penglihatan dan Pendengaran), Jiwa
(ODGJ)
- Sweeping BIAS 900,000
- Sweeping Imunisasi desa non UCI 200,000
 PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
- Upaya Bebas TB pesantren 100,000
- Upaya bebas TB Sekolah (SLTP/MTs/SMA/MA) 50,000

- Pengambilan Logistik imunisasi 150,000

Pengambilan obat POPM ke dinkes 150,000

5.1.02.04.01.0003 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Biasa

- Identifikasi masalah dan analisis situasi (IMAS) 50,000
prilaku kesehatan
- Kampanye 5 pilar STBM 50,000
- kunjungan rumah kasus ODGJ 50,000
- Pelaksanaan Edukasi lansia dan lansia risiko oleh 50,000
tenaga kesehatan puskesmas
- Pelaksanaan Gerakan Aksi Bergizi 300,000
- Pelaksanaan Gerakan Aktifkan Posyandu melalui 500,000
kegiatan pembinaan desa siaga
- Screening Siswa SMP Dan SMA 3,100,000
- Screening diluar sekolah 1,000,000
- Pelayanan deteksi dini faktor resiko PTM di 2,650,000
posbindu PTM
- Pelaksanaan Identifikasi Penemuan Kasus kusta 100,000
dan Frambuasia (ICF)
- pelaksanaan kelas ibu hamil 2,250,000
- pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi 900,000
dalam rangka deteksi dini dan pengelolaan
masalah kesehatan integrasi melalui pendekatan
keluarga

- Pemantauan bufas resti 1,650,000

- Pemantauan bumil dan bulin resti 2,300,000
- Pemantauan kesehatan neonatus resti dan 1,700,000
balita resti (gizi kurang dan balita kurus)
- Kunjungan Rumah Gizi Buruk dan Bumil 1,100,000
KEK/Anemia
- Screening Anak Usia Pra Sekolah (PAUD/TK) 1,750,000

- Pemicuan 5 Pilar STBM 100,000

- Penyuluhan Penyakit PTM di masyarakat 100,000
- School survey kasus kusta dalam rangka 250,000
pengendalian penyakit kusta
- Screening faktor resiko PTM (hipertensi dan 650,000
DM) indera (Penglihatan dan Pendengaran), Jiwa
(ODGJ)
- Sweeping BIAS 500,000
- Upaya Bebas TB pesantren 50,000
- Upaya bebas TB Sekolah (SLTP/MTs/SMA/MA) 100,000

- Verifikasi Desa SBS 50,000

5.1.01.03.06.0001 5.1.01.03.06.0001 Pemberian Insentif untuk tenaga Puskesmas yang 6,005,364

melaksanakan kegiatan Program Upaya
Kesehatan Masyakat (UKM) baik kegiatan di
lapangan atau kegiatan manajemen UKM (ASN)
 PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
5.1.01.03.06.0003 5.1.01.03.06.0003 Pemberian Insentif untuk tenaga Puskesmas yang 9,831,224
melaksanakan kegiatan Program Upaya
Kesehatan Masyakat (UKM) baik kegiatan di
lapangan atau kegiatan manajemen UKM (NON
ASN)

JUMLAH 70,766,588

Bukti–bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadinya kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Serang, 30 September 2023

Kuasa Pengguna Anggaran
UPT Puskesmas Tirtayasa

Bd. Hj. Nunung Nuraeni, S.ST

NIP : 19730618 199203 2 001
 5,300,000
930,000

48,700,000

15,836,588
70,766,588
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jln. SA. TIRTAYASA No 08 Kecamatan Tirtayasa Telp ( 0254) 7933721

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/ /PKM/VIII/2023

Nama FKTP : UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

Kode Organisasi : Dinas Kesehatan (1.02.0.00.0.00.01.0000)
Tanggal DPA-SKPD : Januari 2023
Kegiatan Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kota
: Kabupaten/ Kota (1.02.02.2.02 )
Sub Kegiatan dan Kode DPA : Operasional Pelayanan Puskesmas (1.02.02.2.02.33)

Yang bertandatangan dibawah ini Hj. Nunung Nuraeni, S.ST Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi
pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayarkan kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana DAK Nonfisik dan digunakan langsung oleh FKTP UPT PUSKESMAS TIRTAYASA pada bulan Agustus Tahun Anggaran 2023 dengan
rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
5.1.02.01.01.0058 5.1.02.01.01.0058 Belanja Makanan dan Minuman Aktifitas
92,488,938 Lapangan
- Senam Ibu Hamil/Lansia 250,000
- Pemberdayaan kader masyarakat terlibat 900,000
dalam pelaksanaan deteksi dini faktor penyakit
tidak menular
- Pelaksanaan lokakarya mini bulanan 930,000
puskesmas
- pelaksanaan lokakarya mini lintas sektor 1,110,000
triwulanan
- Identifikasi masalah dan analisis situasi (IMAS) 1,200,000
prilaku kesehatan
- Pelaksanaan Gerakan Aksi Bergizi 1,200,000
- Pelaksanaan Gerakan Aktifkan Posyandu 1,200,000
melalui kegiatan pembinaan desa siaga
- Pelaksanaan Gerakan Cegah Stunting 1,200,000
- pemicuan 5 pilar STBM 1,200,000
- Pelaksanaan Rapat koordinasi dan evaluasi 1,500,000
data gizi dan KIA
5.1.02.04.01.0001 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
- Deteksi dini PPOK pada lansia 50,000
- Kampanye 5 pilar STBM 50,000
- Kampanye Hygiene sanitasi sekolah 50,000
- Konseling kesehatan reproduksi bagi catin di 50,000
KUA
- Kunjungan Pos UKK dalam rangka pemeriksaan 50,000
kesehatan
- Kunjungan rumah kasus kusta yang mengalami 50,000
reaksi kusta
- Kunjungan rumah pelacakan kasus kusta 50,000
- Kunjungan Rumah pelacakan kasus mangkir 50,000
TBC
 PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
- Kunjungan Rumah pelacakan kontak kasus TB 50,000
Paru
- kunjungan rumah pemantauan minum obat 50,000
TBC
- kunjungan rumah penemuan kasus aktif TBC 50,000

- kunjungan rumah untuk terapi pencegahan 50,000

TBC
- Mobile VCT faktor resiko 50,000
- Pelaksanaan Edukasi lansia dan lansia risiko 50,000
oleh tenaga kesehatan puskesmas
- Pelaksanaan Gerakan Aksi Bergizi 50,000
- Pelaksanaan Gerakan Aktifkan Posyandu 50,000
melalui kegiatan pembinaan desa siaga
- Pelaksanaan Gerakan Cegah Stunting 50,000
- Pelaksanaan kegiatan pengawasan minum 50,000
obat dan investigasi kontak TBC serta
pemberian terapi pencegahan TBC
- Pelaksanaan penyuluhan kesehatan 50,000
reproduksi pada masyarakat
- Pelayanan deteksi dini di posyandu PTM 50,000
khusus
- Pendidikan Kesehatan Reproduksi pada 50,000
remaja
- Penyuluhan Penyakit PTM di masyarakat 50,000
- School survey kasus kusta dalam rangka 50,000
pengendalian penyakit kusta
- Upaya Bebas TB pesantren 50,000
- Upaya bebas TB Sekolah (SLTP/MTs/SMA/MA) 50,000

- Identifikasi masalah dan analisis situasi (IMAS) 100,000

prilaku kesehatan
- kunjungan rumah kasus ODGJ 100,000
- Kunjungan rumah pemantauan minum oralit 100,000
dan zinc bagi diare balita
- Monitoring Pasca pemicuan 100,000
- Pelaksanaan penyuluhan dan pelayanan KB 100,000
- Pemicuan 5 Pilar STBM 100,000
- Penyuluhan Pencegahan KTP/KTA 100,000
- Kegiatan cuci tangan masal 150,000
- Kunjungan rumah pada pasien ODHA LFU 150,000
- Pengambilan Obat HRV ke dinkes 150,000
- Pengambilan logistik Imunisasi 150,000
- Supervisi Fasilitatif 200,000
- Pelaksanaan kelas ibu balita 700,000
- Monitoring kegiatan Imunisasi tambahan 850,000
- Pelayanan deteksi dini faktor resiko PTM di 850,000
posbindu PTM
- Screening diluar sekolah 850,000
- Screening faktor resiko PTM (hipertensi dan 850,000
DM) indera (Penglihatan dan Pendengaran),
Jiwa (ODGJ)
- Sweeping Imunisasi Tambahan 850,000
 PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
- pelaksanaan kunjungan keluarga dan 1,150,000
intervensi dalam rangka deteksi dini dan
pengelolaan masalah kesehatan integrasi
melalui pendekatan keluarga

- Kunjungan Rumah Gizi Buruk dan Bumil 1,700,000

KEK/Anemia
- Screening Anak Usia Sekolah Dasar 1,950,000
- Pelaksanaan BIAS 2,100,000
- Orientasi P4K bagi bidan, kepala 2,250,000
desa/kelurahan, kader, tokoh masyarakat dsa,
dll
- Pemantauan bufas resti 2,550,000
- Pemantauan kesehatan neonatus resti dan 2,550,000
balita resti (gizi kurang dan balita kurus)
- pelaksanaan kelas ibu hamil 3,050,000
- Pelaksanaan Imunisasi Tambahan 3,300,000
- Pemantauan bumil dan bulin resti 3,400,000
5.1.02.04.01.0003 5.1.02.04.01.0003
- Kunjungan Pos UKK dalam rangka pemeriksaan 50,000
kesehatan
- Kunjungan rumah pelacakan kasus kusta 50,000
- Kunjungan Rumah pelacakan kontak kasus TB 50,000
Paru
- kunjungan rumah pemantauan minum obat 50,000
TBC
- kunjungan rumah untuk terapi pencegahan 50,000
TBC
- Pelaksanaan Edukasi lansia dan lansia risiko 50,000
oleh tenaga kesehatan puskesmas
- Pelaksanaan penyuluhan kesehatan 50,000
reproduksi pada masyarakat
- Pelayanan deteksi dini di posyandu PTM 50,000
khusus
- Pendidikan Kesehatan Reproduksi pada 50,000
remaja
- Penyuluhan Penyakit PTM di masyarakat 50,000
- Identifikasi masalah dan analisis situasi (IMAS) 100,000
prilaku kesehatan
- kunjungan rumah kasus ODGJ 100,000
- Mobile VCT faktor resiko 100,000
- Monitoring Pasca pemicuan 100,000
- Pelaksanaan lokakarya mini bulanan 100,000
puskesmas
- Pelaksanaan penyuluhan dan pelayanan KB 100,000

- School survey kasus kusta dalam rangka 100,000

pengendalian penyakit kusta
- Upaya Bebas TB pesantren 100,000
- Upaya bebas TB Sekolah (SLTP/MTs/SMA/MA) 100,000

- Kunjungan rumah pada pasien ODHA LFU 150,000

- Pemicuan 5 Pilar STBM 200,000
- Pelaksanaan Gerakan Aksi Bergizi 250,000
 PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
- Pelaksanaan Gerakan Aktifkan Posyandu 250,000
melalui kegiatan pembinaan desa siaga
- Pelaksanaan Gerakan Cegah Stunting 250,000
- Monitoring kegiatan Imunisasi tambahan 550,000
- Screening diluar sekolah 550,000
- Screening faktor resiko PTM (hipertensi dan 550,000
DM) indera (Penglihatan dan Pendengaran),
Jiwa (ODGJ)
- Sweeping Imunisasi Tambahan 550,000
- Kunjungan Rumah Gizi Buruk dan Bumil 1,100,000
KEK/Anemia
- pelaksanaan kunjungan keluarga dan 1,150,000
intervensi dalam rangka deteksi dini dan
pengelolaan masalah kesehatan integrasi
melalui pendekatan keluarga

- Pemberdayaan kader masyarakat terlibat 1,500,000

dalam pelaksanaan deteksi dini faktor risiko
penyakit menular
- Sosialisasi dan Advokasi BIAS dan ORI lintas 1,500,000
sektoral dan lintas program
- Sosialisasi Pelaksanaan Kegiatan Imunisasi 1,500,000
Tambahan
- Pemantauan bufas resti 1,650,000
- Pemantauan kesehatan neonatus resti dan 1,650,000
balita resti (gizi kurang dan balita kurus)
- Pemantauan bumil dan bulin resti 2,200,000
- pelaksanaan kelas ibu hamil 2,450,000
- Pelaksanaan rapat koordinasi dan evaluasi 2,500,000
data Gizi dan KIA
- Pelayanan deteksi dini faktor resiko PTM di 2,650,000
posbindu PTM
- Pelaksanaan BIAS 4,300,000
- Screening Anak Usia Sekolah Dasar 4,450,000
- Pelaksanaan Imunisasi Tambahan 7,700,000
5.1.01.03.06.0001 5.1.01.03.06.0001 Pemberian Insentif untuk tenaga Puskesmas 9,098,938
yang melaksanakan kegiatan Program Upaya
Kesehatan Masyakat (UKM) baik kegiatan di
lapangan atau kegiatan manajemen UKM (ASN)

JUMLAH 92,488,938

Bukti–bukti pendapatandan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadinya kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Serang, 31 Agustus 2023

Kuasa Pengguna Anggaran
UPT Puskesmas Tirtayasa
 PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN

Bd. Hj. Nunung Nuraeni, S.ST

NIP : 19730618 199203 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jln. SA. TIRTAYASA No 08 Kecamatan Tirtayasa Telp ( 0254) 7933721

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/ /PKM/VII/2023

Nama FKTP : UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

Kode Organisasi : Dinas Kesehatan (1.02.0.00.0.00.01.0000)
Tanggal DPA-SKPD : Januari 2023
Kegiatan Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
: Kota Kabupaten/ Kota (1.02.02.2.02 )
Sub Kegiatan dan Kode DPA : Operasional Pelayanan Puskesmas (1.02.02.2.02.33)

Yang bertandatangan dibawah ini Hj. Nunung Nuraeni, S.ST Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua
realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayarkan kepada yang berhak menerima, yang dananya
bersumber dari Dana DAK Nonfisik dan digunakan langsung oleh FKTP UPT PUSKESMAS TIRTAYASA pada bulan Juli Tahun
Anggaran 2023 dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
5.1.02.01.01.0058 5.1.02.01.01.0058 Belanja Makanan dan Minuman Aktifitas
53,295,301 Lapangan
- Senam Ibu Hamil/Lansia 250,000
- Pelaksanaan lokakarya mini bulanan 930,000
puskesmas
- Pelaksanaan Gerakan Aktifkan Posyandu 1,200,000
melalui kegiatan pembinaan desa siaga

- Pelaksanaan gerakan bumil sehat 1,500,000

5.1.02.04.01.0001 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
- Deteksi dini PPOK pada lansia 50,000
- Kampanye 5 pilar STBM 50,000
- Kampanye Hygiene sanita sekolah 50,000
- Konseling kesehatan reproduksi bagi catin 50,000
di KUA
- Kunjungan rumah kasus kusta yang 50,000
mengalami reaksi kusta
- Kunjungan rumah pelacakan kasus kusta 50,000

- Kunjungan Rumah pelacakan kasus 50,000

mangkir TBC
- kunjungan rumah pemantauan minum 50,000
obat TBC
- Kunjungan rumah pemantauan minum 50,000
oralit dan zinc bagi diare balita
- kunjungan rumah penemuan kasus aktif 50,000
TBC
- kunjungan rumah untuk terapi 50,000
pencegahan TBC
 PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
- Pelaksanaan Edukasi lansia dan lansia 50,000
risiko oleh tenaga kesehatan puskesmas

- Pelaksanaan Gerakan Aktifkan Posyandu 50,000

melalui kegiatan pembinaan desa siaga

- Pelaksanaan Gerakan Bumil Sehat 50,000

- Pelaksanaan kegiatan pengawasan 50,000
minum obat dan investigasi kontak TBC
serta pemberian terapi pencegahan TBC

- Pelaksanaan pemberian Obat Pencegah 50,000

Masal (POPM) untuk pencegahan penyakit
- Penyuluhan Pencegahan KTP/KTA 50,000
- Penyuluhan Penyakit PTM di masyarakat 50,000

- Kunjungan Pembinaan Praktik Mandiri 100,000

- kunjungan rumah kasus ODGJ 100,000
- Kunjungan Rumah pelacakan kontak 100,000
kasus TB Paru
- Pelaksanaan penyuluhan kesehatan 100,000
reproduksi pada masyarakat
- Pendidikan Kesehatan Reproduksi pada 100,000
remaja
- Screening HIV Ibu Hamil 100,000
- Kunjungan rumah pada pasien ODHA LFU 150,000

- Pengambilan Obat HRV ke dinkes 150,000

- Pelaksanaan penyuluhan dan pelayanan 200,000
KB
- Supervisi Fasilitatif 200,000
- Pelaksanaan Skrining dan tindak lanjut 300,000
masalah kesehatan jiwa di sekolah

- Pelaksanaan kelas ibu balita 700,000

- Pelayanan deteksi dini faktor resiko PTM 800,000
di posbindu PTM
- Screening faktor resiko PTM (hipertensi 900,000
dan DM) indera (Penglihatan dan
Pendengaran), Jiwa (ODGJ)

- Screening diluar sekolah 1,000,000

- pelaksanaan kunjungan keluarga dan 1,250,000
intervensi dalam rangka deteksi dini dan
pengelolaan masalah kesehatan integrasi
melalui pendekatan keluarga

- Kunjungan Rumah Gizi Buruk dan Bumil 1,950,000

KEK/Anemia
- Pemantauan bufas resti 2,850,000
- Pemantauan kesehatan neonatus resti 2,900,000
dan balita resti (gizi kurang dan balita
kurus)
- Pelaksanaan pemberantasan sarang 3,550,000
nyamuk (PSN)/pelepasan liaran nyamuk
Wolbachia
 PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
- Pemantauan bumil dan bulin resti 3,700,000
- pelaksanaan kelas ibu hamil 3,750,000
5.1.02.04.01.0003 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
- Kunjungan rumah pelacakan kasus kusta 50,000

- kunjungan rumah pemantauan minum 50,000

obat TBC
- Kunjungan rumah pemantauan minum 50,000
oralit dan zinc bagi diare balita
- kunjungan rumah untuk terapi 50,000
pencegahan TBC
- Pelaksanaan Edukasi lansia dan lansia 50,000
risiko oleh tenaga kesehatan puskesmas
- Penyuluhan Penyakit PTM di masyarakat 50,000

- Screening HIV Ibu Hamil 50,000

- kunjungan rumah kasus ODGJ 100,000
- Kunjungan Rumah pelacakan kontak 100,000
kasus TB Paru
- Pelaksanaan lokakarya mini bulanan 100,000
puskesmas
- Kunjungan rumah pada pasien ODHA LFU 150,000

- Pelaksanaan Gerakan Aktifkan Posyandu 250,000

melalui kegiatan pembinaan desa siaga

- Pelaksanaan Gerakan Bumil Sehat 250,000

- Pelaksanaan Skrining dan tindak lanjut 300,000
masalah kesehatan jiwa di sekolah

- Screening diluar sekolah 400,000

- Screening faktor resiko PTM (hipertensi 500,000
dan DM) indera (Penglihatan dan
Pendengaran), Jiwa (ODGJ)

- Kunjungan Rumah Gizi Buruk dan Bumil 850,000

KEK/Anemia
- pelaksanaan kunjungan keluarga dan 1,050,000
intervensi dalam rangka deteksi dini dan
pengelolaan masalah kesehatan integrasi
melalui pendekatan keluarga

- Pemantauan kesehatan neonatus resti 1,300,000

dan balita resti (gizi kurang dan balita
kurus)
- Pemantauan bufas resti 1,350,000
- pelaksanaan kelas ibu hamil 1,750,000
- Pemantauan bumil dan bulin resti 1,900,000
- Pelaksanaan pemberantasan sarang 2,050,000
nyamuk (PSN)/pelepasan liaran nyamuk
Wolbachia
- Pelayanan deteksi dini faktor resiko PTM 2,700,000
di posbindu PTM
 PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
5.1.01.03.06.0001 5.1.01.03.06.0001 Pemberian Insentif untuk tenaga 8,115,301
Puskesmas yang melaksanakan kegiatan
Program Upaya Kesehatan Masyakat
(UKM) baik kegiatan di lapangan atau
kegiatan manajemen UKM (ASN)

JUMLAH 53,295,301

Bukti–bukti pendapatandan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadinya kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Serang, 31 Juli 2023

Kuasa Pengguna Anggaran
UPT Puskesmas Tirtayasa

Bd. Hj. Nunung Nuraeni, S.ST

NIP : 19730618 199203 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jln. SA. TIRTAYASA No 08 Kecamatan Tirtayasa Telp ( 0254) 7933721

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/ /PKM/VI/2023

Nama FKTP : UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

Kode Organisasi : Dinas Kesehatan (1.02.0.00.0.00.01.0000)
Tanggal DPA-SKPD : Januari 2023
Kegiatan Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kota
: Kabupaten/ Kota (1.02.02.2.02 )
Sub Kegiatan dan Kode DPA : Operasional Pelayanan Puskesmas (1.02.02.2.02.33)

Yang bertandatangan dibawah ini Hj. Nunung Nuraeni, S.ST Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi
pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayarkan kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber
dari Dana DAK Nonfisik dan digunakan langsung oleh FKTP UPT PUSKESMAS TIRTAYASA pada bulan Juni Tahun Anggaran 2023
dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
5.1.02.01.01.0058 5.1.02.01.01.0058 Belanja Makanan dan Minuman Aktifitas
48,820,644 Lapangan
- Senam Ibu Hamil/Lansia 250,000
- Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas 930,000

- Pelaksanaan Gerakan Aktifkan Posyandu 1,200,000

melalui kegiatan pembinaan desa siaga
5.1.02.04.01.0001 5.1.02.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
- Deteksi dini PPOK pada lansia 50,000
- Inspeksi sanitasi fasyankes 50,000
- Konseling kesehatan reproduksi bagi catin di 50,000
KUA
- Kunjungan Pos UKK dalam rangka pemeriksaan 50,000
kesehatan
- Kunjungan rumah kasus kusta yang mengalami 50,000
reaksi kusta
- Kunjungan Rumah pelacakan kasus mangkir TBC 50,000

- kunjungan rumah pelacakan pasien kusta 50,000

mangkir
- kunjungan rumah penemuan kasus aktif TBC 50,000

- Pelaksanaan Edukasi lansia dan lansia risiko 50,000

oleh tenaga kesehatan puskesmas
- Pelaksanaan Gerakan Aktifkan Posyandu 50,000
melalui kegiatan pembinaan desa siaga
- Pelaksanaan kegiatan pengawasan minum obat 50,000
dan investigasi kontak TBC serta pemberian
terapi pencegahan TBC
 PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
- Pelaksanaan skrining perilaku merokok pada 50,000
usia 10 - 18 tahun di sekolah
- Pemantauan penerapan kawasan tanpa rokok 50,000
disekolah dan tempat umum
- Penyuluhan Pencegahan KTP/KTA 50,000
- Penyuluhan Penyakit PTM di masyarakat 50,000
- Kampanye Hygiene sanitasi sekolah 100,000
- Kegiatan cuci tangan masal 100,000
- kunjungan rumah kasus ODGJ 100,000
- Kunjungan rumah pelacakan kasus kusta 100,000
- kunjungan rumah pemantauan minum obat TBC 100,000

- Kunjungan rumah pemantauan minum oralit 100,000

dan zinc bagi diare balita
- kunjungan rumah untuk terapi pencegahan TBC 100,000

- Monitoring pasca pemicuan dan kampanye 100,000

hygiene sanitasi sekolah
- Pelacakan kasus Pneumoni 100,000
- Pelaksanaan penemuan kasus hepatitis B 100,000
(HBsAg reaktif) pada bayi usia 9 - 12 bulan di
masyarakat
- Pelaksanaan penyuluhan kesehatan reproduksi 100,000
pada masyarakat
- Pendidikan Kesehatan Reproduksi pada remaja 100,000

- Screening HIV Ibu Hamil 150,000

- Kunjungan rumah pada pasien ODHA LFU 200,000
- Kunjungan Rumah pelacakan kontak kasus TB 200,000
Paru
- Pelaksanaan penyuluhan dan pelayanan KB 200,000
- Pelaksanaan Skrining dan tindak lanjut masalah 200,000
kesehatan jiwa di sekolah
- Supervisi Fasilitatif 200,000
- Pelaksanaan kelas ibu balita 700,000
- Pelayanan deteksi dini faktor resiko PTM di 850,000
posbindu PTM
- Screening faktor resiko PTM (hipertensi dan 850,000
DM) indera (Penglihatan dan Pendengaran), Jiwa
(ODGJ)
- Screening diluar sekolah 900,000
- pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi 1,400,000
dalam rangka deteksi dini dan pengelolaan
masalah kesehatan integrasi melalui pendekatan
keluarga

- Kunjungan Rumah Gizi Buruk dan Bumil 1,700,000

KEK/Anemia
- Pemantauan bufas resti 2,550,000
- Pemantauan kesehatan neonatus resti dan 2,550,000
balita resti (gizi kurang dan balita kurus)
- pelaksanaan kelas ibu hamil 3,350,000
- Pemantauan bumil dan bulin resti 3,400,000
 PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
5.1.02.04.01.0003 5.1.02.04.01.0003 Belanja Perjalanan Dinas Biasa
- Penyuluhan Penyakit PTM di masyarakat 50,000
- Kegiatan cuci tangan masal 50,000
- Kunjungan Pos UKK dalam rangka pemeriksaan 50,000
kesehatan
- Pelaksanaan Edukasi lansia dan lansia risiko 50,000
oleh tenaga kesehatan puskesmas
- Pelaksanaan skrining perilaku merokok pada 50,000
usia 10 - 18 tahun di sekolah
- Pemantauan penerapan kawasan tanpa rokok 50,000
disekolah dan tempat umum
- kunjungan rumah kasus ODGJ 100,000
- Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas 100,000

- Pelaksanaan Skrining dan tindak lanjut masalah 200,000

kesehatan jiwa di sekolah
- Pelaksanaan Gerakan Aktifkan Posyandu 250,000
melalui kegiatan pembinaan desa siaga
- Screening diluar sekolah 500,000
- Screening faktor resiko PTM (hipertensi dan 550,000
DM) indera (Penglihatan dan Pendengaran), Jiwa
(ODGJ)
- pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi 900,000
dalam rangka deteksi dini dan pengelolaan
masalah kesehatan integrasi melalui pendekatan
keluarga

- Kunjungan Rumah Gizi Buruk dan Bumil 1,100,000

KEK/Anemia
- Pemantauan bufas resti 1,650,000
- Pemantauan kesehatan neonatus resti dan 1,650,000
balita resti (gizi kurang dan balita kurus)
- pelaksanaan kelas ibu hamil 2,150,000
- Pemantauan bumil dan bulin resti 2,200,000
- Pelayanan deteksi dini faktor resiko PTM di 2,650,000
posbindu PTM
5.1.01.03.06.0001 5.1.01.03.06.0001 Pemberian Insentif untuk tenaga Puskesmas yang 10,790,644
melaksanakan kegiatan Program Upaya
Kesehatan Masyakat (UKM) baik kegiatan di
lapangan atau kegiatan manajemen UKM (ASN)

JUMLAH 48,820,644

Bukti–bukti pendapatandan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadinya kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Serang, 30 Juni 2023

Kuasa Pengguna Anggaran
 PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
UPT Puskesmas Tirtayasa

Bd. Hj. Nunung Nuraeni, S.ST

NIP : 19730618 199203 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jln. SA. TIRTAYASA No 08 Kecamatan Tirtayasa Telp ( 0254) 7933721

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/ /PKM/I/2023

Nama FKTP : UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

Kode Organisasi : Dinas Kesehatan (1.02.0.00.0.00.01.0000)
Tanggal DPA-SKPD : Januari 2023
Kegiatan Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kota
: Kabupaten/ Kota (1.02.02.2.02 )
Sub Kegiatan dan Kode DPA : Operasional Pelayanan Puskesmas (1.02.02.2.02.33)

Yang bertandatangan dibawah ini Hj. Nunung Nuraeni, S.ST Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi
pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayarkan kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana DAK Nonfisik dan digunakan langsung oleh FKTP UPT PUSKESMAS TIRTAYASA pada bulan Januari Tahun Anggaran 2023 dengan
rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
5.1.02.01.01.0058 40,465,000 5.1.02.01.01.0058 Senam Ibu Hamil/Lansia 250,000
Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas 915,000

5.1.02.04.01.0001 5.1.02.04.01.0001 Pelaksanaan penyuluhan dan pelayanan KB 100,000

Pelaksanaan penyuluhan kesehatan reproduksi 50,000
pada masyarakat
Penyuluhan Pencegahan KTP/KTA 50,000
Konseling kesehatan reproduksi bagi catin di KUA 50,000

Pendidikan Kesehatan Reproduksi pada remaja 100,000

Pelaksanaan Kelas ibu hamil 2,850,000

Pelaksanaan Kelas ibu balita 700,000
Pemantauan bumil dan Bulin resti 2,850,000
Pemantauan Bufas resti 2,200,000
Pemantauan kesehatan neonatus resti dan balita 2,350,000
resti (gizi kurang dan balita kurus)
Kunjungan Rumah Gizi Buruk dan Bumil 1,500,000
KEK/Anemia
Pemantauan Daerah Terdampak Bencana 100,000
Penanggulangan kasus di Daerah Bencana 100,000
Pelayanan deteksi dini faktor resiko PTM di 900,000
posbindu PTM
Screening HIV Ibu Hamil 50,000
Kunjungan Rumah pada pasien ODHA LFU 150,000
Pengambilan Obat HRV ke dinkes 150,000
Pelacakan kasus DBD 50,000
Pelacakan kasus Pneumoni 50,000
 PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
Kunjungan Rumah penemuan kasus aktif TBC 50,000
Kunjungan Rumah Pelacakan kontak kasus TB Paru 50,000

Kunjungan Rumah pelacakan kasus mangkir TBC 100,000

Kunjungan rumah untuk terapi pencegahan TBC 300,000

Kunjungan Rumah pemantauan minum obat TBC 150,000

Pelaksanaan kegiatan Pengawasan Minum Obat 50,000

dan Investigasi Kontak TBC serta pemberian Terapi
Pencegahan TBC
Inspeksi sanitasi tempat pengelolaan Pangan 50,000
( Damiu, Jasa Boga, Cathering, kantin dan Rumah
makan)
Inspeksi sanitasi Tempat-tempat Umum (Sekolah, 50,000
Pasar dan Tempat Umum lainnya)
Inspeksi sanitasi fasyankes 50,000
Pelaksanaan penyelidikan epidemiologi Penyakit 50,000
Potensi KLB
Verifikasi rumor dugaan KLB 50,000
Pelacakan Kontak Penyakit Berpotensi KLB 50,000
Verifikasi sinyal dan Respon cepat Sistem 50,000
Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR).
Pelaksanaan Pelaksanaan Pemberantasan Sarang 2,850,000
Nyamuk (PSN) / Pelepasan liaran nyamuk
Wolbachia
Screening faktor resiko PTM (hipertensi dan DM), 800,000
Indera (Penglihatan dan Pendengaran), Jiwa
(ODGJ)
Penyuluhan Penyakit PTM di masyarakat 100,000
Pelaksanaan Edukasi lansia dan lansia risiko tinggi 50,000
oleh Tenaga Kesehatan Puskesmas
Kunjungan rumah Kasus ODGJ 550,000
Pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi 1,250,000
dalam rangka deteksi dini dan pengelolaan
masalah kesehatan terintegrasi melalui
pendekatan keluarga

Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas 150,000

5.1.02.04.01.0003 5.1.02.04.01.0003 Pelaksanaan penyuluhan dan pelayanan KB 100,000

Pelaksanaan penyuluhan kesehatan reproduksi 50,000
pada masyarakat
Pelaksanaan Kelas ibu hamil 2,650,000
Pemantauan bumil dan Bulin resti 2,750,000
Pemantauan Bufas resti 2,000,000
Pemantauan kesehatan neonatus resti dan balita 1,850,000
resti (gizi kurang dan balita kurus)
Kunjungan Rumah Gizi Buruk dan Bumil 1,300,000
KEK/Anemia
Pemantauan Daerah Terdampak Bencana 50,000
Penanggulangan kasus di Daerah Bencana 100,000
 PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN

Pelayanan deteksi dini faktor resiko PTM di 2,600,000

posbindu PTM
Screening HIV Ibu Hamil 100,000
Kunjungan Rumah pada pasien ODHA LFU 150,000
Pelacakan kasus DBD 50,000
Pelacakan kasus Pneumoni 50,000
50,000
Kunjungan Rumah Pelacakan kontak kasus TB Paru
50,000
Kunjungan Rumah pemantauan minum obat TBC

Pelaksanaan penyelidikan epidemiologi Penyakit 50,000

Potensi KLB
Pelaksanaan Pelaksanaan Pemberantasan Sarang 2,550,000
Nyamuk (PSN) / Pelepasan liaran nyamuk
Wolbachia
Screening faktor resiko PTM (hipertensi dan DM), 300,000
Indera (Penglihatan dan Pendengaran), Jiwa
(ODGJ)
Pelaksanaan Edukasi lansia dan lansia risiko tinggi 50,000
oleh Tenaga Kesehatan Puskesmas
Kunjungan rumah Kasus ODGJ 50,000
950,000
Pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi
dalam rangka deteksi dini dan pengelolaan
masalah kesehatan terintegrasi melalui
pendekatan keluarga
300,000
Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas
5.1.01.03.06.0001 5.1.01.03.06.0001

JUMLAH 40,465,000

Bukti–bukti pendapatandan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadinya kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Serang, 31 Januari 2023

Kuasa Pengguna Anggaran
UPT Puskesmas Tirtayasa

Bd. Hj. Nunung Nuraeni, S.ST

NIP : 19730618 199203 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jln. SA. TIRTAYASA No 08 Kecamatan Tirtayasa Telp ( 0254) 7933721

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/ /PKM/II/2023

Nama FKTP : UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

Kode Organisasi : Dinas Kesehatan (1.02.0.00.0.00.01.0000)
Tanggal DPA-SKPD : Januari 2023
Kegiatan Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kota
: Kabupaten/ Kota (1.02.02.2.02 )
Sub Kegiatan dan Kode DPA : Operasional Pelayanan Puskesmas (1.02.02.2.02.33)

Yang bertandatangan dibawah ini Hj. Nunung Nuraeni, S.ST Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi
pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayarkan kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana DAK Nonfisik dan digunakan langsung oleh FKTP UPT PUSKESMAS TIRTAYASA pada bulan Februari Tahun Anggaran 2023 dengan
rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
5.1.02.01.01.0058 44,409,159 5.1.02.01.01.0058 Senam Ibu Hamil/Lansia 250,000
930,000
Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas

Pelaksanaan lokakarya mini lintas sektor 1,110,000

triwulanan
5.1.02.04.01.0001 5.1.02.04.01.0001 Pelaksanaan penyuluhan dan pelayanan KB 100,000
Pelaksanaan penyuluhan kesehatan reproduksi 50,000
pada masyarakat
Penyuluhan Pencegahan KTP/KTA 50,000
50,000
Konseling kesehatan reproduksi bagi catin di KUA
100,000
Pendidikan Kesehatan Reproduksi pada remaja
Pelaksanaan Kelas ibu hamil 2,250,000
Pelaksanaan Kelas ibu balita 550,000
Kunjungan Pembinaan Praktik Mandiri 100,000
Pemantauan bumil dan Bulin resti 2,350,000
Pemantauan Bufas resti 1,900,000
Pemantauan kesehatan neonatus resti dan balita 2,000,000
resti (gizi kurang dan balita kurus)
Kunjungan Rumah Gizi Buruk dan Bumil 1,200,000
KEK/Anemia
Pemantauan Daerah Terdampak Bencana 50,000
Penanggulangan kasus di Daerah Bencana 100,000
Pelayanan deteksi dini faktor resiko PTM di 800,000
posbindu PTM
Pelaksanaan Skrining perilaku merokok pada usia 200,000
10-18 tahun di sekolah
Kunjungan Rumah pada pasien ODHA LFU 150,000
 PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
Pengambilan Obat HRV ke dinkes 150,000
Pelacakan kasus DBD 50,000
Pelacakan kasus Pneumoni 50,000
Kunjungan rumah pelacakan kasus kusta 100,000
Pengambilan obat POPM ke dinas kesehatan 150,000
kabupaten/kota.
Kunjungan Rumah penemuan kasus aktif TBC 200,000
100,000
Kunjungan Rumah pelacakan kasus mangkir TBC
150,000
Kunjungan Rumah pemantauan minum obat TBC

Pelaksanaan kegiatan Pengawasan Minum Obat 50,000

5.1.02.04.01.0003
dan Investigasi Kontak TBC serta pemberian Terapi
Pencegahan TBC
Verifikasi Desa SBS 50,000
Inspeksi sanitasi tempat pengelolaan Pangan 50,000
( Damiu, Jasa Boga, Cathering, kantin dan Rumah
makan)
Inspeksi sanitasi Tempat-tempat Umum (Sekolah, 100,000
Pasar dan Tempat Umum lainnya)
50,000
Inspeksi sarana sanitasi dan kualitas air pedesaan
Inspeksi sanitasi fasyankes 50,000
Screening faktor resiko PTM (hipertensi dan DM), 700,000
Indera (Penglihatan dan Pendengaran), Jiwa
(ODGJ)
Penyuluhan Penyakit PTM di masyarakat 100,000
Pelaksanaan Skrining dan tindak lanjut masalah 100,000
Kesehatan Jiwa di Sekolah
Pelaksanaan Edukasi lansia dan lansia risiko tinggi 50,000
oleh Tenaga Kesehatan Puskesmas
Kunjungan rumah Kasus ODGJ 450,000
1,250,000
Pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi
dalam rangka deteksi dini dan pengelolaan
masalah kesehatan terintegrasi melalui
pendekatan keluarga
150,000
Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas
5.1.02.04.01.0003 Pelaksanaan penyuluhan dan pelayanan KB 100,000
Pelaksanaan penyuluhan kesehatan reproduksi 50,000
pada masyarakat
Pelaksanaan Kelas ibu hamil 3,250,000
Pelaksanaan Kelas ibu balita 150,000
Pemantauan bumil dan Bulin resti 3,250,000
Pemantauan Bufas resti 2,300,000
Pemantauan kesehatan neonatus resti dan balita 2,200,000
resti (gizi kurang dan balita kurus)
Kunjungan Rumah Gizi Buruk dan Bumil 1,600,000
KEK/Anemia
Pemantauan Daerah Terdampak Bencana 100,000
Penanggulangan kasus di Daerah Bencana 100,000
 PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN
Pelayanan deteksi dini faktor resiko PTM di 2,700,000
posbindu PTM
Pelaksanaan Skrining perilaku merokok pada usia 100,000
10-18 tahun di sekolah
Screening HIV Ibu Hamil 150,000
Mobile VCT faktor resiko 150,000
Kunjungan Rumah pada pasien ODHA LFU 150,000
Pelacakan kasus DBD 50,000
Pelacakan kasus Pneumoni 50,000
Kunjungan rumah pelacakan kasus kusta 100,000
150,000
Kunjungan Rumah pemantauan minum obat TBC
100,000
Inspeksi sarana sanitasi dan kualitas air pedesaan

Screening faktor resiko PTM (hipertensi dan DM), 400,000

Indera (Penglihatan dan Pendengaran), Jiwa
(ODGJ)
Pemantauan penerapan kawasan tanpa rokok 300,000
disekolah dan Tempat Umum
Pelaksanaan Skrining dan tindak lanjut masalah 100,000
Kesehatan Jiwa di Sekolah
Pelaksanaan Edukasi lansia dan lansia risiko tinggi 50,000
oleh Tenaga Kesehatan Puskesmas
Kunjungan rumah Kasus ODGJ 150,000
950,000
Pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi
dalam rangka deteksi dini dan pengelolaan
masalah kesehatan terintegrasi melalui
pendekatan keluarga
300,000
Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas
5.1.01.03.06.0001 5.1.01.03.06.0001 6,969,159
Pemberian Insentif untuk tenaga Puskesmas yang
melaksanakan kegiatan Program Upaya Kesehatan
Masyakat (UKM) baik kegiatan di lapangan atau
kegiatan manajemen UKM (ASN)

JUMLAH 44,409,159

Bukti–bukti pendapatandan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadinya kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Serang, 28 Februari 2023

Kuasa Pengguna Anggaran
UPT Puskesmas Tirtayasa
 PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN

Bd. Hj. Nunung Nuraeni, S.ST

NIP : 19730618 199203 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jln. SA. TIRTAYASA No 08 Kecamatan Tirtayasa Telp ( 0254) 7933721

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/ /PKM/III/2023

Nama FKTP : UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

Kode Organisasi : Dinas Kesehatan (1.02.0.00.0.00.01.0000)
Tanggal DPA-SKPD : Januari 2023
Kegiatan Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kota
: Kabupaten/ Kota (1.02.02.2.02 )
Sub Kegiatan dan Kode DPA : Operasional Pelayanan Puskesmas (1.02.02.2.02.33)

Yang bertandatangan dibawah ini Hj. Nunung Nuraeni, S.ST Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi
pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayarkan kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana DAK Nonfisik dan digunakan langsung oleh FKTP UPT PUSKESMAS TIRTAYASA pada bulan Maret Tahun Anggaran 2023 dengan
rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN

5.1.02.01.01.0058 56,718,831 5.1.02.01.01.0058 Senam Ibu Hamil/Lansia 250,000

930,000
Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas
5.1.02.04.01.0001 5.1.02.04.01.0001 Pelaksanaan penyuluhan dan pelayanan KB 200,000
Penyuluhan Pencegahan KTP/KTA 50,000
100,000
Pendidikan Kesehatan Reproduksi pada remaja
Pelaksanaan Kelas ibu hamil 3,350,000
Pelaksanaan Kelas ibu balita 700,000
Supervisi Fasilitatif 300,000
Kunjungan Pembinaan Praktik Mandiri 100,000
Pemantauan bumil dan Bulin resti 3,450,000
Pemantauan Bufas resti 2,600,000
Pemantauan kesehatan neonatus resti dan balita 2,450,000
resti (gizi kurang dan balita kurus)
Kunjungan Rumah Gizi Buruk dan Bumil 1,450,000
KEK/Anemia
Pelayanan deteksi dini faktor resiko PTM di 1,800,000
posbindu PTM
Screening HIV Ibu Hamil 150,000
Kunjungan Rumah pada pasien ODHA LFU 150,000
Pengambilan Obat HRV ke dinkes 150,000
Pelacakan kasus DBD 100,000
Pelacakan kasus Pneumoni 100,000
100,000
kunjungan rumah Pelacakan pasien Kusta Mangkir

Pelaksanaan Pemberian Obat Pencegah Masal 2,750,000

(POPM) untuk pencegahan penyakit.
 PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN

Pelacakan kasus ikutan atau hasil reaksi minum 50,000

obat pada Pemberian Obat Pencegah Masal
(POPM)
Kunjungan Rumah penemuan kasus aktif TBC 100,000
50,000
Kunjungan Rumah pelacakan kasus mangkir TBC
100,000
Kunjungan rumah untuk terapi pencegahan TBC
100,000
Kunjungan Rumah pemantauan minum obat TBC

Pelaksanaan kegiatan Pengawasan Minum Obat 50,000

5.1.02.04.01.0003
dan Investigasi Kontak TBC serta pemberian Terapi
Pencegahan TBC
Pengambilan Spesimen kasus 50,000
Sweeping Imunisasi desa Non UCI 200,000
Pelaksanaan Survei vektor malaria, DBD dan 100,000
reservoar Leptospirosis
Pelaksanaan Penyemprotan/pengasapan foging 100,000
dan larvasidasi DBD
Screening faktor resiko PTM (hipertensi dan DM), 1,100,000
Indera (Penglihatan dan Pendengaran), Jiwa
(ODGJ)
Penyuluhan Penyakit PTM di masyarakat 100,000
Pelaksanaan Edukasi lansia dan lansia risiko tinggi 100,000
oleh Tenaga Kesehatan Puskesmas
Kunjungan rumah Kasus ODGJ 900,000
1,350,000
Pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi
dalam rangka deteksi dini dan pengelolaan
masalah kesehatan terintegrasi melalui
pendekatan keluarga
150,000
Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas
5.1.02.04.01.0003 Pelaksanaan Kelas ibu hamil 2,150,000
Pemantauan bumil dan Bulin resti 2,150,000
Pemantauan Bufas resti 1,600,000
Pemantauan kesehatan neonatus resti dan balita 1,750,000
resti (gizi kurang dan balita kurus)
Kunjungan Rumah Gizi Buruk dan Bumil 1,350,000
KEK/Anemia
Pelayanan deteksi dini faktor resiko PTM di 1,700,000
posbindu PTM
Kunjungan Rumah pada pasien ODHA LFU 150,000
Pelaksanaan Pemberian Obat Pencegah Masal 11,000,000
(POPM) untuk pencegahan penyakit.
Inspeksi sanitasi Tempat-tempat Umum (Sekolah, 100,000
Pasar dan Tempat Umum lainnya)
150,000
Inspeksi sarana sanitasi dan kualitas air pedesaan
Inspeksi sanitasi fasyankes 50,000
 PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN

850,000
Pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi
dalam rangka deteksi dini dan pengelolaan
masalah kesehatan terintegrasi melalui
pendekatan keluarga
300,000
Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas
5.1.01.03.06.0001 5.1.01.03.06.0001 Pemberian Insentif untuk tenaga Puskesmas yang 7,588,831
melaksanakan kegiatan Program Upaya Kesehatan
Masyakat (UKM) baik kegiatan di lapangan atau
kegiatan manajemen UKM (ASN)

JUMLAH 56,718,831

Bukti–bukti pendapatandan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadinya kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Serang, 31 Maret 2023

Kuasa Pengguna Anggaran
UPT Puskesmas Tirtayasa

Bd. Hj. Nunung Nuraeni, S.ST

NIP : 19730618 199203 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jln. SA. TIRTAYASA No 08 Kecamatan Tirtayasa Telp ( 0254) 7933721

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/ /PKM/IV/2023

Nama FKTP : UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

Kode Organisasi : Dinas Kesehatan (1.02.0.00.0.00.01.0000)
Tanggal DPA-SKPD : Januari 2023
Kegiatan Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kota
: Kabupaten/ Kota (1.02.02.2.02 )
Sub Kegiatan dan Kode DPA : Operasional Pelayanan Puskesmas (1.02.02.2.02.33)

Yang bertandatangan dibawah ini Hj. Nunung Nuraeni, S.ST Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi
pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayarkan kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana DAK Nonfisik dan digunakan langsung oleh FKTP UPT PUSKESMAS TIRTAYASA pada bulan April Tahun Anggaran 2023 dengan
rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN

5.1.02.01.01.0058 41,003,996 5.1.02.01.01.0058

Pelaksanaan penyuluhan kesehatan reproduksi 100,000

5.1.02.04.01.0001 5.1.02.04.01.0001
pada masyarakat
50,000
Konseling kesehatan reproduksi bagi catin di KUA
100,000
Pendidikan Kesehatan Reproduksi pada remaja
Pelaksanaan Kelas ibu hamil 3,350,000
Pelaksanaan Kelas ibu balita 150,000
Biaya Transport calon pendonor darah untuk 150,000
mendukung P4K dari dan/ke UTD
Supervisi Fasilitatif 200,000
Pemantauan bumil dan Bulin resti 3,250,000
Pemantauan Bufas resti 4,200,000
Pemantauan kesehatan neonatus resti dan balita 2,150,000
resti (gizi kurang dan balita kurus)
Kunjungan Rumah Gizi Buruk dan Bumil 1,700,000
KEK/Anemia
Pelayanan deteksi dinifaktor resiko PTM di 850,000
Posbindu PTM
Pelayanan Deteksi Dini di Posyandu di Posyandu 100,000
PTM Khusus
100,000
Pelaksanaan Penemuan kasus hepatitis B(HBsAg
reaktif) pada bayi usia 9-12 bulan di masyarakat

Screening HIV Ibu Hamil 50,000

Kunjungan Rumah pada pasien ODHA LFU 100,000
 PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN

Pengambilan Obat HRV ke dinkes 150,000

Sweeping untuk meningkatkan cakupan POPM 700,000
Pelaksanaan kegiatan Pengawasan Minum Obat 50,000
dan Investigasi Kontak TBC serta pemberian Terapi
Pencegahan TBC
Screening faktor resiko PTM (hipertensi dan DM), 550,000
Indera (Penglihatan dan Pendengaran), Jiwa
(ODGJ)
Penyuluhan Penyakit PTM di masyarakat 100,000
Inspeksi sanitasi fasyankes 50,000
Pelaksanaan Edukasi lansia dan lansia risiko tinggi 100,000
oleh Tenaga Kesehatan Puskesmas
1,400,000
Pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi
dalam rangka deteksi dini dan pengelolaan
masalah kesehatan terintegrasi melalui
pendekatan keluarga
150,000
Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas
5.1.02.04.01.0003 5.1.02.04.01.0003 Pelaksanaan Kelas ibu hamil 2,150,000
Pelaksanaan Kelas ibu balita 550,000
Supervisi Fasilitatif 200,000
Pemantauan bumil dan Bulin resti 2,350,000
Pemantauan kesehatan neonatus resti dan balita 2,050,000
resti (gizi kurang dan balita kurus)
Kunjungan Rumah Gizi Buruk dan Bumil 1,100,000
KEK/Anemia
Pelayanan deteksi dini faktor resiko PTM di 2,650,000
posbindu PTM
Screening HIV Ibu Hamil 100,000
Kunjungan Rumah pada pasien ODHA LFU 100,000
Sweeping untuk meningkatkan cakupan POPM 700,000
Screening faktor resiko PTM (hipertensi dan DM), 550,000
Indera (Penglihatan dan Pendengaran), Jiwa
(ODGJ)
900,000
Pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi
dalam rangka deteksi dini dan pengelolaan
masalah kesehatan terintegrasi melalui
pendekatan keluarga
300,000
Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas
5.1.01.03.06.0001 5.1.01.03.06.0001 Pemberian Insentif untuk tenaga Puskesmas yang 7,453,996
melaksanakan kegiatan Program Upaya Kesehatan
Masyakat (UKM) baik kegiatan di lapangan atau
kegiatan manajemen UKM (ASN)

JUMLAH 41,003,996

Bukti–bukti pendapatandan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
 PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN

Apabila di kemudian hari terjadinya kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Serang, 29 April 2023

Kuasa Pengguna Anggaran
UPT Puskesmas Tirtayasa

Bd. Hj. Nunung Nuraeni, S.ST

NIP : 19730618 199203 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Jln. SA. TIRTAYASA No 08 Kecamatan Tirtayasa Telp ( 0254) 7933721

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : 900/ /PKM/V/2023

Nama FKTP : UPT PUSKESMAS TIRTAYASA

Kode Organisasi : Dinas Kesehatan (1.02.0.00.0.00.01.0000)
Tanggal DPA-SKPD : Januari 2023
Kegiatan Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Kota
: Kabupaten/ Kota (1.02.02.2.02 )
Sub Kegiatan dan Kode DPA : Operasional Pelayanan Puskesmas (1.02.02.2.02.33)

Yang bertandatangan dibawah ini Hj. Nunung Nuraeni, S.ST Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi
pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayarkan kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari
Dana DAK Nonfisik dan digunakan langsung oleh FKTP UPT PUSKESMAS TIRTAYASA pada bulan Mei Tahun Anggaran 2023 dengan
rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN

5.1.02.01.01.0058 64,143,415 5.1.02.01.01.0058 - Senam Ibu Hamil/Lansia 250,000

- Pembuatan dan update peta sanitasi dan buku 300,000
kader
- Identifikasi masalah dan analisis situasi (IMAS) 600,000
prilaku kesehatan
- pemicuan 5 pilar STBM 600,000
900,000
- Pemberdayaan kader masyarakat dalam
pencegahan penyakit menular : Malaria, TBC,
penanggulangan penyakit tropis terabaikan
(kusta/frambusia/schistosomiasis/filariasis/cacing
an).
930,000
- Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas

- pelaksanaan lokakarya mini lintas sektor 1,110,000

triwulanan
- Pelaksanaan Gerakan Aktifkan Posyandu melalui 1,200,000
kegiatan pembinaan desa siaga
- Pelaksanaan Gerakan Cegah Stunting 1,200,000
- Pertemuan koordinasi penguatan P4K, 1,350,000
pembentukan forum peduli KIA dalam mendukung
P4K
- Pelaksanaan Rapat koordinasi dan evaluasi data 1,500,000
gizi dan KIA
1,860,000
- Pemeriksaan kebugaran karyawan puskesmas
5.1.02.04.01.0001 5.1.02.04.01.0001 - Deteksi dini PPOK pada lansia 50,000
- Identifikasi masalah dan analisis situasi (IMAS) 50,000
prilaku kesehatan
 PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN

- Inspeksi sanitasi fasyankes 50,000

- Kampanye 5 pilar STBM 50,000
50,000
- Konseling kesehatan reproduksi bagi catin di KUA
- Kunjungan Pembinaan Praktik Mandiri 50,000
- Kunjungan rumah kasus kusta yang mengalami 50,000
reaksi kusta
- Kunjungan rumah pelacakan kasus kusta 50,000
50,000
- Kunjungan Rumah pelacakan kasus mangkir TBC

- kunjungan rumah pelacakan pasien kusta 50,000

mangkir
50,000
- kunjungan rumah pemantauan minum obat TBC

- Kunjungan rumah pemantauan minum oralit dan 50,000

zinc bagi diare balita
- kunjungan rumah penemuan kasus aktif TBC 50,000
50,000
- kunjungan rumah untuk terapi pencegahan TBC
- Mobile VCT faktor resiko 50,000
- Monitoring Pasca pemicuan 50,000
- Pelaksanaan edukasi bimbingan 50,000
perkawinan/konseling pranikah di KUA atau
lembaga agama dan skrining calon pengantin
- Pelaksanaan Edukasi lansia dan lansia risiko oleh 50,000
tenaga kesehatan puskesmas
- Pelaksanaan Gerakan Aktifkan Posyandu melalui 50,000
kegiatan pembinaan desa siaga
- Pelaksanaan Gerakan Cegah Stunting 50,000
- Pelaksanaan kegiatan pengawasan minum obat 50,000
dan investigasi kontak TBC serta pemberian terapi
pencegahan TBC
- Pelaksanaan penyuluhan kesehatan reproduksi 50,000
pada masyarakat
- Pelaksanaan skrining perilaku merokok pada usia 50,000
10 - 18 tahun di sekolah
- Pemantauan penerapan kawasan tanpa rokok 50,000
disekolah dan tempat umum
- Pembuatan dan update peta sanitasi dan buku 50,000
kader
50,000
- Pemicuan untuk ber-Prilaku Hidup Bersih Sehat
dan stop Buang Air Besar Sembarangan, cuci
tangan pakai sabun bagi Desa/Kelurahan non
Prioritas
- Penyuluhan cuci tangan pakai sabun di 50,000
masyarakat
- Penyuluhan Pencegahan KTP/KTA 50,000
- Penyuluhan Penyakit PTM di masyarakat 50,000
- Screening HIV Ibu Hamil 50,000
- Supervisi Fasilitatif 50,000
- Kampanye Hygiene sanitasi sekolah 100,000
 PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN

- kunjungan rumah kasus ODGJ 100,000

- Kunjungan rumah pada pasien ODHA LFU 100,000
- Kunjungan Rumah pelacakan kontak kasus TB 100,000
Paru
100,000
- Pelaksanaan penemuan kasus hepatitis B (HBsAg
reaktif) pada bayi usia 9 - 12 bulan di masyarakat

- Pelaksanaan penyuluhan dan pelayanan KB 100,000

- Pemicuan 5 Pilar STBM 100,000
150,000
- Pendidikan Kesehatan Reproduksi pada remaja
- Pengambilan Logistik imunisasi 150,000
200,000
- Orientasi P4K bagi bidan, kepala
desa/kelurahan, kader, tokoh masyarakat dsa, dll

- Pelaksanaan Skrining dan tindak lanjut masalah 200,000

5.1.02.04.01.0003
kesehatan jiwa di sekolah
- Pelaksanaan kelas ibu balita 700,000
- Screening faktor resiko PTM (hipertensi dan DM) 750,000
indera (Penglihatan dan Pendengaran), Jiwa
(ODGJ)
- Screening diluar sekolah 800,000
- Pelayanan deteksi dini faktor resiko PTM di 850,000
posbindu PTM
1,250,000
- pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi
dalam rangka deteksi dini dan pengelolaan
masalah kesehatan integrasi melalui pendekatan
keluarga
- Kunjungan Rumah Gizi Buruk dan Bumil 1,650,000
KEK/Anemia
- Pemantauan bufas resti 2,500,000
- Pemantauan kesehatan neonatus resti dan balita 2,550,000
resti (gizi kurang dan balita kurus)
-pelaksanaan kelas ibu hamil 3,350,000
- Pemantauan bumil dan bulin resti 3,400,000
- Identifikasi masalah dan analisis situasi (IMAS) 50,000
5.1.02.04.01.0003
prilaku kesehatan
- Kampanye Hygiene sanitasi sekolah 50,000
- Kunjungan Pembinaan Praktik Mandiri 50,000
- Kunjungan rumah pelacakan kasus kusta 50,000
50,000
- kunjungan rumah pemantauan minum obat TBC
50,000
- kunjungan rumah untuk terapi pencegahan TBC
- Monitoring Pasca pemicuan 50,000
- Pelaksanaan edukasi bimbingan 50,000
perkawinan/konseling pranikah di KUA atau
lembaga agama dan skrining calon pengantin
- Pelaksanaan Edukasi lansia dan lansia risiko oleh 50,000
tenaga kesehatan puskesmas
 PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN

- Pelaksanaan penyuluhan kesehatan reproduksi 50,000

pada masyarakat
- Pelaksanaan skrining perilaku merokok pada usia 50,000
10 - 18 tahun di sekolah
- Pemantauan penerapan kawasan tanpa rokok 50,000
disekolah dan tempat umum
- Pembuatan dan update peta sanitasi dan buku 50,000
kader
- Pemicuan 5 Pilar STBM 50,000
50,000
- Pemicuan untuk ber-Prilaku Hidup Bersih Sehat
dan stop Buang Air Besar Sembarangan, cuci
tangan pakai sabun bagi Desa/Kelurahan non
Prioritas
50,000
- Pendidikan Kesehatan Reproduksi pada remaja

- Penyuluhan cuci tangan pakai sabun di 50,000

masyarakat
- Penyuluhan Penyakit PTM di masyarakat 50,000
- Supervisi Fasilitatif 50,000
- kunjungan rumah kasus ODGJ 100,000
- Kunjungan rumah pada pasien ODHA LFU 100,000
- Kunjungan Rumah pelacakan kontak kasus TB 100,000
Paru
- Mobile VCT faktor resiko 100,000
100,000
- Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas
- Pelaksanaan penyuluhan dan pelayanan KB 100,000
- Screening HIV Ibu Hamil 100,000
- Pelaksanaan Skrining dan tindak lanjut masalah 200,000
kesehatan jiwa di sekolah
- Pelaksanaan Gerakan Aktifkan Posyandu melalui 250,000
kegiatan pembinaan desa siaga
- Pelaksanaan Gerakan Cegah Stunting 250,000
- Screening diluar sekolah 600,000
- Screening faktor resiko PTM (hipertensi dan DM) 650,000
indera (Penglihatan dan Pendengaran), Jiwa
(ODGJ)
1,050,000
- pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi
dalam rangka deteksi dini dan pengelolaan
masalah kesehatan integrasi melalui pendekatan
keluarga
- Kunjungan Rumah Gizi Buruk dan Bumil 1,150,000
KEK/Anemia
1,500,000
- Pemberdayaan kader masyarakat dalam
pencegahan penyakit menular : Malaria, TBC,
Penanggulangan penyakit Tropis Terabaikan
(Kusta/Frambusia/Schistosomiasis/Filariasis/
Cacingan)

- Pemantauan kesehatan neonatus resti dan balita 1,650,000

resti (gizi kurang dan balita kurus)
 PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH (RP) KODE REKENING KEGIATAN BESARAN

2,050,000
- Orientasi P4K bagi bidan, kepala
desa/kelurahan, kader, tokoh masyarakat dsa, dll

- pelaksanaan kelas ibu hamil 2,150,000

- Pemantauan bumil dan bulin resti 2,200,000
- Pertemuan Koordinasi penguatan P4K, 2,250,000
Pembentukan forum peduli KIA dalam mendukung
P4K
- Pelaksanaan rapat koordinasi dan evaluasi data 2,500,000
Gizi dan KIA
- Pelayanan deteksi dini faktor resiko PTM di 2,650,000
posbindu PTM
- Pemantauan bufas resti 1,700,000
5.1.01.03.06.0001 5.1.01.03.06.0001
7,143,415
JUMLAH 64,143,415

Bukti–bukti pendapatandan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadinya kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Serang, 31 Mei 2023

Kuasa Pengguna Anggaran
UPT Puskesmas Tirtayasa

Bd. Hj. Nunung Nuraeni, S.ST

NIP : 19730618 199203 2 001