SOAP 8

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR FISIOLOGIS

PADA BAYI NY. T UMUR 0 JAM DI PUSKESMAS NGUNTORONADI I
KABUPATEN WONOGIRI

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 8 APTRIL 2023
Waktu : 05.45 WIB
Tempat : Puskesmas Nguntoronadi I
II. IDENTITAS
a. Identitas Bayi
Nama : Bayi Ny. T
Tanggal lahir : 8 APRIL2023. Pukul: 05.45 WIB
Jenis kelamin : Perempuan

b. Identitas Orang tua

Nama Ibu : Ny. T Nama Suami : Tn. S

Umur : 32 Tahun Umur : 40 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Jawa Suku : Jawa

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani

Alamat : Ronggojati Alamat : Ronggojati

Nguntoronadi I Nguntoronadi I

III. DATA SUBYEKTIF

1. Riwayat kehamilan Ibu
a. Umur Kehamilan : 39 minggu
b. Riwayat penyakit dalam kehamilan :
Ibu mengatakan tidak sedang ataupun pernah menderita penyakit, seperti
mudah lelah saat beraktivitas, nafas tersengal-sengal atau terengah-engah
 setelah selesai beraktivitas (jantung), pusing yang tidak hilang setelah
dipakai istirahat (hipertensi), batuk berkepanjangan ± 1 bulan atau
disertai dengan darah (TBC), nafas pendek tersengal-sengal, sesak nafas,
batuk, nafas berat yang berbunyi (asma), rasa sering kencing, mudah
lapar, mudah haus terutama pada malam hari (DM), penyakit hepatitis,
IMS (Infeksi Menular Seksual/penyakit kelamin) dan HIV/AIDS (Human
Immuno Defisiensi Virus/Aquired Immuno Devisiensi Syndrome), dan ibu
mengatakan tidak ada alergi makanan ataupun obat-obatan.
c. Kebiasaan selama hamil
1) Merorok : ibu tidak pernah merokok
2) Konsumsi alkohol : ibu tidak pernah mengonsumsi alkohol
3) Obat-obatan : ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan
terlarang
4) Jamu : ibu tidak pernah mengonsumsi jamu
d. Riwayat Natal
1) Tanggal lahir : 8 APRIL2023
2) Panjang badan : 50 cm
3) Berat badan : 2700 gram
4) Jenis kelamin : Perempuan
5) Tunggal/gemeli : tunggal
6) Jenis persalinan : spontan
7) Penolong : bidan
8) Komplikasi persalinan : tidak ada
e. Riwayat Perinatal
Penilaian Apgar Score

Appearance Pulse Activity Grimance Respiratory Score

1 menit 1 2 2 2 2 9

5 menit 1 2 2 2 2 9
ke 1
 5 menit 2 2 2 2 2 10
ke 2

2. Pola Kebiasaan sehari-hari :

Pola nutrisi : Bayinya dapat menyusu saat IMD.
Pola eliminasi : Bayinya sudah BAK sebanyak 1 kali tetapi belum BAB.
Pola istirahat : Bayinya belum tidur dan sesekali menangis kuat.
Pola aktivitas : Bayinya bergerak aktif, menangis kuat, menyusu dengan
kuat.

IV. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Vital sign :N = 140 x/ menit
RR = 40 x/ menit
T = 36,7 0 C
2. Pengukuran antropometri :
a. BB : 2700 gram
b. PB : 50 cm
c. LD : 33 cm
d. LK : 32 cm
e. LILA : 10 cm
3. Status present
Kepala : Mesocephal, UUK dan UUB belum menutup, tidak ada
moulase, hematom maupun caput.
Muka : Simetris, tidak pucat, tidak oedema, tidak ikterik
Mata : Simetris, bersih, sklera berwarna putih, konjungtiva
merah muda, tidak ada tanda infeksi
Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada nafas cuping hidung
Mulut : Bersih, tidak ada labio palatoskisis, tidak ada perdarahan
 pada gusi, bibir lembab, warna merah muda
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen
Leher : Tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe dan tiroid
Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, suara nafas
vesikuler
Abdomen : Turgor baik, tidak ada pembengkakan organ, tali pusat
masih basah, dan tidak ada perdarahan
Genetalia : Terdapat labia mayora dan minora, lubang uret, dan
lubang vagina.
Ekstremitas : Lengkap, tidak oedem, gerak aktif, CRT 2 ‫ ﻜ‬detik
Atas
Ekstremitas : Lengkap, tidak oedem, gerak aktif, CRT 2 ‫ ﻜ‬detik
Bawah
Kulit : Kemerahan, terdapat verniks caseosa
Punggung : Tidak ada benjolan abnormal, seperti spina bifida
Anus : Terdapat lubang anus
Refleks :
a. Rooting Reflek : Bayi dapat menolehkan kepalanya ketika terdapat
usapan di pipinya. Bayi memutar kepalanya ke arah bagian yang diusap.
b. Sucking Reflek : Bayi dapat menghisap dengan baik ketika puting susu
dimasukkan ke dalam mulut bayi. Bayi menghisap dengan kuat.
c. Grasping Reflek : Bayi dapat menggenggam dengan baik. Apabila
sebuah benda diletakkan di telapak tangan bayi, bayi menggenggam
benda tersebut dengan kuat.
d. Moro Reflek : Bayi dapat merefleksikan ekstremitasnya saat diberikan
rangsangan kejutan. Ketika bayi dikagetkan, seluruh tubuh bayi
melakukan gerakan fleksi atau memeluk secara spontan.
e. Babinski Reflek : Ketika bagian bawah bayi diusap, jari-jari kaki bayi
mencengkram.
V. ANALISA
1. Diagnosa Kebidanan : Bayi Ny. T usia 0 jam fisiologis
2. Masalah : Tidak Ada
3. Diagnosa Potensial : Tidak Ada
4. Tindakan Segera : Tidak Ada

VI. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 8 APRIL2023 Jam : 05.45 WIB
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa bayi dalam kondisi baik dan
normal.
Hasil : Ibu merasa senang dan lega mengetahui hasil pemeriksaan bayinya
dalam kondisi baik dan normal.
2. Menjaga kehangatan bayi dengan membungkus bayi menggunakan pernel
bersih dan kering, lalu membawa bayi ke infant warmer.
Hasil : bayi sudah diletakkan di infant warmer.
3. Mengeringkan kulit bayi dengan pernel kering dan bersih, lalu
membersihkan kulit bayi menggunakan baby oil.
Hasil : bayi sudah dikeringkan dan kulit bayi kemerahan, tonus otot kuat,
serta bayi menangis kuat.
4. Merawat tali pusat dengan prinsip antiseptik dengan cara membungkus tali
pusat bayi dengan kassa steril.
Hasil : tali pusat sudah dibungkus kasa steril.
5. Melakukan pemeriksaan HR (Heart Rate) dan Respirasi.
Hasil : pemeriksaan HR dan RR telah dilakukan dengan hasil HR : 142
x/menit dan RR 40 x/menit.
6. Memberikan salep mata gentamicin 1% pada kedua mata bayi dan
menyuntikkan Vit K 0,1 cc dibagian paha kiri.
Hasil : mata bayi telah diberi salep/ obat mata dan bayi telah diinjeksi
vitamin K.
7. Melakukan antropometri
Hasil :
 Berat badan : 2700 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 32 cm
Lingkar dada : 33 cm
8. Memakaikan bayi baju, sarung tangan dan sarung kaki, topi, dan bedong.
Hasil : bayi terbungkus hangat mengenakan baju, bedong, topi kering dan
bersih sehingga bayi hangat dan nyaman.
CATATAN PERKEMBANGAN PADA BAYI NY. T USIA 2 JAM

Tanggal : 8 APRIL2023
Jam : 07.45 WIB
Tempat : Puskesmas Nguntoronadi I
Subyektif a. Pola Nutrisi
IMD 1 jam pertama pada bayi berhasil dan saat ini bayi
diberikan ASI setiap bayi lapar/menangis selama ±30
menit dengan kedua payudara secara bergantian, ASI
keluar belum terlalu lancer.
b. Pola Eliminasi
Bayi terlihat sudah BAK 1 kali warna jernih, bau khas
dan bayi belum BAB.
c. Pola Hygiene
Bayi sudah dibersihkan dan dikeringkan setelah
dilakukan pemeriksaan antropometri. Bayi sudah
memakai baju, popok, topi, bedong dan selimut bersih.
d. Pola Tidur
Bayi tidur setelah selesai dipakaikan pakaian hangat
serta bedong dan bayi sesekali terbangun dan menangis
saat lapar, BAB atau BAK.

Obyektif Tanda-tanda vital :

Denyut jantung : 144x/menit
Suhu : 36,80C
 RR : 46x/menit
BB : 3200 gram
Analisa Diagnosa Kebidanan: By. Ny. T usia 2 jam fisiologis
Masalah : tidak ada
Diagnose potensial : tidak ada
Tindakan segera : tidak ada
Penatalaksanaan a. Memberikan informasi hasil pemeriksaan bayi pada ibu
dan keluarga, bayinya dalam keadaan baik dan sehat.
Hasil : Ibu dan keluarga terlihat senang mengetahui
keadaan bayi Ny. T dalam keadaan baik dan sehat.
b. Menjaga bayi tetap hangat, memastikan bayi berpakaian
lengkap dan diselimuti, menutup kepala bayi dengan topi.
Hasil : Bayi berada di ruangan yang hangat, diletakkan di
infant warmer, dan bayi sudah memakai baju lengkap,
topi, bedong dan selimut
c. Melanjutkan pengamatan keadaan umum, tanda vital,
warna dan aktifitas bayi.
Hasil : keadaan umum bayi baik, detak jantung : 144
x/menit suhu: 36,8°C, pernafasan bayi 46x/menit, warna
kulit masih kemerahan dan aktifitas bayi menyusu.
d. Memberikan konseling pada ibu mengenai teknik cara
menyusui bayi yang benar dan mengajurkan ibu untuk
menyusui bayinya sesering mungkin kapan saja saat
bayinya meminta atau ± jam sekali.
Hasil : Ibu mengerti dan paham terhadap penjelasan yang
sudah diberikan mengenai teknik menyusui yang benar
dan bersedia mengikuti anjuran.
e. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang
diberikan
Hasil : semua hasil pemeriksaan dan asuhan telah di
 dokumentasikan di register, buku KIA, RM

CATATAN PERKEMBANGAN PADA BAYI NY. T USIA 6 JAM

Tanggal : 8 APRIL2023
Jam : 11.45 WIB
Tempat : Puskesmas Nguntoronadi I
Subyektif a. Pola Nutrisi
IMD 1 jam pertama pada bayi berhasil dan saat ini bayi
diberikan ASI setiap bayi lapar/menangis selama ±30
menit dengan kedua payudara secara bergantian, ASI
keluar lancar.
b. Pola Eliminasi
Bayi terlihat sudah BAB 1x warna hitam kehijauan,
lengket, bau khas dan BAK 2x warna jernih, bau khas.
c. Pola Hygiene
Bayi sudah dibersihkan dan dikeringkan setelah
dilakukan pemeriksaan antropometri. Bayi sudah
memakai baju, popok, topi, bedong dan selimut bersih.
d. Pola Tidur
Bayi tidur setelah selesai dipakaikan pakaian hangat
serta bedong ± 2 jam dan bayi sesekali terbangun dan
menangis saat lapar, BAB atau BAK.

Obyektif a. Tanda-tanda vital :

Denyut jantung : 148x/menit Suhu : 36,70C
RR : 45x/menit BB : 2700 gram
b. Status present :
Abdomen : bulat, tidak ada massa abnormal. Tali pusat
belum puput, tidak kemerahan, tidak tampak nanah
Kulit : kemerahan, tidak ada bercak, tidak ada memar,
turgor kulit baik apabila setelah dicubit kulit segera
 kembali seperti keadaan semula

Analisa Diagnosa Kebidanan: By Ny. T usia 6 jam fisiologis

Masalah : tidak ada
Diagnose potensial : tidak ada
Tindakan segera : tidak ada

Nguntoronadi, 8 APRIL2023

Dwi Setyowati