KOP SURAT PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MELAKSANAKAN ISOLASI DI UPELKES

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ..............................................................
NIK : ..............................................................
Umur : ..............................................................
Jenis kelamin : ..............................................................
Nomor HP : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia untuk melakukan tindakan isolasi diri dan atau perawatan di UPELKES;
2. Bersedia mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai
tindakan ini dinyatakan berakhir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Petugas Kesehatan/Pemantau Ngabang, ..........................

Puskesmas ........................... Yang membuat pernyataan,

Nama lengkap Nama lengkap

NIP. ................................

Mengetahui,

Kepala Puskesmas ...........................

Nama lengkap
NIP. ...........................