LAPORAN KESEHATAN GIG DAN MULUT

Puskesmas :
Bulan/Tahun : Januari 20…

I. BAHAN
Jumlah
No Bahan Keterangan
Lebih Cukup Kurang
1. Pencabutan Gigi
2. Tumpatan Gigi
3. Flour/Tab/Kumur/lainnya

II. ALAT GIGI DAN MULUT

Keadaan
No Sarana Keterangan
Jumlah Baik Cukup Rusak
1. Dental Chair (Kursi Gigi)
2. Dental Gigi
3. Burjet ( High Speed )
4. Motor Bur ( Low Speed )
5. Alat Pencabutan Gigi ( Set )
6. Alat Konservasi Gigi ( Set )
7. ART KIT ( Set )
8. Sterilisator
9. Alat Promotif
Poster
Alat Peraga/Model

No Kegiatan Jumlah
A PROGRAM UKS
1. Jumlah SD UKGS
2. SD UKGS Tahap I
3. SD UKGS Tahap II
4. Jumlah kunjungan SD UKGS ( setahun )
5. SD dengan program ART
6. Jumlah murid kelas selektif
7. Jumlah murid kelas selektif yang perlu perawatan
8. Jumlah murid kelas selektif yang selesai perawatan
B PROGRAM UKGM
1. Jumlah Posyandu dengan program UKGM
2. Jumlah Kader UKGM ( pernah dilatih )
3. Jumlah Kunjungan Pembina UKGM ke Posyandu
C PELAYANAN L P L+P
1. Jumlah kunjungan rawat jalan gigi 0
2. Jumlah pelayanan kesehatan gigi bumil 0
3. Jumlah pelayanan gigi anak pra sekolah 0
4. Jumlah pencabutan gigi tetap 0
5. Jumlah tumpatan gigi tetap 0
6. Jumlah pencabutan dan tumpatan gigi 0
0

IV. PROSENTASE HASIL CAKUPAN PENJARINGAN ANAK USIA SEKOLAH MENURUT TINGKAT PENDIDIKAN
JUMLAH SELURUH SEKOLAH YANG PROSENTASE CAKUPAN
No SEKOLAH JUMLAH SEKOLAH DI JARING
ADA PENJARINGAN
1. TK #DIV/0!
2. SD/MI #DIV/0!
3. SMP/MTs #DIV/0!
4. SMA/MA #DIV/0!

……………….., …. ………………….. 20
Mengetahui : Petugas Pelaksana,
Kepala Puskesmas …………………………….

……………………………………………….
…………………………………………………. NIP.
NIP.
 LAPORAN KESEHATAN GIG DAN MULUT

Puskesmas : Sompak
Bulan/Tahun : Februari

I. BAHAN
Jumlah
No Bahan Keterangan
Lebih Cukup Kurang
1. Pencabutan Gigi √
2. Tumpatan Gigi √
3. Flour/Tab/Kumur/lainnya √

II. ALAT GIGI DAN MULUT

Keadaan
No Sarana Keterangan
Jumlah Baik Cukup Rusak
1. Dental Chair (Kursi Gigi) √
2. Dental Gigi √
3. Burjet ( High Speed ) √
4. Motor Bur ( Low Speed ) √
5. Alat Pencabutan Gigi ( Set ) 40 buah
6. Alat Konservasi Gigi ( Set ) 1 buah
7. ART KIT ( Set ) tidak ada
8. Sterilisator tidak ada
9. Alat Promotif
Poster tidak ada
Alat Peraga/Model tidak ada

III. DATA PELAYANAN DAN PROGRAM

No Kegiatan Jumlah
A PROGRAM UKS
1. Jumlah SD UKGS
2. SD UKGS Tahap I
3. SD UKGS Tahap II
4. Jumlah kunjungan SD UKGS ( setahun )
5. SD dengan program ART
6. Jumlah murid kelas selektif
7. Jumlah murid kelas selektif yang perlu perawatan
8. Jumlah murid kelas selektif yang selesai perawatan
B PROGRAM UKGM
1. Jumlah Posyandu dengan program UKGM
2. Jumlah Kader UKGM ( pernah dilatih )
3. Jumlah Kunjungan Pembina UKGM ke Posyandu
C PELAYANAN L P L+P
1. Jumlah kunjungan rawat jalan gigi 7
2. Jumlah pelayanan kesehatan gigi bumil 1
 3. Jumlah pelayanan gigi anak pra sekolah
4. Jumlah pencabutan gigi tetap 1
5. Jumlah tumpatan gigi tetap
6. Jumlah pencabutan dan tumpatan gigi

IV. PROSENTASE HASIL CAKUPAN PENJARINGAN ANAK USIA SEKOLAH MENURUT TINGKAT PENDIDIKAN
JUMLAH SELURUH SEKOLAH YANG PROSENTASE CAKUPAN
No SEKOLAH JUMLAH SEKOLAH DI JARING
ADA PENJARINGAN
1. TK
2. SD/MI
3. SMP/MTs
4. SMA/MA

Sompak, ….Maret 2021

Mengetahui : Petugas Pelaksana,
Kepala Puskesmas Sompak

YENI AGUSTINA, A.Md KG

VETRONELLA A., A.Md Gizi NIP. 19900810 201403 2 001
NIP. 19770307 200012 2 002

LAPORAN KESEHATAN GIG DAN MULUT

Puskesmas : Sompak
Bulan/Tahun : Maret

I. BAHAN
Jumlah
No Bahan Keterangan
Lebih Cukup Kurang
1. Pencabutan Gigi
2. Tumpatan Gigi
3. Flour/Tab/Kumur/lainnya

II. ALAT GIGI DAN MULUT

Keadaan
No Sarana Keterangan
Jumlah Baik Cukup Rusak
1. Dental Chair (Kursi Gigi)
2. Dental Gigi
3. Burjet ( High Speed )
4. Motor Bur ( Low Speed )
5. Alat Pencabutan Gigi ( Set )
6. Alat Konservasi Gigi ( Set )
7. ART KIT ( Set )
8. Sterilisator
9. Alat Promotif
Poster
Alat Peraga/Model

III. DATA PELAYANAN DAN PROGRAM

No Kegiatan Jumlah
A PROGRAM UKS
1. Jumlah SD UKGS
2. SD UKGS Tahap I
3. SD UKGS Tahap II
4. Jumlah kunjungan SD UKGS ( setahun )
5. SD dengan program ART
6. Jumlah murid kelas selektif
7. Jumlah murid kelas selektif yang perlu perawatan
8. Jumlah murid kelas selektif yang selesai perawatan
B PROGRAM UKGM
1. Jumlah Posyandu dengan program UKGM
2. Jumlah Kader UKGM ( pernah dilatih )
3. Jumlah Kunjungan Pembina UKGM ke Posyandu
C PELAYANAN L P
1. Jumlah kunjungan rawat jalan gigi
2. Jumlah pelayanan kesehatan gigi bumil
3. Jumlah pelayanan gigi anak pra sekolah
4. Jumlah pencabutan gigi tetap
5. Jumlah tumpatan gigi tetap
6. Jumlah pencabutan dan tumpatan gigi

IV. PROSENTASE HASIL CAKUPAN PENJARINGAN ANAK USIA SEKOLAH MENURUT TINGKAT PENDIDIKAN
No SEKOLAH JUMLAH SELURUH SEKOLAH YANG JUMLAH SEKOLAH DI JARING PROSENTASE CAKUPAN
ADA PENJARINGAN
1. TK
2. SD
3. SMP
4. SMA

…....................., ….. …... 2020

Mengetahui : Petugas Pelaksana,
Kepala Puskesmas …................

….....................................
…................................ NIP./NRPTT.
NIP.
 LAPORAN KESEHATAN GIG DAN MULUT

Puskesmas : Sompak
Bulan/Tahun : April

I. BAHAN
Jumlah
No Bahan Keterangan
Lebih Cukup Kurang
1. Pencabutan Gigi √
2. Tumpatan Gigi √
3. Flour/Tab/Kumur/lainnya tidak ada

II. ALAT GIGI DAN MULUT

Keadaan
No Sarana Keterangan
Jumlah Baik Cukup Rusak
1. Dental Chair (Kursi Gigi) 1 buah √ ada
2. Dental Gigi 1 buah √ ada
3. Burjet ( High Speed ) 1 buah √ ada
4. Motor Bur ( Low Speed ) 1 buah √ ada
5. Alat Pencabutan Gigi ( Set ) 40 buah ada
6. Alat Konservasi Gigi ( Set ) 1 buah ada
7. ART KIT ( Set ) tidak ada
8. Sterilisator tidak ada
9. Alat Promotif
Poster tidak ada
Alat Peraga/Model tidak ada

III. DATA PELAYANAN DAN PROGRAM

No Kegiatan Jumlah
A PROGRAM UKS
1. Jumlah SD UKGS
2. SD UKGS Tahap I
3. SD UKGS Tahap II
4. Jumlah kunjungan SD UKGS ( setahun )
5. SD dengan program ART
6. Jumlah murid kelas selektif
7. Jumlah murid kelas selektif yang perlu perawatan
8. Jumlah murid kelas selektif yang selesai perawatan
B PROGRAM UKGM
1. Jumlah Posyandu dengan program UKGM
2. Jumlah Kader UKGM ( pernah dilatih )
3. Jumlah Kunjungan Pembina UKGM ke Posyandu
C PELAYANAN L P L+P
1. Jumlah kunjungan rawat jalan gigi 3
2. Jumlah pelayanan kesehatan gigi bumil
3. Jumlah pelayanan gigi anak pra sekolah
4. Jumlah pencabutan gigi tetap
5. Jumlah tumpatan gigi tetap
6. Jumlah pencabutan dan tumpatan gigi

IV. PROSENTASE HASIL CAKUPAN PENJARINGAN ANAK USIA SEKOLAH MENURUT TINGKAT PENDIDIKAN
No SEKOLAH JUMLAH SELURUH SEKOLAH YANG JUMLAH SEKOLAH DI JARING PROSENTASE CAKUPAN
ADA PENJARINGAN
1. TK
2. SD/MI
3. SMP/MTs
4. SMA/MA

Sompak, ….. …... 2021

Mengetahui : Petugas Pelaksana,
Kepala Puskesmas Sompak
 YENI AGUSTINA, A.Md.KG
VETRONELLA A, A.Md Gizi NIP. 19900810 201403 2 001
NIP. 19770307 200012 2 002

LAPORAN KESEHATAN GIG DAN MULUT

Puskesmas : Sompak
Bulan/Tahun : Mei

I. BAHAN
Jumlah
No Bahan Keterangan
Lebih Cukup Kurang
1. Pencabutan Gigi
2. Tumpatan Gigi
3. Flour/Tab/Kumur/lainnya

II. ALAT GIGI DAN MULUT

Keadaan
No Sarana Keterangan
Jumlah Baik Cukup Rusak
1. Dental Chair (Kursi Gigi)
2. Dental Gigi
3. Burjet ( High Speed )
4. Motor Bur ( Low Speed )
5. Alat Pencabutan Gigi ( Set )
6. Alat Konservasi Gigi ( Set )
7. ART KIT ( Set )
8. Sterilisator
9. Alat Promotif
Poster
Alat Peraga/Model

III. DATA PELAYANAN DAN PROGRAM

No Kegiatan Jumlah
A PROGRAM UKS
1. Jumlah SD UKGS
2. SD UKGS Tahap I
3. SD UKGS Tahap II
4. Jumlah kunjungan SD UKGS ( setahun )
5. SD dengan program ART
 6. Jumlah murid kelas selektif
7. Jumlah murid kelas selektif yang perlu perawatan
8. Jumlah murid kelas selektif yang selesai perawatan
B PROGRAM UKGM
1. Jumlah Posyandu dengan program UKGM
2. Jumlah Kader UKGM ( pernah dilatih )
3. Jumlah Kunjungan Pembina UKGM ke Posyandu
C PELAYANAN L P
1. Jumlah kunjungan rawat jalan gigi
2. Jumlah pelayanan kesehatan gigi bumil
3. Jumlah pelayanan gigi anak pra sekolah
4. Jumlah pencabutan gigi tetap
5. Jumlah tumpatan gigi tetap
6. Jumlah pencabutan dan tumpatan gigi

IV. PROSENTASE HASIL CAKUPAN PENJARINGAN ANAK USIA SEKOLAH MENURUT TINGKAT PENDIDIKAN
No SEKOLAH JUMLAH SELURUH SEKOLAH YANG JUMLAH SEKOLAH DI JARING PROSENTASE CAKUPAN
ADA PENJARINGAN
1. TK
2. SD
3. SMP
4. SMA

…....................., ….. …... 2020

Mengetahui : Petugas Pelaksana,
Kepala Puskesmas …................

….....................................
…................................ NIP./NRPTT.
NIP.

LAPORAN KESEHATAN GIG DAN MULUT

Puskesmas : Sompak
Bulan/Tahun : Juni

I. BAHAN
Jumlah
No Bahan Keterangan
Lebih Cukup Kurang
1. Pencabutan Gigi
 2. Tumpatan Gigi
3. Flour/Tab/Kumur/lainnya

II. ALAT GIGI DAN MULUT

Keadaan
No Sarana Keterangan
Jumlah Baik Cukup Rusak
1. Dental Chair (Kursi Gigi)
2. Dental Gigi
3. Burjet ( High Speed )
4. Motor Bur ( Low Speed )
5. Alat Pencabutan Gigi ( Set )
6. Alat Konservasi Gigi ( Set )
7. ART KIT ( Set )
8. Sterilisator
9. Alat Promotif
Poster
Alat Peraga/Model

III. DATA PELAYANAN DAN PROGRAM

No Kegiatan Jumlah
A PROGRAM UKS
1. Jumlah SD UKGS
2. SD UKGS Tahap I
3. SD UKGS Tahap II
4. Jumlah kunjungan SD UKGS ( setahun )
5. SD dengan program ART
6. Jumlah murid kelas selektif
7. Jumlah murid kelas selektif yang perlu perawatan
8. Jumlah murid kelas selektif yang selesai perawatan
B PROGRAM UKGM
1. Jumlah Posyandu dengan program UKGM
2. Jumlah Kader UKGM ( pernah dilatih )
3. Jumlah Kunjungan Pembina UKGM ke Posyandu
C PELAYANAN L P
1. Jumlah kunjungan rawat jalan gigi
2. Jumlah pelayanan kesehatan gigi bumil
3. Jumlah pelayanan gigi anak pra sekolah
4. Jumlah pencabutan gigi tetap
5. Jumlah tumpatan gigi tetap
6. Jumlah pencabutan dan tumpatan gigi

IV. PROSENTASE HASIL CAKUPAN PENJARINGAN ANAK USIA SEKOLAH MENURUT TINGKAT PENDIDIKAN
JUMLAH SELURUH SEKOLAH YANG PROSENTASE CAKUPAN
No SEKOLAH JUMLAH SEKOLAH DI JARING
ADA PENJARINGAN
1. TK
2. SD
3. SMP
4. SMA

…....................., ….. …... 2020

Mengetahui : Petugas Pelaksana,
Kepala Puskesmas …................

….....................................
…................................ NIP./NRPTT.
NIP.
 LAPORAN KESEHATAN GIG DAN MULUT

Puskesmas : Sompak
Bulan/Tahun : Juli

I. BAHAN
Jumlah
No Bahan Keterangan
Lebih Cukup Kurang
1. Pencabutan Gigi
2. Tumpatan Gigi
3. Flour/Tab/Kumur/lainnya

II. ALAT GIGI DAN MULUT

Keadaan
No Sarana Keterangan
Jumlah Baik Cukup Rusak
1. Dental Chair (Kursi Gigi)
2. Dental Gigi
3. Burjet ( High Speed )
4. Motor Bur ( Low Speed )
5. Alat Pencabutan Gigi ( Set )
6. Alat Konservasi Gigi ( Set )
7. ART KIT ( Set )
8. Sterilisator
9. Alat Promotif
Poster
Alat Peraga/Model

III. DATA PELAYANAN DAN PROGRAM

No Kegiatan Jumlah
A PROGRAM UKS
1. Jumlah SD UKGS
2. SD UKGS Tahap I
3. SD UKGS Tahap II
4. Jumlah kunjungan SD UKGS ( setahun )
5. SD dengan program ART
6. Jumlah murid kelas selektif
7. Jumlah murid kelas selektif yang perlu perawatan
8. Jumlah murid kelas selektif yang selesai perawatan
B PROGRAM UKGM
1. Jumlah Posyandu dengan program UKGM
2. Jumlah Kader UKGM ( pernah dilatih )
3. Jumlah Kunjungan Pembina UKGM ke Posyandu
C PELAYANAN L P
1. Jumlah kunjungan rawat jalan gigi
2. Jumlah pelayanan kesehatan gigi bumil
3. Jumlah pelayanan gigi anak pra sekolah
4. Jumlah pencabutan gigi tetap
5. Jumlah tumpatan gigi tetap
6. Jumlah pencabutan dan tumpatan gigi

IV. PROSENTASE HASIL CAKUPAN PENJARINGAN ANAK USIA SEKOLAH MENURUT TINGKAT PENDIDIKAN
No SEKOLAH JUMLAH SELURUH SEKOLAH YANG JUMLAH SEKOLAH DI JARING PROSENTASE CAKUPAN
ADA PENJARINGAN
 1. TK
2. SD
3. SMP
4. SMA

…....................., ….. …... 2020

Mengetahui : Petugas Pelaksana,
Kepala Puskesmas …................

….....................................
…................................ NIP./NRPTT.
NIP.

LAPORAN KESEHATAN GIG DAN MULUT

Puskesmas : Sompak
Bulan/Tahun : Agustus

I. BAHAN
Jumlah
No Bahan Keterangan
Lebih Cukup Kurang
1. Pencabutan Gigi
2. Tumpatan Gigi
3. Flour/Tab/Kumur/lainnya

II. ALAT GIGI DAN MULUT

Keadaan
No Sarana Keterangan
Jumlah Baik Cukup Rusak
1. Dental Chair (Kursi Gigi)
2. Dental Gigi
3. Burjet ( High Speed )
4. Motor Bur ( Low Speed )
5. Alat Pencabutan Gigi ( Set )
6. Alat Konservasi Gigi ( Set )
7. ART KIT ( Set )
8. Sterilisator
9. Alat Promotif
 Poster
Alat Peraga/Model

III. DATA PELAYANAN DAN PROGRAM

No Kegiatan Jumlah
A PROGRAM UKS
1. Jumlah SD UKGS
2. SD UKGS Tahap I
3. SD UKGS Tahap II
4. Jumlah kunjungan SD UKGS ( setahun )
5. SD dengan program ART
6. Jumlah murid kelas selektif
7. Jumlah murid kelas selektif yang perlu perawatan
8. Jumlah murid kelas selektif yang selesai perawatan
B PROGRAM UKGM
1. Jumlah Posyandu dengan program UKGM
2. Jumlah Kader UKGM ( pernah dilatih )
3. Jumlah Kunjungan Pembina UKGM ke Posyandu
C PELAYANAN L P
1. Jumlah kunjungan rawat jalan gigi
2. Jumlah pelayanan kesehatan gigi bumil
3. Jumlah pelayanan gigi anak pra sekolah
4. Jumlah pencabutan gigi tetap
5. Jumlah tumpatan gigi tetap
6. Jumlah pencabutan dan tumpatan gigi

IV. PROSENTASE HASIL CAKUPAN PENJARINGAN ANAK USIA SEKOLAH MENURUT TINGKAT PENDIDIKAN
No SEKOLAH JUMLAH SELURUH SEKOLAH YANG JUMLAH SEKOLAH DI JARING PROSENTASE CAKUPAN
ADA PENJARINGAN
1. TK
2. SD
3. SMP
4. SMA

…....................., ….. …... 2020

Mengetahui : Petugas Pelaksana,
Kepala Puskesmas …................

….....................................
…................................ NIP./NRPTT.
NIP.
 LAPORAN KESEHATAN GIG DAN MULUT

Puskesmas : Sompak
Bulan/Tahun : September

I. BAHAN
Jumlah
No Bahan Keterangan
Lebih Cukup Kurang
1. Pencabutan Gigi
2. Tumpatan Gigi
3. Flour/Tab/Kumur/lainnya

II. ALAT GIGI DAN MULUT

Keadaan
No Sarana Keterangan
Jumlah Baik Cukup Rusak
1. Dental Chair (Kursi Gigi)
2. Dental Gigi
3. Burjet ( High Speed )
4. Motor Bur ( Low Speed )
5. Alat Pencabutan Gigi ( Set )
6. Alat Konservasi Gigi ( Set )
7. ART KIT ( Set )
8. Sterilisator
9. Alat Promotif
Poster
Alat Peraga/Model

III. DATA PELAYANAN DAN PROGRAM

No Kegiatan Jumlah
A PROGRAM UKS
1. Jumlah SD UKGS
2. SD UKGS Tahap I
3. SD UKGS Tahap II
4. Jumlah kunjungan SD UKGS ( setahun )
5. SD dengan program ART
6. Jumlah murid kelas selektif
7. Jumlah murid kelas selektif yang perlu perawatan
8. Jumlah murid kelas selektif yang selesai perawatan
B PROGRAM UKGM
1. Jumlah Posyandu dengan program UKGM
2. Jumlah Kader UKGM ( pernah dilatih )
3. Jumlah Kunjungan Pembina UKGM ke Posyandu
C PELAYANAN L P
1. Jumlah kunjungan rawat jalan gigi
2. Jumlah pelayanan kesehatan gigi bumil
3. Jumlah pelayanan gigi anak pra sekolah
4. Jumlah pencabutan gigi tetap
5. Jumlah tumpatan gigi tetap
6. Jumlah pencabutan dan tumpatan gigi

IV. PROSENTASE HASIL CAKUPAN PENJARINGAN ANAK USIA SEKOLAH MENURUT TINGKAT PENDIDIKAN
JUMLAH SELURUH SEKOLAH YANG PROSENTASE CAKUPAN
No SEKOLAH JUMLAH SEKOLAH DI JARING
ADA PENJARINGAN
1. TK
2. SD
3. SMP
4. SMA

…....................., ….. …... 2020

Mengetahui : Petugas Pelaksana,
Kepala Puskesmas …................

….....................................
…................................ NIP./NRPTT.
NIP.
 LAPORAN KESEHATAN GIG DAN MULUT

Puskesmas : Sompak
Bulan/Tahun : Oktober

I. BAHAN
Jumlah
No Bahan Keterangan
Lebih Cukup Kurang
1. Pencabutan Gigi
2. Tumpatan Gigi
3. Flour/Tab/Kumur/lainnya

II. ALAT GIGI DAN MULUT

Keadaan
No Sarana Keterangan
Jumlah Baik Cukup Rusak
1. Dental Chair (Kursi Gigi)
2. Dental Gigi
3. Burjet ( High Speed )
4. Motor Bur ( Low Speed )
5. Alat Pencabutan Gigi ( Set )
6. Alat Konservasi Gigi ( Set )
7. ART KIT ( Set )
8. Sterilisator
9. Alat Promotif
Poster
Alat Peraga/Model

III. DATA PELAYANAN DAN PROGRAM

No Kegiatan Jumlah
A PROGRAM UKS
1. Jumlah SD UKGS
2. SD UKGS Tahap I
3. SD UKGS Tahap II
4. Jumlah kunjungan SD UKGS ( setahun )
5. SD dengan program ART
6. Jumlah murid kelas selektif
7. Jumlah murid kelas selektif yang perlu perawatan
8. Jumlah murid kelas selektif yang selesai perawatan
B PROGRAM UKGM
 1. Jumlah Posyandu dengan program UKGM
2. Jumlah Kader UKGM ( pernah dilatih )
3. Jumlah Kunjungan Pembina UKGM ke Posyandu
C PELAYANAN L P
1. Jumlah kunjungan rawat jalan gigi
2. Jumlah pelayanan kesehatan gigi bumil
3. Jumlah pelayanan gigi anak pra sekolah
4. Jumlah pencabutan gigi tetap
5. Jumlah tumpatan gigi tetap
6. Jumlah pencabutan dan tumpatan gigi

IV. PROSENTASE HASIL CAKUPAN PENJARINGAN ANAK USIA SEKOLAH MENURUT TINGKAT PENDIDIKAN
No SEKOLAH JUMLAH SELURUH SEKOLAH YANG JUMLAH SEKOLAH DI JARING PROSENTASE CAKUPAN
ADA PENJARINGAN
1. TK
2. SD
3. SMP
4. SMA

…....................., ….. …... 2020

Mengetahui : Petugas Pelaksana,
Kepala Puskesmas …................

….....................................
…................................ NIP./NRPTT.
NIP.

LAPORAN KESEHATAN GIG DAN MULUT

Puskesmas : Sompak
Bulan/Tahun : November

I. BAHAN
Jumlah
No Bahan Keterangan
Lebih Cukup Kurang
1. Pencabutan Gigi
2. Tumpatan Gigi
3. Flour/Tab/Kumur/lainnya
 II. ALAT GIGI DAN MULUT
Keadaan
No Sarana Keterangan
Jumlah Baik Cukup Rusak
1. Dental Chair (Kursi Gigi)
2. Dental Gigi
3. Burjet ( High Speed )
4. Motor Bur ( Low Speed )
5. Alat Pencabutan Gigi ( Set )
6. Alat Konservasi Gigi ( Set )
7. ART KIT ( Set )
8. Sterilisator
9. Alat Promotif
Poster
Alat Peraga/Model

III. DATA PELAYANAN DAN PROGRAM

No Kegiatan Jumlah
A PROGRAM UKS
1. Jumlah SD UKGS
2. SD UKGS Tahap I
3. SD UKGS Tahap II
4. Jumlah kunjungan SD UKGS ( setahun )
5. SD dengan program ART
6. Jumlah murid kelas selektif
7. Jumlah murid kelas selektif yang perlu perawatan
8. Jumlah murid kelas selektif yang selesai perawatan
B PROGRAM UKGM
1. Jumlah Posyandu dengan program UKGM
2. Jumlah Kader UKGM ( pernah dilatih )
3. Jumlah Kunjungan Pembina UKGM ke Posyandu
C PELAYANAN L P
1. Jumlah kunjungan rawat jalan gigi
2. Jumlah pelayanan kesehatan gigi bumil
3. Jumlah pelayanan gigi anak pra sekolah
4. Jumlah pencabutan gigi tetap
5. Jumlah tumpatan gigi tetap
6. Jumlah pencabutan dan tumpatan gigi

IV. PROSENTASE HASIL CAKUPAN PENJARINGAN ANAK USIA SEKOLAH MENURUT TINGKAT PENDIDIKAN
No SEKOLAH JUMLAH SELURUH SEKOLAH YANG JUMLAH SEKOLAH DI JARING PROSENTASE CAKUPAN
ADA PENJARINGAN
1. TK
2. SD
3. SMP
4. SMA

…....................., ….. …... 2020

Mengetahui : Petugas Pelaksana,
Kepala Puskesmas …................

….....................................
…................................ NIP./NRPTT.
NIP.
 LAPORAN KESEHATAN GIG DAN MULUT

Puskesmas : Sompak
Bulan/Tahun : Desember

I. BAHAN
Jumlah
No Bahan Keterangan
Lebih Cukup Kurang
1. Pencabutan Gigi
2. Tumpatan Gigi
3. Flour/Tab/Kumur/lainnya

II. ALAT GIGI DAN MULUT

Keadaan
No Sarana Keterangan
Jumlah Baik Cukup Rusak
1. Dental Chair (Kursi Gigi)
2. Dental Gigi
3. Burjet ( High Speed )
4. Motor Bur ( Low Speed )
5. Alat Pencabutan Gigi ( Set )
6. Alat Konservasi Gigi ( Set )
7. ART KIT ( Set )
8. Sterilisator
9. Alat Promotif
Poster
Alat Peraga/Model

III. DATA PELAYANAN DAN PROGRAM

No Kegiatan Jumlah
A PROGRAM UKS
1. Jumlah SD UKGS
2. SD UKGS Tahap I
3. SD UKGS Tahap II
4. Jumlah kunjungan SD UKGS ( setahun )
5. SD dengan program ART
6. Jumlah murid kelas selektif
7. Jumlah murid kelas selektif yang perlu perawatan
8. Jumlah murid kelas selektif yang selesai perawatan
B PROGRAM UKGM
1. Jumlah Posyandu dengan program UKGM
2. Jumlah Kader UKGM ( pernah dilatih )
3. Jumlah Kunjungan Pembina UKGM ke Posyandu
C PELAYANAN L P
1. Jumlah kunjungan rawat jalan gigi
2. Jumlah pelayanan kesehatan gigi bumil
3. Jumlah pelayanan gigi anak pra sekolah
4. Jumlah pencabutan gigi tetap
5. Jumlah tumpatan gigi tetap
6. Jumlah pencabutan dan tumpatan gigi

IV. PROSENTASE HASIL CAKUPAN PENJARINGAN ANAK USIA SEKOLAH MENURUT TINGKAT PENDIDIKAN
JUMLAH SELURUH SEKOLAH YANG PROSENTASE CAKUPAN
No SEKOLAH JUMLAH SEKOLAH DI JARING
ADA PENJARINGAN
1. TK
2. SD
3. SMP
4. SMA

…....................., ….. …... 2020

Mengetahui : Petugas Pelaksana,
Kepala Puskesmas …................

….....................................
…................................ NIP./NRPTT.
NIP.
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN
KESEHATAN GIGI DAN MULUT
TAHUN 20…

BULAN :
PUSKESMAS :

Tabel 1. DATA YANKES GIGI

JLM MURID SD/MI YANG
Uraian Kegiatan JML MURID SD/MI
DIPERIKSA

YANKES GIGI JML SD & MI JML SD & MI KLS 1 -6 KLS 1 KLS 1 - 6 KLS 1 JML SARANA
DGN YG PENDIDIKAN
SARANA KESEHATAN KEGIATAN MENDAPATK
LK PR SIKAT GIGI AN YANKES LK PR LK PR LK PR LK PR
MASAL GIGI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
PUSKESMAS
PUSK PEMBANTU
POLINDES
JUMLAH

Tabel 2. KUNJUNGAN BARU RAWAT JALAN

KUNJUNGAN BARU RAWAT JML KUNJUNGAN
JALAN GIGI KUNJUNGAN BARU JML POSYANDU DGN
SARANA KESEHATAN PEMB. UKGM KE KET
RAWAT JALAN BUMIL KEGIATAN UKGM
L P POSYANDU

1 2 3 4 5 6 7

PUSKESMAS
PUSK PEMBANTU
POLINDES
JUMLAH

Tabel 3. DATA KESAKITAN Tabel 5.

SARANA KESEHATAN ALAT DAN SARANA
JENIS PENYAKIT (Puskesmas,Pustu,Polindes) PENUNJANG
L P L+P JENIS JUMLAH
1 2 3 4 1 2
1501 (Karies Gigi) Dental Unit
1-6 th ART Set
7-19 th Tang Penc. Gigi
20-59 th tetap
>60 th UKGM Kit
1502 (karies dentin & pulpa) Flour Set
1-6 th Surv Set
7-19 th
20-59 th
>60 th

1503 (karies pulpa & jaringan periodontal

1-6 th KETENAGAAN
7-19 th JUMLAH
JENIS
20-59 th PNS HONOR
>60 th Dr. Gigi
1504 (gigi goyang) D3 Gigi
1-6 th Prwt Gigi
7-19 th
20-59 th POSYANDU
>60 th JENIS JUMLAH
1505 (kelainan rongga mulut) PRATAMA
1-6 th MADYA
7-19 th PURNAMA
20-59 th MANDIRI
>60 th
JUMLAH

Tabel 4. KUNJUNGAN RAWAT JALAN

JUMLAH JML. TK JML. MRD SD
JUMLAH JUMLAH
YANKES MELAKS & MI YG JUMLAH
KUNJUNGAN PENCABUTA
SARANA KESEHATAN RAWAT KESEHATA MENDPT TUMPATAN
RAWAT N GIGI
JALAN N GIGI PERAWATAN GIGI TETAP
JALAN GIGI TETAP
BUMIL APRAS GIGI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

PUSKESMAS
PUSK PEMBANTU
POLINDES
JUMLAH

Mengetahui : …………………, …., ………………. 20….

Kepala Puskesmas …………… Petugas pelasksana

……………………………………. ………………………………………..
NIP. NIP.
 REKAPITULASI HASIL KEGIATAN PROGRAM UKGS DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

KAB./KOTA : SEKOLAH DASAR / SD Puskesmas :

TINGKAT SEKOLAH : Bulan :
KEGIATAN : Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Jml SD & Jml Murid SD & MI yang Perlu Jml Murid SD & MI Yang
Jml SD & Jml Murid SD & MI Jml Murid SD & MI di Periksa
Jml Jlm Murid Jlm Murid MI Yang Perawatan Gigi Mendapat Perawatan Gigi
SD dengan Jml Murid MI dgn
SD UKGS SD UKGS Kunjungan Kelas Selektif Kelas Selektif Mendapat
No Sekolah SD UKGS Program Kelas Kegiatan
Tahap I Tahap II SD UKGS Yang Perlu Yang Selesai kan
ART Selektif Sikat Gigi
(Setahun) Perawatan Perawatan Yankes
Masal
Gigi Lk Pr Jml Lk Pr Jml Lk Pr Jml Lk Pr Jml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 SDN 01 MERANTI 1 1 101 70 171 84 61 145
2 SDN 02 JENTAAN 1 1 82 64 146 47 42 89
3 SDN 03 KELAMPAI 1 1 60 52 112 52 46 98
4 SDN 04 TAHU 1 1 39 40 79 24 27 51
5 SDN 05 SELADAN 1 1 21 18 39 21 16 37
6 SDN 06 AMPADI 1 1 18 17 35 16 13 29
7 SDN 07 SEJAGAN 1 1 45 44 89 31 34 65
8 SDN 08 MORO BETUNG 1 1 60 40 100 51 37 88
9 SDN 09 TERETEK 1 1 22 27 49 20 26 46
10 SDN 10 MORO BEHE I 1 1 25 35 60 22 34 56
11 SDN 11 NABO 1 1 40 47 87 36 43 79
12 SDN 12 SEMBATU 1 1 47 32 79 38 26 64
13 SDN 13 MORO BEHE II 1 1 26 38 64 18 29 47
14 SDN 14 SELANGE 1 1 26 21 47 12 17 29
15 SDN 15 JELAYAN 1 1 15 19 34 6 17 23
16 SDN 16 PANUALAN 1 1 16 18 34 16 18 34
17 SDN 17 SUI MUNTI 1 1 33 26 59 28 22 50

TOTAL

MENGETAHUI : Pengelola Program UKGS

Kepala Puskesmas …................

…............................................ …........................................
NIP. ….................................... NIP. …................................
 REKAPITULASI HASIL KEGIATA

KAB./KOTA : LANDAK
TINGKAT SEKOLAH : SEKOLAH MENENGAH PERTAMA / SMP
KEGIATAN : Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Jml
SD dengan Jml Murid
SD UKGS SD UKGS Kunjungan
No Sekolah SD UKGS Program Kelas
Tahap I Tahap II SD UKGS
ART Selektif
1 2 3 4 5 (Setahun)
6 7 8

1 SMPN 01 MERANTI
2 SMPN 02 JENTAAN
3 SMP BINA SETIA

TOTAL

MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas …................
…............................................
NIP. …....................................
ULASI HASIL KEGIATAN PROGRAM UKGS DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

Puskesmas : MERANTI
Bulan :

Jlm Murid Jlm Murid MI Yang

MI dgn Jml Murid SD & MI Jml Murid SD & MI di Periksa
Kelas Selektif Kelas Selektif Mendapat
Kegiatan
Yang Perlu Yang Selesai kan Lk Pr Jml Lk Pr Jml
Sikat Gigi
Perawatan
9 Perawatan
10 11 Yankes
12 13 14 15 16 17 18

1 1 192 165 357 146 61 150

1 1 44 24 65 32 18 50
1 1 14 18 32 14 16 30
Jml Murid SD & MI yang Perlu Jml Murid SD & MI Yang
Perawatan Gigi Mendapat Perawatan Gigi
Lk Pr Jml Lk Pr Jml
19 20 21 22 23 24

Pengelola Program UKGS

…........................................
NIP. …................................
 REKAPITULASI HASIL KEGIATA

KAB./KOTA : LANDAK
TINGKAT SEKOLAH : SEKOLAH MENENGAH ATAS / SMA
KEGIATAN : Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Jml
SD dengan Jml Murid
SD UKGS SD UKGS Kunjungan
No Sekolah SD UKGS Program Kelas
Tahap I Tahap II SD UKGS
ART Selektif
1 2 3 4 5 (Setahun)
6 7 8

1 SMAN 01 MERANTI

TOTAL

MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas …................
…............................................
NIP. …....................................
ULASI HASIL KEGIATAN PROGRAM UKGS DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

Puskesmas : MERANTI
Bulan :

Jlm Murid Jlm Murid MI Yang

MI dgn Jml Murid SD & MI Jml Murid SD & MI di Periksa
Kelas Selektif Kelas Selektif Mendapat
Kegiatan
Yang Perlu Yang Selesai kan Lk Pr Jml Lk Pr Jml
Sikat Gigi
Perawatan
9 Perawatan
10 11 Yankes
12 13 14 15 16 17 18

1 1 180 155 335 122 61 121

Jml Murid SD & MI yang Perlu Jml Murid SD & MI Yang
Perawatan Gigi Mendapat Perawatan Gigi
Lk Pr Jml Lk Pr Jml
19 20 21 22 23 24

Pengelola Program UKGS

…........................................
NIP. …................................