BORANG PERMOHONAN MASUK KE TINGKATAN SATU TAHUN 2024

SEKOLAH AGAMA BANTUAN KERAJAAN

MAAHAD AL YAHYAWIAH (AFT4004), PADANG RENGAS, PERAK.

Tarikh Tutup Permohonan :

29 Disember 2023 (Jumaat) Gambar
Sebelum jam 5.00 petang

PANDUAN AM
1. Sila isi semua maklumat yang diperlukan dengan betul dan tepat. NO. RESIT
2. Setiap salinan sijil perlu disahkan oleh Guru Besar / Pegawai
NO. DAFTAR /SABKMAY2024
Kumpulan A
3. Setiap borang permohonan mesti ditandatangani oleh Guru Besar. ANG. GILIRAN

MAKLUMAT PEMOHON
1. No. K/Pengenalan:
2. No. Sijil Lahir :
3. Nama :

4 Alamat :

5. Jantina* : Lelaki Perempuan

6 Kewarganegaraan* : Warganegara Penduduk Tetap
Sementara Bukan Warganegara
7. Keturunan* : Melayu India Bumiputra Sabah Lain-lain
Cina Orang Asli Bumiputra Sarawak

8 Sekolah Terakhir :
9. Kod Sekolah Terakhir :

(Sila lampirkan salinan keputusan/sijil berikut)

10 Sijil UPKK (KAFA)** : Gred

11.1 Amali Solat 11.5 Jawi
11.2 Penghayatan Cara Hidup Islam 11.6 Sirah
11.3 Bidang Al Quran 11.7 Adab
11.4 Ulum Syariah 11.8 Lughatul Quran

m.s. 1
1. NAMA BAPA / PENJAGA

2. NO. TELEFON RUM HP

3. PEKERJAAN BAPA / PENJAGA
4. PENDAPATAN BULANAN RM
5. NAMA DAN ALAMAT
MAJIKAN JIKA ADA
6. NO. TELEFON MAJIKAN
7 NAMA IBU / PENJAGA
8. NO. TELEFON RUM HP
9. PEKERJAAN IBU/PENJAGA
10. PENDAPATAN BULANAN RM
11. NAMA DAN ALAMAT
MAJIKAN JIKA ADA
12. NO. TELEFON MAJIKAN
13. JUMLAH PENDAPATAN IBUBAPA / PENJAGA RM
14. BILANGAN TANGGUNGAN ORANG

15. Alamat Surat Menyurat ( Sekiranya berlainan )

Isikan Maklumat Berikut
Alamat

Poskod Bandar
No. Telefon -

PERAKUAN DAN PENGESAHAN

PENGAKUAN PEMOHON DAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya / kami mengaku bahawa segala maklumat / keterangan yang diberi adalah benar
dan sekiranya didapati maklumat / keterangan tersebut tidak betul atau palsu maka
permohonan ini terbatal dengan sendirinya.

Tarikh : ……………………………….. Tandatangan Pemohon: …………………………………………..

Tarikh : ………………………………… Tandatangan Ibubapa / Penjaga: ……………………………

Pengesahan Guru Besar

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat dan keterangan yang dikemukakan di

atas adalah benar dan tepat. Sekiranya terdapat maklumat dan keterangan yang
tidak benar, pencalonan ini akan terbatal dengan sendirinya.

Tarikh : ………………………….
Tandatangan Guru Besar
Nama :

Cop Rasmi

m.s. 2
 * Sila Tandakan
 pada item berkenaan
** Sila tuliskan gred yang diperolehi

Setiap permohonan hendaklah disertakan dengan 1 salinan keputusan/sijil/dokumen yang

telah disahkan mengikut senarai di bawah :

Salinan Sijil Lahir Murid ( depan dan belakang )

Salinan Kad Pengenalan Murid ( depan dan belakang )

Salinan Kad Pengenalan BAPA / PENJAGA ( depan dan belakang )

Salinan Kad Pengenalan IBU ( depan dan belakang )

Salinan sijil PSIKOMETRIK

Salinan sijil PAJSK

Salinan Pentaksiran Bilik Darjah (PBD)

Salinan sijil UPKK atau SRAI

Salinan sijil lantikan Pengawas (sekolah,PSS,koperasi,PRS) sekolah sekiranya ada.

Salinan Sijil Ko-Kurikulum Pemenang Tempat ke 1 - 4

(Penglibatan ko-kurikulum peringkat daerah,negeri dan kebangsaan)

Bayaran pemprosesan sebanyak RM10.00

No. Tel. Sekolah : 05-7584267

No. Faks Sekolah : 05-7585661
No. WhatsApp Sekolah : 011-56993299

m.s. 3