II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 19-06-2010

1 SDN KUDU BANJAR 1 A JOMBANG (KAB) DN-05 Dd 0125234 Djuwarijah.A.Ma.Pd.

01-06-2013
2 SLTP SMP NEGERI 1 KUDU A JOMBANG (KAB) DN-05 DI 0116613 Drs,MUHLAS,M.Si

DN-05 Ma/06 0010737 07-05-2016 Drs.H.Nurhadi. M.M.Pd

3 SLTA SMA NEGERI KABUH JOMBANG A JOMBANG (KAB)

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

2. Anak
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1 2171120707709006 MISRI Mengurus Rumah Tangga Hidup

JOMBANG (KAB), 07-07-1970

2 ARSAD HAMID (ALM) FLORES (NTT), 08-12-1960 PELAUT ( WAKTU DULU ) Meninggal Dunia
1717200701579

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

1
5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai

1
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/000046/XII/2021/INTELKAM 03-01-2022 NOVY HERDHYANTO, S.Sos

2. Surat Keterangan Sehat 21466/A/SS/RSDS/2022 17-01-2022 SITI NAWANGSIH

3. Surat Keterangan Bebas Napza 0301/LT/I/2022 17-01-2022 Dr dr. H. Ahmad Yudianto, SpFM, SH, M.Kes

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

,21 Februari 2022

Yang membuat

Materai

(ROY MANSYAH ARSAD)