ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Ny. S INSTABILITY DI WISMA PERAWATAN WANITA 2

DI PSLU TRESNA WERDHA
NATAR LAMPUNG

KIWWWWWW

DISUSUN OLEH :
MIFTAH SABILLA ALFIANTI
2023207209058

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PRINGSEWU LAMPUNG
T.A 2023/2024
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Umur : 74 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : LAMPUNG
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status perkawinan : Janda
Wisma : PW 2
Tanggal masuk panti : 10 November 2016
Alasan masuk panti : Kemauan diri sendiri

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Status kesehatan saat ini :
1. Keluhan utama :
Klien mengatakan kesulitan berjalan karena nyeri pada kaki

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa

3. Obat-obatan yang digunakan

 Nama obat :-
 Dosis :-
 Cara penggunaaan :-
 Yang menginstrusikan :-

4. Alergi
 Obat-obatan : tidak ada
 Makanan : tidak ada
 Lingkungan : tidak ada

Aspek psiko-sosial-spiritual
1. Psikologis
 Adakah orang yang terdekat dengan pasien : tidak ada
 Masalah-masalah utama yang dialami : kehidupan selama di panti
 Bagaimana sikap klien terhadap proses penuaan : klien menerima
dan selalu menjalani hidupnya seiring bertambahnya usia
 Bagaimana mengatasi stress yang dialami : klien mendekatkan diri kepada
Allah dengan solat, berdoa, dan berdzikir
 Apakah harapan klien pada saat itu dan akan datang : klien berharap menjadi
pribadi yang lebih baik dan selalu diberi kesehatan.
2. Sosial
 Dari mana sumber keuangan klien : dari donatur
 Apa kesibukan klien dalam mengisi waktu luang : beribadah
 Kegiatan organisasi yang diikuti lansia : tidak mengikuti kegiatan rutin di
panti
 Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain di luar rumah : tidak
pernah
 Siapa saja yang biasa mengunjungi : sesama lansia yang berada di panti
3. Spiritual
 Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan
agamanya? Klien tidak solat
 Apakah secara teratur mengikuti/terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan?
Saat ini klien tidak mengikuti pengajian rutin di panti, karna klien kesulitan
untuk berjalan
 Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah? klien mendekatkan diri
kepada Allah dengan cara berdoa
 Apakah lanjut usia terlihat sabar dan tawakal? klien selalu sabar dan tawakal
dalam menjalani kehidupan selama di panti.

Pola kebiasaan sehari-hari (saat ini)

1. Pola nutrisi
 Frekuensi : 3 x/hari
 Nafsu makan : kurang
 Jenis makanan : makanan sehat (nasi, sayuran, lauk)
 Kebiasaan makan : berdo’a
 Kesulitan mengunyah : tidak ada
 Nyeri saat menelan : tidak ada

2. Pola eliminasi
Buang air kecil (BAK)
 Frekeunsi : 3x/hari
 Nyeri saat BAK : tidak ada
 Retensi urine : tidak ada
 Inkontinensia : tidak ada

Buang air besar (BAB)

 Frekuensi : 1x/hari
 Waktu : malam hari
 Keluhan : sulit bab
 Penggunaan laxative : tidak ada
 3. Pola personl hygene
Mandi
 Frekeunsi : 2 x/hari
 Waktu : pagi dan sore
 Penggunaan sabun : sabun mandi

Oral hygene
 Frekuensi : 2 x/hari
 Waktru : pagi dan sore
 Penggunaan pasta gigi : pepsodent

Cuci rambut
 Frekuensi : 7 x/seminggu
 Penggunaan shampoo : shampo sunslik

4. Pola istirahat tidur

 Lama tidur : 8 jam/hari
 Kebiasaan tidur siang : ada, klien tidur siang ± 30 menit
 Kebiasaan sebelum tidur : membersihkan kasur dan berdo’a
 Keluhan/masalah : tidak ada

5. Pola aktivitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan sehari-hari : melakukan aktivitas seperti bersih-
bersih kamar
 Kegiatan waktu luang : solat sunah
 Olahraga : klien rutin menggerakkan kaki dan tangannya
 Keluhan saat beraktivitas : tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 90x/m
Respirasi : 21 x/m
Suhu : 36,7 oC

Sistem penglihatan
 Posisi mata : simetris
 Kelopak mata : normal
 Gerakan kelopak mata :
 Pergerakan bola mata
 Konjungtiva : anemis
 Kornea : keruh atau berkabut
 Sklera : ikterik
 Pupil : isokor
 Fungsi penglihatan : klien mengalami kurangnya penglihatan
 Menggunakan alat bantu penglihatan : tidak

Sistem pendengaran
 Daun telinga : normal
 Bentuk : normal
 Posisi : simetris
 Kebersihan : bersih
 Fungsi pendengaran : baik
 Penggunaan alat bantu : tidak ada

Sistem wicara
 Kesulitan/gangguan wicara : tidak ada gangguan wicara

Sistem pernafasan
 Jalan nafas : bersih
 Pernafasan : normal tidak sesak
 Penggunaan otot-otot pernafasan : tidak
 Irama: nafas teratur

Sistem kardiovaskuler
Sirklasi perifer
 Nadi : 90 x/m
 Denyut : kuat
 Distensi vena jugularis
 Temperature kulit : hangat
 Warna kulit : kuning langsat
 CRT : < 2 detik

Sirkulasi jantung
 Irama jantung : beraturan
 Nyeri dada : tidak ada
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada

Sistem saraf pusat

 Kesadaran : Composmentis
 Reaksi pupil terhadap cahaya : positif
 GCS : E4 M6 V5
 Peningkatan TIK : tidak ada
 Sistem pencernaan
 Keadaan mulut : bersih
 Gigi : bersih, jumlah gigi sudah banyak yang berkurang
 Bibir : lembab
 Nyeri daerah perut : tidak ada
 Lokasi nyeri : tidak ada

Sistem immunologi
 Hb : tidak terkaji
 Ht : tidak terkaji
 Leukosit : tidak terkaji
 Trombosit : tidak terkaji
 Eritrosit : tidak terkaji
 Perdarahan : tidak ada

Sistem endokrin
 Nafas berbau keton : tidak
 Hypokalemia : -
 Hyperkalemia : -
 Polidipsi, poliuri, poliphagi : -
 Gangrene : -
 Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada

Sistem urogenital
 Distensi kandung kemih : tidak
 Keadaan genetalia : bersih

Sistem integument
 Keadaan rambut : bersih, warna putih
 Kuku : bersih
 Turgor kulit : normal
 Warna kulit : kuning langsat
 Keadaan kulit : keriput

Sistem musculoskeletal
 Kesulitan dalam pergerakan : klien berdiri dengan membungkuk
 Sakit pada tulang/sendi
 Fraktur : tidak
 Kelainan bentuk tulang : tidak
 Kelainan sendi : tidak
D. INSTRUMEN PENGKAJIAN TENTANG KEMANDIRIAN
1. Barthel indeks (nilai 100 : klien mandiri)
 Dengan
No Kriteria Mandiri Nilai
Bantuan
1 Makan 5 10 5
2 Berpindah dari kursi roda ke 5 – 10 15 5
tempat tidur dan sebaliknya
3 Personal toilet 0 5 5
4 Keluar masuk toilet 5 10 5
5 Mandi 5 15 10
6 Jalan dipermukaan datar 0 5 5
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 5
9 Kontrol Bowels 5 10 10
10 Kontrol Bladder 5 10 10

Intepretasi : Ny.s tidak memlalukan secara mandiri

2. Pengkajian individual dan lingkungan

 Apakah klien mengalami gangguan penglihatan ? (√) Ya, (√) keduanya
 Kapan terjadinya ? (√) siang/malam (√) Jauh/dekat
 Bagaimana ? (√) remang-remang
 Pakai alat bantu kacamata ? (√) Tidak
 Jika memakai kacamata bagaimana fungsinya ? (√) tidak
 Apakah Klien mengalami gangguan pendengaran ? (√) Tidak
 Membran Telinga ? (√) Utuh
 Apakah mengalami gangguan neuromuskuler ? (√) Tidak
 Apakah klien mengalami kelemahan fisik ? (√) Ya
 Apakah klien mengalami postural Hypertensi ? (√) Tidak
 Apakah klien mengalami inkontinensia ? (√) Tidak
 Yang manakah ? ( ) Defekasi/miksi/keduanya
 Apakah klien pernah jatuh ? (√) Ya
 Berapa kali ? (√) > 1 kali/bulan
 Kapan terjadinya ? (√) Malam
 Dimana terjadinya ? (√) Diluar rumah
 Apakah masing-masing ruang/jalan/gang ada lampu ? (√) Ya
 Fungsinya ? (√) Kurang baik
 Apakah ada lampu emergensi ? (√) Ya
 Apakah ada pegangan ? (√) Tidak
 Apakah warna lantai dengan dinding sama ? (√) Tidak
 Apakah ada warna gelap sebagai warna pembatas antara dinding dan lantai ?
(√) Tidak
 Bagaimana kondisi lantai kamar mandi ? (√) Bersih
 Bagaimana kondisi lantai didalam rumah dan teras ?(√) Bersih
 Adakah tangga/undak-undakan ? (√) Tidak
 Dimana ? (√) Diluar rumah
  Bagaimana perabotan rumah tangga ?
- Tempat tidur
- Almari
- Meja
- Kursi
 Apakah rendah ? (√) stabil
 Apakah kursi ada sandaran, pegangan ? (√) ada

E. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

1. Short Portable Status Questioner (SPSMQ)
Benar Sala No Pertanyaan
h
√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang ini?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Berapa no telepon anda?
√ 4A Dimana alamat anda?
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir?
√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
Score total : 4

Mini – Mental State Exam (MMSE)

No Nilai Nilai kriteria

maximal klien
1 orientasi
5 3 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
5 2 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara
 Provinsi
 Kota
 PSTW
 Wisma
2 registrasi
3 3 Sebutkan nama 3 objek oleh pemeriksa, kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi :
  Pensil
 Hp
 Botol minum
(melihat dengan remang-remang)
3 Perhatian
dan
kalkulasi
5 2 Minta klien untuk memulai angka 100 kemudian
kurangi 7 sampai 5 kali/tingkat:
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat
3 1 Minta klien untuk mengulang ke 3 objek pada
pertanyaan no 2
 Bisa
 Bisa
 Bisa
5 Bahasa
9 2 Tunjukan pada klien suatu benda dan tanyakan pada
klien nama benda tersebut:
 Hp
 Botol minum

Minta klien untuk mengulang kata berikut : “tak ada

jika, dan, atau, tetapi” bila pertanyaan benar niali 1
point
 Pertanyaan benar

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

 Bisa mengambil kertas ditangan
 Bisa melipat dua
 Bisa menaruh dilantai

Skor :

F. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
 1 DS : Resiko jatuh Faktor
- Klien mengatakan, jika berjalan penuaan
merasa nyeri dan tidak bisa berlama
lama berdiri
DO
- Klien terlihat lemah
- Klien tampak membungkuk
- TD : 110/80 mmHg
- N : 90x/m
- RR : 21 xlm

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko jatuh behubungan dengan faktor penuaan

H. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)
1 Resiko jatuh b.d Resiko jatuh Pencegahan jatuh (I.14540)
faktor penuaan Setelah dilakukan Observasi :
ditandai dengan, tindakan  Identifikasi faktor resiko jatuh
klien mengatakan keperawatan resiko (mis. Usia, penurunan tingkat
kesulitan dalam jatuh menurun kesadaran, gangguan
melakukan aktivitas, dengan kriteria keseimbangan)
klien mengatakan, hasil :  Identifikasi lingkungan yang
mengalami  Kejadian cedera meningkatkan faktor resiko
gangguan menurun jatuh (mis. Lantai licin,
penglihatan.  Luka atau lecet penerangan kurang)
Klien terlihat lemah, menurun  Monitor kemampuan
klien tampak  Pendarahan berpindah tempat
membungkuk menurun Terapeutik :
TD : 110/80 mmHg  Fraktur menurun  Pastikan tempat tidur aman
N : 90 x/m  Berikan alat bantu jalan seperti
RR : 21 x/m tongkat kaki tiga
Edukasi :
 Anjurkan memanggil
pengasuh jika mengalami
kesulitan atau membutuhkan
bantuan
 Anjurkan menggunakan alas
kaki agar tidak licin

I. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal Kode Implementasi Evaluasi

DX
1 4/01/2024 I - Mengidentifikasi faktor S:
resiko jatuh (mis usia, - Klien mengatakan,
penurunan tingkat kesulitan dalam
kesadaran, gangguan melakukan aktivitas,
keseimbangan) - Klien mengatakan,
- Mengidentifikasi mengalami gangguan
lingkungan yang penglihatan
meningkatkan faktor
resiko jatuh (mis. Lantai
licin, penerangan O:
kurang) - Klien terlihat lemah
- Memastikan tempat tidur - TD : 110/80 mmHg
aman - N : 90x/m
- Memberikan alat bantu - RR : 21 x/m
jalan seperti tongkat kaki
tiga A: Resiko jatuh
- Menganjurkan
memanggil pengasuh P : Setelah dilakukan tindakan
jika mengalami kesulitan keperawatan diharapkan :
atau membutuhkan - Kejadian cidera menurun
bantuan - Lecet menurun
- Pendarahan menurun
- Fraktur menurun
- Tidak mengalami jatuh

2 5/01/2024 I - Mengidentifikasi S:
lingkungan yang Klien mengatakan sudah bisa
meningkatkan faktor berjalan sedikit
resiko jatuh (mis. Lantai
licin, penerangan O:
kurang) - Klien terlihat lemah
- Memberikan alat bantu - TD : 110/80 mmHg
jalan seperti tongkat kaki - N : 90 x/m
tiga - RR : 21 x/m
- Menganjurkan
memanggil pengasuh A: Resiko jatuh
jika mengalami kesulitan
atau membutuhkan P : Setelah dilakukan tindakan
bantuan keperawatan diharapkan :
- Kejadian cidera menurun
- Lecet menurun
- Pendarahan menurun
- Fraktur menurun
- Tidak mengalami jatuh