Formulir Pendaftaran Kesetaraan 2021
Formulir Pendaftaran Kesetaraan 2021
3X4
(………………..)
BAHAN YANG DILAMPIRKAN :
NO JENIS BAHAN ADA TIDAK KETERANGAN
1 Photo Copy Ijazah Terakhir yang telah dilegalisir 4 Lembar
2 Raport (Bagi DO) Asli
3 Photo Copy KK 1 Lembar
4 Photo Copy KTP 1 Lembar
5 Pas Photo Ukuran 3 X 4 Sebanyak 4 Lembar
6 Surat Pernyataan
7 Materai 10.000 2 Lembar
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN PEMBELAJARAN
DI PKBM RAHMATUL UMMAH SAROLANGUN
Nama :………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani secara sukarela tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Dan apabila dikemudian hari saya mengingkarinya maka saya bersedia untuk tidak
disertakan dalam ujian modul dan ujian akhir pembelajaran
Sarolangun, 20
Saya Yang Pembuat Pernyataan
(.................................................)
SURAT PENRYATAAN PENGAMBILAN IJAZAH
Sarolangun, _____________20
Saya
(___________________)