formulir 1

TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

PEMILIK RISIKO : KEPALA UNIT SOPIR
KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO dr. Ni Komang Dewi Mahayani, Sp.N
PERIODE : 2023

No Kegiatan Tujuan Kegiatan Kode Risiko Pernyataan Risiko Sebab UC/C Dampak
1 2 3 4 5 6 7 8
mengatarkan pasien ke rmah merujuk pasien lebih dari 1 diwaktu yang sama
merujuk pasien ke rumah sakit pasien terlambat sampai dirumah sakit
1 sakit tujuan dengan selamat dan PH.022.01.23 keterlambatan merujuk pasien sedangkan driver yang jaga 1 orang disetiap C
lain tujuan rujukan
tepat waktu shif kerja
mobi ambulance mati dijalan
melakukan pengecekan
memastikan kendaraan saat perjalanan merujuk terjadi perburukan kondisi pasien dalam
kendaraan setiap hari dan driver ambulance tidak melakukan pengecekan
2 ambulance siap berangkat ketika PH.022.02.23 pasien karena kerusakan C perjalanan dan pasien terlambat sampai
melakukan service kendaraan sebelum berangkat merujuk pasien
diperlukan mesin atau kehabisan bahan rumah sakit rujukan
secara berkala
bakar
pasien kehabisan oksigen di
Memastikan peralatan medis driver tidak mengecek peralatan medis
melakukan pengecekan perjalanan, atau pasien terjadi perburukan kondisi pasien dan
seperti oksigen dan safety belt sebelum brangkat merujuk pasien serta adanya
3 peralatan medis yang ada PH.022.03.23 mengamuk diluar kontrol C resiko pasien jatuh dari brangkar
pengikat pasien selalu siap di perubahan kondisi pasien yang tidak terkontrol
dalam ambulance sehingga beresiko jatuh dari ambulance
ambulance di perjalanan
brangkar ambulance
korsleting listrik pada peralatan
terjadi kebakaran akibat kerusakan pada alat elektronik yang dibawa
membawa alat elektronik saat monitoring dan memaksimalkan elektronik yang dibawa dapat
korsleting listrik dari serta goncangan pada kendaraan saat merujuk
4 merujuk pasien seperti perawatan saat perjalanan PH.022.04.23 UC meninbulkan percikan api sehingga bisa
peralatan elektronik yang pasien bisa menyebabkan korsleting listrik
monitor, incubator bayu, dll menuju rumah sakit tujuan menimbulkan kebakaran didalam
dibawa pada peralatan elektronik yang dibawa
ambulance
5 merujuk pasien covid ( pasien mengantarkan pasien kerumah PH.022.05.23 kemungkinan pasien driver tidak melakukan sterilisasi terhadap perburukan kondisi pasien karena
infeksius) ke rumah sakit lain sakit tujuan rujukan dengan berikutnya terpapar ruang cabin ambulance setelah selesai terpapar penyakit lain dari pasien
selamat dan tepat waktu. sesuai penyakit dari pasien merujuk pasien C sebelumnya
instruksi dari RS sebelumnya

memastikan yellow safetybox , menampung sampah jarum resiko tertusuk jarum sintik petugas tertusuk jarum suntik bekas
jarum suntik bekas pasien yang dibuang
tempat sampah medis dan non suntik bekas pasien dan memilah bekas pasien dan terjadi cros pasien, petugas bisa tertular penyakit
6 PH.022.06.23 sembarangan, dan sampah medis yang C
medis selalu ada dalam antara sampah medis dan non contamination virus dalam akibat sampah medis yang dibuang
tercampur dengan sampah non medis
ambulance medis ambulance sembarangan

Pemilik Risiko Payangan, 30 September 2023

Kepala Unit sopir Koordinator Manajemen Risiko

I Wayan Artayasa dr. Ni Komang Dewi Mahayani, Sp.N

NRTHL.19840530 26C401 0 3504 NRTHL. 1984111426C40203373

Petunjuk Pengisian :

1. Kolom (1) diisi dengan nomor urut

2. Kolom (2) diisi dengan nama kegiatan utama
3. Kolom (3) diisi dengan tujuan kegiatan
4. Kolom (4) diisi dengan kode/nomor risiko
5. Kolom (5) diisi dengan pernyataan risiko potensial, yang diidentifikasi dan berdampak terhadap pencapaian tujuan
6. Kolom (6) diisi dengan penyebab/pemicu terjadinya risiko tersebut
7. Kolom (7) diisi kategori penyebab, apakah uncotrollable (UC) atau controllable © bagi unit kerja
8. Kolom (8) diisi dengan uraian dampak, jika risiko kolom (5) terjadi
formulir 2
TABEL ANALISIS RISIKO
PEMILIK RISIKO : KEPALA UNIT SOPIR
KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO dr. Ni Komang Dewi Mahayani, Sp.N
PERIODE : 2023

Pengendalian yang ada

Kode
NO Kegiatan Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko Sebab UC/C Dampak Desain Efektivitas P D TR PR Pemilik Risiko
Risiko Uraian
A T TE KE E
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

mengatarkan pasien ke rmah merujuk pasien lebih dari 1 diwaktu sopir yang lepas jaga
merujuk pasien ke rumah pasien terlambat sampai dirumah v v kepala unit
1 sakit tujuan dengan selamat PH.022.01.23 keterlambatan merujuk pasien yang sama sedangkan driver yang jaga 1 C selalu siap on call 2 4 8 2
sakit lain sakit tujuan rujukan sopir
dan tepat waktu orang disetiap shif kerja jikalau dibutuhkan

melakukan pengecekan mobi ambulance mati dijalan terjadi perburukan kondisi pasien
memastikan kendaraan driver ambulance tidak melakukan menyediakan ceklist
kendaraan setiap hari dan saat perjalanan merujuk pasien dalam perjalanan dan pasien v v kepala unit
2 ambulance siap berangkat PH.022.02.23 pengecekan sebelum berangkat merujuk C perawatan mobil 1 3 3 1
melakukan service karena kerusakan mesin atau terlambat sampai rumah sakit sopir
ketika diperlukan pasien ambulance
kendaraan secara berkala kehabisan bahan bakar rujukan

pasien kehabisan oksigen di

Memastikan peralatan medis
melakukan pengecekan
seperti oksigen dan safety belt
3 peralatan medis yang ada
pengikat pasien selalu siap di
dalam ambulance
ambulance
driver tidak mengecek peralatan medis
perjalanan, atau pasien terjadi perburukan kondisi pasien menyediakan cek list
sebelum brangkat merujuk pasien serta v 1 2 1 kepala unit
PH.022.03.23 mengamuk diluar kontrol C dan resiko pasien jatuh dari pengecekan 2
adanya perubahan kondisi pasien yang sopir
sehingga beresiko jatuh dari brangkar ambulance peralatan medis
tidak terkontrol di perjalanan
brangkar ambulance

korsleting listrik pada peralatan

membawa alat elektronik monitoring dan
terjadi kebakaran akibat elektronik yang dibawa dapat
saat merujuk pasien seperti memaksimalkan perawatan korsleting listrik dari peralatan menyediakan APAR di
v v 1 2 1 kepala unit
4 PH.022.04.23 korsleting listrik dari peralatan UC meninbulkan percikan api sehingga dalam ambulance 2
monitor, incubator bayu, saat perjalanan menuju rumah elektronik yang dibawa sopir
elektronik yang dibawa bisa menimbulkan kebakaran
dll sakit tujuan
didalam ambulance

mengantarkan pasien melakukan sterilisasi

merujuk pasien covid
5 ( pasien infeksius) ke
rumah sakit lain
kerumah sakit tujuan rujukan kemungkinan pasien berikutnya driver tidak melakukan sterilisasi perburukan kondisi pasien karena terhadap cabin ambulance
v v 2 1 1 kepala unit
dengan selamat dan tepat PH.022.05.23 terpapar penyakit dari pasien terhadap ruang cabin ambulance setelah C terpapar penyakit lain dari pasien beserta alat alat yg ada 2
setiap selesai merujuk sopir
waktu. sesuai instruksi dari sebelumnya selesai merujuk pasien sebelumnya
pasien
RS

memastikan yellow menampung sampah jarum resiko tertusuk jarum sintik petugas tertusuk jarum suntik
jarum suntik bekas pasien yang dibuang cek rutin setiap hari
safetybox , tempat sampah suntik bekas pasien dan bekas pasien dan terjadi cros bekas pasien, petugas bisa tertular v v 1 2 1 kepala unit
6 PH.022.06.23 sembarangan, dan sampah medis yang C yellow safetybox 2
medis dan non medis selalu memilah antara sampah medis contamination virus dalam penyakit akibat sampah medis sopir
tercampur dengan sampah non medis &tempat sampah
ada dalam ambulance dan non medis ambulance yang dibuang sembarangan

Pemilik Risiko Payangan, 30 September 2023

Kepala Unit sopir Koordinator Manajemen Risiko

I Wayan Artayasa dr. Ni Komang Dewi Mahayani, Sp.N

NRTHL.19840530 26C401 0 3504 NRTHL. 1984111426C40203373

Petunjuk pengisian :

1. Kolom (1) diisi dengan nomor urut

2. Kolom (2) diisi dengan nama kegiatan utama .
3. Kolom (3) diisi tujuan kegiatan
4. Kolom (4) diisi dengan kode/nomor risiko
5. Kolom (5) diisi dengan pernyataan risiko potensial yang diidentifikasi dapat berdampak terhadap pencapaian tujuan.
6. Kolom (6) diisi dengan penyebab/pemicu terjadinya risiko tersebut.
7. Kolom (7) diisi kategori penyebab apakah Uncontrollable (UC) atau Controllable (C) bagi unit kerja
8. Kolom (8) diisi dengan uraian dampak jika risiko kolom (5) terjadi.
9. Kolom (9) diisi uraian/nama kegiatan pengendalian yang sudah ada (termasuk juga compensating control, jika ada).
10. Kolom (10) diisi tanda tickmark (V), jika ada kegiatan pengendalian tersebut dalam kolom (9).
11. Kolom (11) diisi tanda tickmark (V), jika tidak ada kegiatan pengendalian.
12. Kolom (12) diisi tanda tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi risiko.
13. Kolom (13) diisii tanda tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada kurang efektif mengurangi risiko.
14. Kolom (14) diisii tanda tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif mengurangi risiko.
15. Kolom (15) diisi dengan tingkat probabilitas (P), yaitu tingkat kemungkinan terjadinya risiko. Tingkat kemungkinan terjadinya risiko dapat diperoleh dari pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD)
16. Kolom (16) diisi dengan tingkat dampak (D), yaitu tingkat besaran dampak jika risiko terjasi. Tingkat dampak risiko dapat diperoleh dari pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD)
17. Kolom (17) diisi dengan tingkat risiko (TR), yaitu perkalian antara probabilitas dan dampak.
18. Kolom (18) diisi dengan peringkat risiko, apakah sangat rendah, rendah, sedang, tinggi, atau sangat tinggi.
19.Kolom (19) diisi dengan siapa yang bertanggung jawab atas risiko (pemilik risiko).
 TABEL ANALISIS RISIKO
PEMILIK RISIKO : KEPALA UNIT SOPIR
dr. Ni Komang Dewi
KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO
Mahayani, Sp.N
PERIODE : 2023

Pengendalian yang ada

No Kode Risiko Pernyataan Risiko Desain Efektivitas P D TR PR Pemilik Risiko
Uraian
A T TE KE E
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
sopir yang lepas jaga
kepala unit
1 PH.022.01.23 keterlambatan merujuk pasien selalu siap on call jikalau v 0 0 0 v 2 4 8 2
sopir
dibutuhkan
mobi ambulance mati dijalan saat
menyediakan ceklist
perjalanan merujuk pasien karena kepala unit
2 PH.022.02.23 perawatan mobil v 0 0 0 v 1 3 3 1
kerusakan mesin atau kehabisan bahan sopir
ambulance
bakar
pasien kehabisan oksigen di perjalanan,
menyediakan cek list
atau pasien mengamuk diluar kontrol kepala unit
3 PH.022.03.23 pengecekan peralatan v 0 0 0 v 1 2 2 1
sehingga beresiko jatuh dari brangkar sopir
medis
ambulance

terjadi kebakaran akibat korsleting listrik menyediakan APAR di kepala unit

4 PH.022.04.23 v 0 0 0 v 1 2 2 1
dari peralatan elektronik yang dibawa dalam ambulance sopir

melakukan sterilisasi
terhadap cabin ambulance
kemungkinan pasien berikutnya terpapar kepala unit
5 PH.022.05.23 beserta alat alat yg ada v 0 0 0 v 2 1 2 1
penyakit dari pasien sebelumnya sopir
setiap selesai merujuk
pasien

resiko tertusuk jarum sintik bekas pasien cek rutin setiap hari
kepala unit
6 PH.022.06.23 dan terjadi cros contamination virus yellow safetybox &tempat v 0 0 0 v 1 2 2 1
sopir
dalam ambulance sampah

Pemilik Risiko Payangan, 30 Sepember 2023

Kepala Unit sopir Koordinator Manajemen Risiko

I Wayan Artayasa dr. Ni Komang Dewi Mahayani, Sp.N

NRTHL.19840530 26C401 0 3504 NRTHL. 1984111426C40203373

Petunjuk pengisian :

Kolom (2) dan (3) diisi berdasarkan hasil identifikasi risiko sebagaimana tercantum pada formulir identifikasi risiko kolom (4) dan (5)
1. Kolom (1) diisi dengan nomor urut
2. Kolom (2) diisi dengan kode/nomor risiko
3. Kolom (3) diisi dengan pernyataan risiko yang diidentifikasi dapat berdampak terhadap pencapaian tujuan
4. Kolom (4) diisi uraian/nama kegiatan pengendalian yang sudah ada
5. Kolom (5) diisi tanda tick mark (v) jika ada kegiatan pengendalian tersebut
6. Kolom (6) diisi tanda tick mark (v) jika tidak ada kegiatan pengendalian tersebut
7. Kolom (7) diisi tanda tick mark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi risiko
8. Kolom (8) diisi tanda diisi tanda tick mark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada kurang efektif
9. Kolom (9) diisi tanda diisi tanda tick mark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif
10. Kolom (10) diisi dengan tingkat probabilitas (P)
11. Kolom (11) diisi dengan tingkat dampak (D)
12. Kolom (12) diisi dengan tingkat risiko (TR)
13. Kolom (13) diisi dengan prioritas risiko (PR)
14. Kolom (14) diisi dengan pemilik risiko
 formulir 4
TABEL ANALISIS KECUKUPAN PENGENDALIAN YANG ADA
DAN RENCANA KEGIATAN PENGENDALIAN
PEMILIK RISIKO : KEPALA UNIT SOPIR
KOORDINATOR MANAJEMEN
dr. Ni Komang Dewi Mahayani, Sp.N
RISIKO
PERIODE : 2023

Pengendalian yang ada

Pernyataan Peringkat Rencana Pengendalian Pemilik
No Kode Risiko Desain Efektivitas
Risiko Uraian Risiko Risiko PJ
A T TE KE E Uraian Jadwal TL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

sopir yang lepas jaga sopir yang lepas jaga

keterlambatan kepala unit
1 PH.022.01.23 selalu siap on call v 0 0 0 v 2 selalu siap on call Setiap bulan
merujuk pasien sopir
jikalau dibutuhkan jikalau dibutuhkan

mobi ambulance mati

dijalan saat perjalanan
menyediakan ceklist menyediakan ceklist
merujuk pasien kepala unit
2 PH.022.02.23 perawatan mobil v 0 0 0 v 1 perawatan mobil Setiap bulan
karena kerusakan sopir
ambulance ambulance
mesin atau kehabisan
bahan bakar

pasien kehabisan
oksigen di perjalanan,
atau pasien menyediakan cek list menyediakan cek list
1 kepala unit
3 PH.022.03.23 mengamuk diluar pengecekan peralatan v 0 0 0 v pengecekan Setiap bulan
sopir
kontrol sehingga medis peralatan medis
beresiko jatuh dari
brangkar ambulance

terjadi kebakaran
akibat korsleting
menyediakan APAR di 1 menyediakan APAR di kepala unit
4 PH.022.04.23 listrik dari peralatan v 0 0 0 v dalam ambulance Setiap bulan
dalam ambulance sopir
elektronik yang
dibawa
melakukan sterilisasi melakukan sterilisasi
kemungkinan pasien
terhadap cabin terhadap cabin
berikutnya terpapar 1 kepala unit
5 PH.022.05.23 ambulance beserta alat v 0 0 0 v ambulance beserta alat Setiap bulan
penyakit dari pasien alat yg ada setiap selesai sopir
alat yg ada setiap
sebelumnya merujuk pasien
selesai merujuk pasien

resiko tertusuk jarum

sintik bekas pasien cek rutin setiap hari cek rutin setiap hari
1 kepala unit
6 PH.022.06.23 dan terjadi cros yellow safetybox v 0 0 0 v yellow safetybox Setiap bulan
sopir
contamination virus &tempat sampah &tempat sampah
dalam ambulance

Pemilik Risiko Payangan, 30 September 2023

Kolom (1)
Kepala Unit sopir Koordinator Manajemen Risiko
s.d. (10)
diambil dari
hasil
penilaian
risiko.
I Wayan Artayasa dr. Ni Komang Dewi Mahayani, Sp.N
Kegiatan dan
NRTHL.19840530 26C401 0 3504 NRTHL. 1984111426C40203373
risiko yang
akan
ditangani
Petunjuk
merupakan Pengisian:
kegiatan
yang
risikonya
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
tinggi
2. Kolom (2) diisi kode risiko.
terhadap
3. Kolom (3) diisi pernyataan risiko
pencapaian
4. Kolom (4) diisi kegiatan pengendalian yang sudah ada (termasuk juga compensating control, jika ada).
tujuan
organisasi,
5. Kolom (5) diisi tickmark (V), jika ada kegiatan pengendalian tersebut dalam kolom (6).
sehingga
6. Kolom (6) diisi tickmark (V), jika tidak ada kegiatan pengendalian.
diprioritaska
7. Kolom (7) diisii tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi risiko.
n untuk
8. Kolom (8) diisii tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada kurang efektif mengurangi risiko.
ditangani/di
9. Kolom (9) diisii tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif mengurangi risiko.
kelola
risikonya.
10. Kolom (10) diisi level risiko.

11. Kolom (11) diisi dengan rencana pengendalian risiko/pengembangan infrastruktur pengendalian (kebijakan/SOP/aturan lainnya).
12. Kolom (12) diisi dengan jadwal waktu pengembangan infrastruktur pengendalian (kebijakan/SOP/aturan lainnya).
13. Kolom (13) diisi dengan pemilik risiko.
14.Kolom (14) diisi penanggung jawab tindak lanjut pengembangan infrastruktur pengendalian.
formulir 5
TABEL LAPORAN PEMANTAUAN.....................
PEMILIK RISIKO : KEPALA UNIT SOPIR
KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO dr. Ni Komang Dewi Mahayani, Sp.N
PERIODE : 2023

Penanganan Risiko Status Risiko

Prioritas Risiko Waktu Penanggung Level
Aksi/Pengendalian Output Target Realisasi Tren
Implementasi Jawab Risiko

Tidak ada
sopir yang lepas jaga Tidak ada keterlambatan
2 selalu siap on call jikalau pembatalan dalam Setiap bulan kepala unit sopir
dibutuhkan pengiriman pasien merujuk
pasien

tidak ada
kendala
menyediakan ceklist Mobil ambulance berupa mobil
1 perawatan mobil selalu siap setiap ambulance Setiap bulan kepala unit sopir
ambulance saat mati dijalan
saat merujuk
pasien

Tidak ada
menyediakan cek list Peralatan medis kendala dalam
1 pengecekan peralatan selalu siap di peralatan Setiap bulan kepala unit sopir
medis ambulance medis di
ambulance

Tidak terjadi
kebakaran
akibat
menyediakan APAR di APAR selalu siap korsleting
1 Setiap bulan kepala unit sopir
dalam ambulance di ambulance listrik dari
peralatan
elektronik
yang dibawa
Tidak terdapat
melakukan sterilisasi paparan
terhadap cabin penyakit dari
Cabin ambulance
1 ambulance beserta alat pasien Setiap bulan kepala unit sopir
selalu steril
alat yg ada setiap selesai sebelumnya
merujuk pasien

Yellow safetybox Tidak ada

cek rutin setiap hari
dan tempat sampah resiko tertusuk
1 yellow safetybox Setiap bulan kepala unit sopir
selalu ada jarum sintik
&tempat sampah
diambulance bekas pasien
formulir 6
PEMANTAUAN PENGENDALIAN RISIKO
Kegiatan : Pelayanan penjemputan/rujukan pasien pada ambulance
Tujuan Kegiatan memberikan pelayanan penjemputan/rujukan pasien tepat waktu sesuai permintaan dari rumah sakit

Penanganan Waktu Pemantauan

Usulan
No Risiko Prioritas Yang belum
Rencana Realisasi Perbaikan Rencana Realisasi
tertangani
Belum ada
1 Penambahan tenaga usulan
2
sopir
Setiap bulan penambahan
penambahan sopir
belum belum
tenaga sopir

2 Rutin melakukan servis

1
mobil ambulance
Setiap bulan tidak ada tidak ada belum belum

3 Melakukan pengecekan
1
rutin setiap operan jaga
Setiap bulan tidak ada tidak ada belum belum

Melakukan pengecekan
4 1 rutin terhadap APAR di Setiap bulan tidak ada tidak ada belum belum
mobil ambulance

melakukan general
5 1 cleaning di cabin Setiap bulan tidak ada tidak ada belum belum
ambulance
melakukan pengecekan
usulan
terhadap yellow belum ada
6 1 Setiap bulan penambahan belum belum
safetybox dan tempat tempat sampah
tempat sampah
sampah

Kolom (2) diisi dengan Risiko Prioritas, yaitu tinggi dan sangat tinggi

kolom (3) diisi dengan alternatif pengendalian risiko (menghindar, mengurangi probabilitas, mengurangi dampak, transfer risiko)
kolom (4) diisi dengan Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi

kolom (5) diisi dengan jelas (diisi efektif atau tidak) kolom (6) jelas
kolom (7, 8,9) diisi jelas
kolom (10) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani
rmintaan dari rumah sakit

Penanggung
jawab/Pemantauan

kepala unit sopir

kepala unit sopir

kepala unit sopir

kepala unit sopir

kepala unit sopir

kepala unit sopir

gurangi dampak, transfer risiko)

 PEMANTAUAN PENGENDALIAN RISIKO
Kegiatan : Pelayanan rekapitulasi billing dan tagihan
Tujuan Kegiatan : Proses rekapitulasi lancar dan tidak terjadi kesalahan penghitungan tarif

Rencana Pengendalian
Alternatif
Pengendalian Efektif/Kurang Penanggung jawab/
No Risiko Prioritas Penanganan
yang sudah ada Efektif Kegiatan Waktu Jenis Pemilik Risiko
Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9
sopir yang lepas jaga
1 2 Membuat jadwal oncall selalu siap on call Efektif Setiap bulan kepala unit sopir
jikalau dibutuhkan
menyediakan ceklist
Membuat jadwal
2 1
perawatan ambulance
perawatan mobil Efektif Setiap bulan kepala unit sopir
ambulance
Melaksanakan
menyediakan cek list
pengecekan setiap akan
3 1
mengunakan
pengecekan peralatan Efektif Setiap bulan kepala unit sopir
medis
ambulance
Membuat ceklis menyediakan APAR di
4 1
ketersediaan APAR dalam ambulance Efektif Setiap bulan kepala unit sopir

melakukan sterilisasi
Membuat ceklis terhadap cabin ambulance
5 1
sterilisasi cabin beserta alat alat yg ada setiap Efektif Setiap bulan kepala unit sopir
selesai merujuk pasien

Melaksanakan cek rutin setiap hari

6 1 pengecekan setiap yellow safetybox Efektif Setiap bulan kepala unit sopir
operan jaga &tempat sampah

Kolom (2) diisi dengan Risiko Prioritas, yaitu tinggi dan sangat tinggi
kolom (3) diisi dengan alternatif pengendalian risiko (menghindar, mengurangi probabilitas, mengurangi dampak, transfer risiko) kolom (4) diisi
dengan Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
kolom (5) diisi dengan jelas (diisi efektif atau tidak) kolom (6) jelas
kolom (7, 8,9) diisi jelas
kolom (10) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani
 LAPORAN PROFIL RISIKO

NAMA UNIT ESELON 1

NAMA UNIT ESELON 2
NAMA SATKER

AKAR MASALAH
KATAGORI PERNYATAAN PROBABILITAS CONTROLABILITY
No (PENYEBAB UTAMA DAMPAK (D) SCORING RANGKING
RISIKO RISIKO (P) (C)
RISIKO)
merujuk pasien lebih dari 1
pasien terlambat
di waktu yang sama
keterlambatan merujuk sampai di rumah
1 operasional sedangkan ambulance 1 1 2 2
pasien sakit tujuan
driver yang stand by di
rujukan
rumah sakit cuma 1 orang.

perburukan
kondisi pasien
mobil ambulance mati
driver ambulance tidak di perjalanan
dijalan saat merujuk
melakukan pengecekan dan pasien
2 Kepatuhan pasien karena 1 1 1 1
kendaraan sebelum terlambat
kerusakan mesin atau
berangkat merujuk pasien sampai rumah
kehabisan bahan bakar
sakit tujuan
rujukan

driver ambulance tidak

melakukan pengecekan
pasien kehabisan terjadi
peralatan medis seperti
oksigen dalam perburukan
oksigen dan safety belt
perjalanan atau pasien kondisi pasien
pengikat pasien sebelum 1
3 Kepatuhan mengamuk diluar dan resiko 1 1 1
brangkat merujuk pasien
kontrol sehingga pasien jatuh dari
serta adanya perubahan
beresiko jatuh dari brangkar
kondisi pasien yang tidak
brangkar ambulance ambulance
terkontrol dalam
perjalanan

korsleting listrik
pada peralatan
adanya kerusakan pada elektronik yang
terjadi kebakaran
alat elektornik yg dibawa dibawa dapat
akibat korsleting listrik
dan guncangan pada meninbulkan
dari perralatan 1
4 operasional kendaraan saat perjalan percikan api 1 1 1
elektronik yang
merujuk pasien bs sehingga bisa
dibawa saat merujuk
menyebabkan korsleting menimbulkan
pasien
listrik. kebakaran
didalam
ambulance

perburukan
kondisi pasien
karena terpapar
kemungkinan pasien driver tidak melakukan penyakit lain
berikutnya terpapar sterilisasi terhadap ruang dari pasien 1
5 kepatuhan 1 1 1
penyakit dari pasien cabin ambulance setelah sebelumnya
sebelumnya selesai merujuk pasien

jarum suntik bekas petugas tertusuk

dibuang sembarangan jarum suntik
karena tidak ada safety box bekas pasien,
petugas tertusuk jarum
dalam ambulance dan petugas bisa
suntik bekas pasien 1
6 operasional sampah medis tercampur tertular penyakit 1 1 1
dan terjadi cros
dengan sampah non medis akibat sampah
contamination virus
karena tidak tersedianya medis yang
tempat sampah di dibuang
ambulance sembarangan

Pemilik Risiko Payangan, 30 September 2023

kepala Unit sopir Koordinator Manajemen Risiko

I Wayan Artayasa dr. Ni Komang Dewi Mahayani, Sp.N

19840530 26C401 0 3504 NRTHL. 1984111426C40203373

Keterangan;

Kolom (2 ) diisi oleh katagori risiko (Strategis, operasional, kebijakan, keuangan, kepatuhan, kecurangan (fraud) dan legal
Kolom (3) diisi pernyataan risiko yang menggambarkan peristiwa atau kejadian yang menggambarkan tidak tercpainnaya program/kegiatan
Kolom (4) diisi oleh akar masalah atau penyebab terjadinya risiko
Kolom (5) Skor dampak (1-5), tergantung tingkatan dampak
Kolom (6) Skor probabilitas (1-5), tergantung tingkatan kemungkinan (P)
Kolom (7) Skor controllability (1-4), yaitu:

1 ; easy = mudah untuk dikontrol

2; Moderate easy = agak mudah dikontrol
3; Moderate difficult = agak sulit dikontrol
4; Difficult = sulit untuk dikontrol