Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : KS.02/RSD Madani–TU/ 1621 / 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Rahmat Arief Billah, selaku Dokter Umum pada
Rumah Sakit Daerah Madani Pekanbaru, menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Faiz Wiselly


Tempat/tanggal lahir : Pekanbaru, 26-09-2008
Alamat : Perm. Putri Indah Blok F-08
Pada saat dilakukan pemeriksaan terdapat dalam keadaan : SEHAT JASMANI, dapat
dipergunakan untuk keperluan:

PERSYARATAN UNTUK MENDAFTAR DI SMA PRADITA DIRGANTARA

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 06 Januari 2024


Dokter Yang Memeriksa

dr. Rahmat Arief Billah


SIP. 537/05.05/DPMPTSP/XI/2021

Catatan:

• Tinggi Badan : 170 cm


• Berat Badan : 51 kg
• Tekanan Darah : 118/75mmHg
• Golongan Darah :O

Anda mungkin juga menyukai