BERITA ACARA

SERAH TERIMA JABATAN KEPALA

SEKOLAH

Logo Kota

SD NEGERI ...... LUBUKLINGGAU

KELURAHAN .................
KECAMATAN ...................
KOTA LUBUKLINGGAU

TAHUN 2022
 BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN

Pada hari ini ....... tanggal bulan ......... Tahun ............, kami yang bertandatangan di bawah ini masing-
masing :
1. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kepala Sekolah ( lama )
2. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan : Kepala Sekolah ( baru )
Berdasarkan Surat Perintah Pelaksana Tugas Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudaaan Kota
Lubuklinggau Nomor : 800/ 528 /DISDIKBUD / V /2022. Tanggal 1 JuLi 2022, Tentang Penunjukan
Pelaksana Tugas Kepala SD Negeri 33 Lubuklinggau.
Dengan ini kami telah melakukan serah terima Jabatan dengan ketentuan sebagai berikut :

a. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Jabatan selaku Kepala SD Negeri 33 Lubuklinggau,

termasuk segala kewenangan, hak dan kewajiban kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima jabatan yang dimaksud dari PIHAK PERTAMA.
b. Serah terima harta benda ( Finansial) dan Material akan dilaksanakan tersendiri setelah
diperiksa oleh pihak yang berwenang (TIM VERIFIKASI) yang merupakan kesatuan dari lampiran
berita acara serah terima jabatan ini.
c. Terhitung mulai hari ini, maka segala tanggungjawab dan wewenang dalam jabatan tersebut
berada ditangan PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan disaksikan oleh
Kepala Dinas Pendidikan Kota Lubklinggau.

Dibuat di Lubuklinggau
Pada tanggal, Juni 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama,

...................... ............................
Saksi- Saksi

........................... ...............................

Mengetahui TIM Verifikasi

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Lubuklinggau 1. Sutarman,M.Pd Ketua (.......................)
NIP 19650708 198804 1 001
2. Jeki PelkandisS.Sos,MM Wk. Ketua (.......................)
NIP 19830427200701002
3. Tabrani,SE Anggota (.......................)
NIP 19781221 199903 1 001
4. Julita,SE Anggota (.......................)
Drs.H.DIAN CHANDERA,M.Si NIP
Pembina Utama Muda 5. Dahromin,S.Pd Anggota (.......................)
NIP 19710110 199201 1 001 NIP
Lampiran I
KEADAAN KEUANGAN BOS APBN
SD NEGERI 33 LUBUKLINGGAU

No. Tanggal Uraian Masuk Keluar Saldo

1 2 3 4 5 6
1. 02-01-2022 Saldo Bulan lalu
- Tunai 000 000
- Bank 000 000

2. ..-..-2022 Terima Dana Tahap I 000 000

Tahun 2022

3. ..-..-2022 Penggunaan Dana

- ..... 000 000
- ..... 000 000

4 ..-..-2022 Terima Dana Tahap II

Tahun 2022

5 ..-..-2022 Penggunaan Dana

- .....
- .....

000 000 000

Dibuat di Lubuklinggau
Pada tanggal, Juli 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama,

...................... ............................
Saksi- Saksi

........................... ...............................

Mengetahui TIM Verifikasi

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Lubuklinggau 1. Ketua (.......................)
NIP
2. Anggota (.......................)
NIP
3. Anggota (.......................)
NIP
4. Anggota (.......................)
Drs.H.DIAN CHANDERA,M.Si NIP
Pembina Utama Muda 5. Anggota (.......................)
NIP 19710110 199201 1 001 NIP
Lampiran II

KEADAAN KEUANGAN PSG APBD KOTA LUBUKLINGGAU

SD NEGERI 33 LUBUKLINGGAU

No. Tanggal Uraian Masuk Keluar Saldo

1 2 3 4 5 6
1. 02-01-2022 Saldo Bulan lalu
- Tunai 000 000
- Bank 000 000

2. ..-..-2022 Terima Dana Tahap I 000 000

Tahun 2020

3. ..-..-2022 Penggunaan Dana

- ..... 000 000
- ..... 000 000

. - ..... 000 000

000 000
000 000

000 000 000

Dibuat di Lubuklinggau
Pada tanggal, Juli 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama,

...................... ............................
Saksi- Saksi

........................... ...............................

Mengetahui TIM Verifikasi

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Lubuklinggau 1. Ketua (.......................)
NIP
2. Anggota (.......................)
NIP
3. Anggota (.......................)
NIP
4. Anggota (.......................)
Drs.H.DIAN CHANDERA,M.Si NIP
Pembina Utama Muda 5. Anggota (.......................)
NIP 19710110 199201 1 001 NIP
 Lampiran III
KEADAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
SD NEGERI 33 LUBUKLINGGAU

No. Nama / NIP Jabatan Keterangan

1. Kepala Sekolah
2. Guru Kelas 1 PNS
3. Guru PAI PPPK
Dst.. Honorer

Dibuat di Lubuklinggau
Pada tanggal, JuLi 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama,

...................... ............................
Saksi- Saksi

........................... ...............................

Mengetahui TIM Verifikasi

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Lubuklinggau 1. Ketua (.......................)
NIP
2. Anggota (.......................)
NIP
3. Anggota (.......................)
NIP
4. Anggota (.......................)
Drs.H.DIAN CHANDERA,M.Si NIP
Pembina Utama Muda 5. Anggota (.......................)
NIP 19710110 199201 1 001 NIP
Lampiran IV

DAFTAR JUMLAH PESERTA DIDIK

SD NEGERI 33 LUBUKLINGGAU

Peserta Didik
No. Kelas Laki-Laki Perempuan Jumlah
1. I

2. II

3. III

4. IV

5. V

6 VI

Jumlah

Dibuat di Lubuklinggau
Pada tanggal, JuLi 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama,

...................... ............................
Saksi- Saksi

........................... ...............................

Mengetahui TIM Verifikasi

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Lubuklinggau 1. Ketua (.......................)
NIP
2. Anggota (.......................)
NIP
3. Anggota (.......................)
NIP
4. Anggota (.......................)
Drs.H.DIAN CHANDERA,M.Si NIP
Pembina Utama Muda 5. Anggota (.......................)
NIP 19710110 199201 1 001 NIP
 HASIL VERIFIKASI SD NEGERI 33 KOTA LUBUKLINGGAU

No. Uraian Yg Diverifikasi Jumlah/Ukuran Kondisi

Lengkap Kurang Tidak ada
1. Keuangan
a. Dana BOS APBN Rp.
b. Dana PSG (APBD)
2. Tanah ...M
3. Gedung
4. Tenaga
5. Siswa
6. Mobiler
7. Inventaris
~ Buku
~ Alat Kebersihan
~ Kendaraan Dinas
~ Alat Olahraga
~ Alat Ibadah
~ Buku Administrasi
~ Buku Lap Keuangan
~ Keadaan Keuangan
(Lampirkan Buku
Inventaris dari SIMDA
Barang)
8.
9.
10.
Demikian hasil pemeriksaan keadaan SD Negeri ..... Lubuklinggau telah diperiksa dan
dilaporkan sesuai keadaan sebenarnya.

Dibuat di Lubuklinggau
Pada tanggal, Juli 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama,

...................... ............................
Saksi- Saksi

........................... ...............................

Mengetahui TIM Verifikasi

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Lubuklinggau 1. Ketua (.......................)
NIP
2. Anggota (.......................)
NIP
3. Anggota (.......................)
NIP
4. Anggota (.......................)
Drs.H.DIAN CHANDERA,M.Si NIP
Pembina Utama Muda 5. Anggota (.......................)
NIP 19710110 199201 1 001 NIP