BERITA ACARA KESEPAKATAN

KESESUAIAN JAM PRAKTEK DOKTER

ANTARA
BPJS KESEHATAN CABANG PAMEKASAN
DENGAN
FKRTL (NAMA FASKES)

Nomor : /BA/VII-09/0323 (no BA dari BPJS)

Nomor : .................................. (no BA dari Faskes)

Pada hari ini …………….. tanggal …………….. bulan Maret tahun dua ribu dua puluh tiga
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Agung Priyono S.E
Jabatan : Kepala Cabang
Sebagai perwakilan BPJS Kesehatan Cabang Tulungagung
2. Nama :
Jabatan :
Sebagai perwakilan RS/Klinik ……………. (nama Faskes)

Telah melakukan reviu kesesuaian jadwal dan kapasitas layanan di HFIS dengan jam
praktek dokter sebenarnya di pelayanan RJTL sebagaimana terlampir. Hasil reviu ini akan
ditindaklajuti dan penyesuaian jadwal dokter praktek di HFIS dengan pertimbangan :
a. Tidak adanya pembatasan dan diskriminasi pelayanan kesehatan di poliklinik kepada
peserta JKN.
b. Komitmen memastikan kedatangan dokter sesuai jadwal.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala BPJS Kesehatan Direktur/Kepala

Cabang Tulunggaung Rumah Sakit………………

Agung Priyono S.E ……………………………..

 Lampiran (Kertas Kerja)

Jam
Nama Dokter Hari Hasil Reviu
Praktek
Poliklinik Spesialis/ Praktek dengan Keterangan
Dokter
Subspesialis Real HFIS
Real

Anak 1. …………… ……… ………. Sesuai/Tidak

sesuai

2. …………… Sesuai/Tidak
sesuai

Penyakit 1. Sesuai/Tidak
Dalam sesuai

2. Sesuai/Tidak
sesuai

Obgyn

Bedah

Jantung

Syaraf

Dst…..