CEKLIST PENGAWASAN KEBERSIHAN RUANGAN RSUD dr.

PALEMMAI TANDI
RUANGAN : BULAN :

NO KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lantai disapu dan tidak ada air serta
sampah yang terlihat di seluruh sudut
ruangan.
2 Lantai di pel menggunakan desinfektan
yang sesuai terlihat bersih tidak licin
serta tidak berbau
3 Sampah dibuang ketempat sampah dan
terpisah anatar sampah medis dan non
medis
4 MEMBERSIHKAN WC DAN
KAMAR MANDI
Lantai dan sudut lantai

Dinding dan langit-

wastafel

kaca

wc

Kran dan gayung

Kotak sampah dan ember

Pintu & sudut-sudutnya

5 KESET KAMAR MANDI BERSIH

6 KACA , LEMARI , BED PASIEN ,

PINTU DAN FURNITUR DI
RUANGAN BERSIH DAN BEBAS
DARI DEBU
7 LANGIT-LANGIT DAN KIPAS
ANGIN/ AC BERSIH DAN TIDAK
ADA SAWANG – SAWANG YANG
TERLIHAT
8 CS MENGECEK KERUSAKAN
YANG ADA DAN MELAPOR KE
KEPALA RUANGAN
9 CS KELILING MENGONTROL
KEBERSIHAN AREA KERJA
SELAMA JAM KERJA
NAMA PETUGAS CLEANING SERVICE
TTD PJ Kesling
 CEKLIST PENGAWASAN KEBERSIHAN RUANGAN RSUD dr.PALEMMAI TANDI
RUANGAN : BULAN :

NO KEGIATAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tidak ada sampah yang
terlihat di seluruh area
kerja
2 Rumput yang tinggi di
cabut/pangkas
3 Tanaman disiram
sehingga tidak layu
4 Lantai di koridor terlihat
bersih
5 Lumut dibersihkan secara
rutin
6 Tanaman hias di taman
tertata rapi indah dan asri
7 Tidak ada sampah di
kanopi
8 Tidak ada punting rokok
di selasar dan area lainnya
9 Merawat dan mengontrol
seluruh tanaman di area
kerja
NAMA PETUGAS CLEANING
SERVICE
TTD PJ Kesling