PENGAMBILAN/PENGIRIMAN SAMPEL AIR BERSIH

Nama Perusahaan : RSUD dr.Palemmai Tandi Kota Palopo

Tanggal & Jam Pengambilan : April 2023/15.50 - selesai
Petugas yang mengambil : Staf.Kesling dkk

Banyaknya Untuk Catatan

No. Nama Sampel Code
(ml) diperiksa
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1
100 ml Bakteriologi
1,5 liter Kimia
Lengkap

Palopo, 11 September 2019

Penanggung Jawab Depot, Ketua Tim

(Ceria Amaliya, SKM)

Tanggal diterima ...........................................

Petugas Laboratrium
 PENGAMBILAN/PENGIRIMAN SAMPEL LIMBAH CAIR IPAL
Nama Perusahaan : Puskesmas
Tanggal & Jam Pengambilan : 04 Agustus 2018/10.20 - selesai
Petugas yang mengambil : Kasi PL dan Staf.Dinkes dkk

Banyaknya Untuk Catatan

No. Nama Sampel Code
(ml) diperiksa
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Puskesmas
Maroangin
a. Air Bersih 1 Bakteriologi
1 Kimia
b. Air Limbah Inlet 1 Bakteriologi
1 Kimia
c. Air Limbah Outlet 1 Bakteriologi
1 Kimia

2 Puskesmas Pontap
a. Air Bersih 1 Bakteriologi
1 Kimia
b. Air Limbah Inlet 1 Bakteriologi
1 Kimia
c. Air Limbah Outlet 1 Bakteriologi
1 Kimia

Palopo, Agustus 2018

Penanggung Jawab Depot, Ketua Tim
Pemeriksa

(..............................................) (......................................)

Tanggal diterima ...........................................

Petugas Laboratrium