Nomor Dokumen : FRM-DKP/001

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH Revisi : 01

GOMBONG Tanggal berlaku : November 2022
Halaman : 1 dari 1

PERFORMANCE SKILL

Nama Mahasiswa : ………………. Periode Penilaian : …… s.d …..…

Tempat pelaksanaan :……………….. Minggu ke : 1/2/3/4/5/6/7/8

SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT TOTAL
4 3 2 1 0
1. Komunikasi 25
a. Menunjukkan : salam, sapa, senyum dan
sopan setiap berinteraksi.
b. Mampu berkomunikasi dengan perawat
dan tenaga kesehatan lain dengan baik.
c. Mampu menyampaikan pendapat dengan
baik.
d. Mampu bertanya dengan baik.
2. Kedisiplinan 25
a. Berpakaian selalu sesuai dengan aturan,
bersih dan rapi dan Islami (baju, tanda
pengenal dan sepatu).
b. Datang dan pulang selalu sesuai dengan
waktu dinas.
c. Praktek selalu sesuai dengan jadwal dinas.
d. Menggunakan waktu praktek dengan baik.
3. Kerjasama 25
a. Mampu memahami tugas-tugas yang
menjadi tanggungjawabnya.
b. Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu.
c. Mampu menyelesaikan masalah dengan
cepat dan konstruktif.
d. Menunjukkan semangat (pengerahan
kemampuan) secara maksimal.
4. Integritas Diri 25
a. Menunjukkan kepercayaan diri (tidak
minder/ malu).
b. Menunjukkan kejujuran dalam bertindak.
c. Menunjukkan sikap memberi/ mambantu.
d. Menunjukkan kepedulian terhadap
lingkungan.
Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4
 0 = tidak 1 = melakukan 2 = melakukan 3 = melakukan 75% 4 = melakukan
dilakukan 25% diantara sub 50% diantara sub diantara sub 100% diantara sub
komponen. komponen komponen komponen.

……………., ………

Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)
 Nomor Dokumen : FRM-DKP/002
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH Revisi : 01
GOMBONG Tanggal berlaku : November 2022
Halaman : 1 dari 1

FORM PENILAIAN OSLER

(OBJECTIVE STRUCTURED LONG EXAMINATION RECORD)

Nama Mahasiswa : Hari/ Tanggal :

Tempat Pelaksanaan : Kasus :

NILAI Bobot
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT 0 1 2 X Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 2
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 2
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 3
2. Ketepatan rumusan diagnosa keperawatan 3
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnosa 2
keperawatan
2. Ketepatan tujuan dan kriteria hasil 3
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnosa 3
keperawatan
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 2
2.kerjasama antar anggota kelompok 2
3. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
4. Kemampuan melibatkan peran serta klien&Keluarga 2
5. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitasisi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai kriteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah dirawat 1
F. PERFORMANCE SKILL
1. Komunikasi 5
2. Kedisplinan 5
3. Kerjasama 2
4. IntegritasDiri 2
TOTAL 50

Catatan : ……………………………………………………………
 Mahasiswa Pendidik Klinik

(……………………………..) (……………………………..)
 Nomor Dokumen : FRM-DKP/003
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH Revisi : 01
GOMBONG Tanggal berlaku : November 2022
Halaman : 1 dari 1

FORM PENILAIAN DOPS

(Direct Observational Prosedur Skill)

Nama Mahasiswa : ……………………… Hari/ tanggal : ……

Tempat Pelaksanaan : ……………………… Prosedur & Kasus : ……

KOMPONEN PENILAIAN 1 2 3 4 0
1. Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada Pembimbing.
a. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
b. Menjelaskan indikasi dan tujuan dilakukannya tindakan
c. Menjelaskan komplikasi yang mungkin terjadi berkaitan dengan
tindakan
d. Menjelaskan langkah-langkah prosedur (SOP) tindakan.

2. Melaksanakan Informed Consent

a. Menjelaskan jenis tindakan yang akan dilakukan kepada pasien
b. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
c. Menjelaskan prosedur tindakan kepada pasien
d. Meminta dan mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan /
keluarga

3. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai

a. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
b. Memposisikan klien secara aman dan nyaman
c. Menjaga privasi klien
d. Melibatkan anggota keluarga klien selama proses pelaksanaan
tindakan.
4. Kemampuan melakukan tehnik aseptik dan patient safety
a. Menggunakan APD dengan benar.
b. Melakukan cuci tangan dengan benar.
c. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
d. Memperhatikan keamanan dan keselamatan pasien selama
tindakan.
5. Manajemen tindakan secara tehnik
a. Melakukan tindakan sesuai urutan.
b. Melakukan tindakan secara efektif.
c. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
d. Mencari bantuan saat diperlukan
6. Manajemen evaluasi tindakan
a. Menjelaskan kepada pasien hasil tindakan.
b. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah
tindakan.
 c. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan
universal precaution.
d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.

7. Kemampuan komunikasi terapeutik selama tindakan

a. Berbicara dengan kata-kata yang mudah dimengerti.
b. Tanggap terhadap respon verbal klien selama tindakan.
c. Tanggap terhadap respon non verbal klien selama tindakan
d. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya dan
menjawab pertanyaannya saat evaluasi.
8. Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respect c. Percaya pada klien
b. Empati d. Sadar akan keterbatasan klien
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor x 100
Skor maximal

1= melakukan 2 = melakukan 3 = melakukan 4 = melakukan 0 : unable to

kurang dari 25% 26- 50 % dari sub 51- 75 % dari lebih dari 76% comment/ not
dari sub komponen komponen sub komponen dari sub observed
komponen

Penilai,

(….........................................)
 Nomor Dokumen : FRM-DKP/004
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH Revisi : 01
GOMBONG Tanggal berlaku : November 2022
Halaman : 1 dari 1

FORM PENILAIAN MINI-CEX

(Mini Clinical Evaluation Exercise)

Nama mahasiswa : Hari/ tanggal :

Tempat pelaksanaan : Kasus :
NILA
NO KOMPONEN PENILAIAN
I (0-4)
1 Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memfasilitasi klien menceritakan riwayat kesehatanya
b. Kemampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan tepat untuk
mendapatkan informasi yang akurat dan adekuat
c. Kemampuan menyampaikan hasil pengkajian
d. Kemampuan untuk memberi respon yang sesuai terhadap reaksi verbal/ non
verbal
2 Ketrampilan pemeriksaan fisik
a. Efektif
b. Efisien
c. Kesesuaian pemeriksaan dengan masalah kesehatan yang ada
d. Kemampuan memberikan penjelasan kepada klien
3 Profesionalisme klinis
a. Menunjukan sikap menghormati
b. Peduli terhadap kenyamanan dan keamanan pasien
c. Membangun sikap percaya
d. Percaya diri
4 Kemampuan membuat intervensi keperawatan
a. Kemampuan membuat diagnose yang tepat
b. Membuat prioritas yang sesuai dengan klien
c. Membuat perencanaan yang sesuai
d. Kemampuan menjelaskan rasionalisasi tindakan
7 Kompetensi Klinis Keperawatan Secara Umum
a. Kemampuan melakukan tindakan sesuai standar prosedur operasional.
b. Kemampuan melakukan tindakan dengan aman (keselamatan pasien).
c. Kemampuan mengelola tindakan sesuai dengan rencana atau urutan tindakan.
d. Efektifitas (keberhasilan melakukan tindakan)
e. Efisiensi (penggunaan alat yang sesuai)
f. Keseimbangan antara manfaat dan risiko
g. Kesadaran akan keterbatasan diri
h. Kreatifitas
Jumlah Skor
Nilai = Jumlah Skor X 100 .
Skor Maksimal Komponen Yang Dinilai
 0 = tidak 1 = melakukan 2 = melakukan 3 = melakukan 4 = melakukan
dilakukan kurang dari 25% 26-50 % dari sub 51-75% dari sub lebih dari 76%
dari sub komponen komponen dari sub
komponen komponen
Feedback : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………......

Penilai,

(….........................................)
 Nomor Dokumen : FRM-DKP/005
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH Revisi : 01
GOMBONG Tanggal berlaku : November 2022
Halaman : 1 dari 1

FORM PENILAIAN
LAPORAN HARIAN INDIVIDU DAN KELOMPOK

Nama : ……………………… NIM : ……..

Hari/Tanggal : ……………………… Ruang/Shift : ..........

Standar
No Komponen Nilai Keterangan
Nilai
1. PengumpulanLaporan
Mengumpulkantepatwaktu. 30
Terlambatdenganalasan yang jelasdankurangdari 1 hari 25
Terlambat1 – 2 hari 20
Terlambat 3 – 4 hari 10
Terlambatlebihdari 4 hari 5
2 Pemenuhan Komponen Laporan
Menuliskan data fokus yang lengkap, diagnose 20
keperawatan benar, intervensi, implementasi yang
relevan, dan evaluasi yang tepat
Menuliskan data fokus yang tidak lengkap, diagnose 15
keperawatan benar, intervensi, implementasi yang
relevan, dan evaluasi yang tepat
Menuliskan data fokus yang tidak lengkap, diagnose 10
keperawatan tidak tepat benar, intervensi, implementasi
yang relevan, dan evaluasi yang tepat
Menuliskan data fokus yang tidak lengkap, diagnose 5
keperawatan tidak tepat, intervensi, implementasi tidak
relevan, dan evaluasi yang tepat
Menuliskan data fokus, diagnose keperawatan, 0
intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan tidak
Tepat
5 Originalitas Max 50
JumlahNilai

Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)
 Nomor Dokumen : FRM-DKP/006
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH Revisi : 01
GOMBONG Tanggal berlaku : November 2022
Halaman : 1 dari 1

FORM LAPORAN
KAJIAN KLINIK KEISLAMAN

Nama mahasiswa : ……………….. Hari/ Tanggal : …….............

Tempat pelaksanaan :………………… Tema : ………….…

Komponen Uraian
1. Tema

2. Nara Sumber

3. Kajian Ke-Islaman

Nara Sumber,

(………………………)
 Nomor Dokumen : FRM-DKP/007
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH Revisi : 01
GOMBONG Tanggal berlaku : November 2022
Halaman : 1 dari 1

FORM PENILAIAN
KAJIAN KLINIK KEISLAMAN

Nama mahasiswa : …………………….. Hari/ Tanggal : ..........

Tempat pelaksanaan :……………………… Tema : …….

SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT TOTAL
4 3 2 1
1. Partisipasi dalam kajian klinik Ke-Islaman 50
2. Melaporkan hasil kajian klinik Ke-Islaman 50
:
a. Pada saat penilaian OSLER.
b. Penulisan sesuai dengan aturan / form
yang disediakan.
Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4

……………., ……..

Mahasiswa, Penilai,

(…………………………….) (…………………………….)
 REKAP PENILAIAN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Jml Total
No. Penilaian Ke- Nilai % Catatan
Nilai Akhir
Performance 1 20
Skill 2
3
4
5
6
7
8
DOPS/ MINI 1 15
CEX 2
3
4
5
6
7
8
MK (OSLER) 1 15
2
3
4
5
6
7
8
Laporan Kasus 1 10
Kelompok
Presentasi 1 10
Kasus
Ujian Stase 1 15
KKI 1 10
Ujian Tulis 1 5
Nilai Akhir

Berdasarkan hasil penilaian dari semua komponen, mahasiswa dengan :

Nama : ………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………
Dinyatakan LULUS/ TIDAK LULUS dengan nilai akhir stase : (…........)

Mahasiswa Pendidik Klinik,

(……………………………………) (…………………………………)
 No :FRM-FIKES/001

Tanggal : 01 Maret 2022

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG
Revisi : 00

Halaman : 1 dari 1

Nomor
Nama /Kode Mata Kuliah
Bobot SKS
Tgl/ Semester
Dosen /Tutor/Fasilitator/CI

FORM PENILAIAN SEMINAR

TOPIK : .......................................................................................................
KELOMPOK/NAMA : .......................................................................................................

Petunjuk :
Berikan Nilai yang sesuai dengan penampilan presentasi individu/kelompok pada kolom!

Dengan kriteria :
4 = Sangat baik 3 = Baik 2 = Cukup 1 = kurang 0 = sangat kurang

No Aspek yang dinilai 4 3 2 1 0

I Makalah
1. Sistimatika sesuai dengan petunjuk ……. ……. ……. ……. …….
2. Kelengkapan isi …… ……. ……. ……. …….
3. Kejelasan keseluruhan materi …… ……. ……. ……. …….
4. Sumber yang digunakan ……. ……. ……. ……. …….
II Presentasi
1. Ketetapan waktu (15 menit) ……. ……. ……. ……. …….
2. Kejelasan penyajian (intisari materi) ……. ……. ……. ……. …….
3. Efektivitas alat bantu ……. ……. ……. ……. …….
III Tanya jawab/diskusi/masukan (35 menit)
1. Ketepatan menjawab ……. ……. ……. ……. …….
2. Kemampuan berargumentasi ……. ……. ……. ……. …….
3. Kemampuan mengkoordinasi ……. ……. ……. ……. …….
4. Penampilan profesional dan meyakinkan ……. ……. ……. ……. …….
dalam tanya jawab
Jumlah

Nilai akhir : (Jumlah Total x 25) /11 = Score (………… x 25) /11 = …………

1
Rekap Nilai
NO NAMA MAHASISWA JUMLAH NILAI SCORE AKHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

PENAMPILAN DISKUSI

NO Petugas Ke NAMA MAHASISWA NILAI

1 Presenter 6
2 Moderator 4
3 Sekretaris 2

Penanya dan pertanyaan :

NO NAMA PERTANYAAN NILAI
1

Jawaban Penyaji/Anggota Kelompok Lain:

NO NAMA URAIAN JAWABAN NILAI
2

Kesimpulan :
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….