ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

W DENGAN HNP
DI RUANG AMARYLIS 11 SMC RS TELOGOREJO

1. Kusmiyanti - 120193
2. Witha S - 120255
120144
3. Dwi Ariastuti - 120152
4. Astri W - 120126
5. Shinta A - 120229
6. Iwung P - 120187
7. Eri Arinta - 120164
DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 3
8. S. Anggriani - 120234 15. Adung Y - 120122
9. Hudiyanti – 120177 16 Dian Sri L -
10. Diana S - 120146 17. Mirada C - 120205
11. Dwi O - 120153 18.Kristiyaningsih-120191
12. Supaati - 120242 19. Suci N - 120239
13. Zumrotus S - 120262 20. Dika W - 120147
14. Adik N - 120121 21 Setyorini - 120227

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

STIKES TELOGOREJO SEMARANG
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. W DENGAN HNP
DI RUANG AMARYLIS 11 SMC RS TELOGOREJO

Unit : Rawat Inap Tanggal Pengkajian : 6 Juli 2023

Ruang/Kamar : A11 Waktu Pengkajian : 14.00 WIB
Tgl. Masuk : 6 Juli 2023 Auto Anamnese :√
Jam : 08.00 WIB Allo Anamnese :√

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama : Tn. W
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Blora
Diagnosa Medik : HNP L45L5S1

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. T
Alamat : Blora
Hubungan dengan pasien : Istri

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Nyeri pinggang hingga ke betis
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada pinggang hingga ke betis seperti ditusuk-tusuk
yang muncul hilang timbul, terutama saat banyak beraktivitas, dirasakan
tambah memberat dalam 3 bulan terakhir ini
3. Riwayat kesehatan lalu
Pasien mengatakan pernah jatuh dari sepeda motor 10 tahun yang lalu,
kemudian dibawa ke RS untuk diperiksakan karena pasien mengeluh kaki
sebelah kiri nyeri Sehari-hari pasien bekerja, menggunakan motor dan jalan
yang dilalui setiap hari adalah jalan yang rusak dan berlubang, sehingga pasien
mengendarai motor banyak guncangannya. Tapi tidak pernah merasakan
keluhan pada pinggang kiri, hanya kadang-kadang muncul apabila dalam 1
hari tersebut pasien mngendarai motor dalam jangka waktu yang lama. Tetapi
dalam 3 bulan terakhir ini timbul keluhan pada pinggang yang menjalar hingga
ke betis yang dirasakan tambah berat, sehingga pasien tidak dapat
mengendarai motor, dan keluhan nyeri sering sekali timbul dengan intensitas
yang lebih sering, sehingga aktivitas dan pekerjaan terganggu.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang
sama seperti yang diderita pasien. Pasien mengatakan tidak mempunyai
riwayat penyakit keturunan seperti Jantung, DM, dll

GENOGRAM
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : √ Compos Mentis Somnolen

Soporocomatous Koma

Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : - Respon motorik : 6
- Respon bicara : 5
- Respon membuka mata : 4

Kesimpulan : E4 M6 V5 : 15 (sadar penuh)

2. Tekanan darah : 138/88 mmHg

138+(2 × 88)
MAP : = 104.7 mmHg
3
3. Suhu : 36,40C
4. Pernapasan : frekuensi 18 x/menit
Irama : √ Regular Irreguler

Jenis : √ Dada Perut

5. Nadi : 84 x/menit

B. ANTROPOMETRI
1. Tinggi Badan : 175 cm
2. Berat Badan : 80 kg
80
3. IMT : = 26,12 kg/m2
1, 7 m ×1 ,7 m
Kesimpulan : obesitas ringan
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Inspeksi : kulit kepala bersih, rambut bersih beruban
PalpasI : bentuk mesocephal
2. Mata
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, kornea isokor
Palpasi : palpebra tidak teraba ada massa
3. Hidung
Inspeksi : bersih, tidak ada mucus, tidak ada pengembangan cuping
hidung
Palpasi : tidak ada polip
4. Telinga
Inspeksi : bersih, tidak terdapat serumen, pendengaran normal
Palpasi : tidak ada pembesaran pada kelenjar mastoid
5. Mulut
Inspeksi : tidak ada stomatitis, lidah bersih, gigi tidak ada karies,
mukosa bibir lembab, bibir simetris
Palpasi : tidak ada pembengkakan di mukosa bibir
6. Leher
Inspeksi : tidak terlihat pembesaran kelenjar Tiroid
Palpasi : tidak ada pembengkakan kelenjar Tiroid
7. Paru-paru (Thorax)
Inspeksi : pengembangan dan pengempisan dada seimbang
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, getarannya sama.
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
8. Jantung
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : teraba ictus cordis di ICS 5 mid clavicula sinistra
Perkusi : pekak
Auskultasi : terdengar suara jantung lup dup dan irama teratur
 9. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada pembesaran abdomen
Auskultasi : bising usus 8x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di semua kuadran / area perut
Perkusi : suara timpani
10. Ekstremitas
Edema : tidak terdapat edema
Capilary refill : kembali < 3detik
Turgor kulit : elastic, lembab
Luka : tangan kiri terpasang infus
Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Di rumah : pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit langsung di
bawa ke dokter terdekat untuk mendapatkan perawatan.
Di RS : pasien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin segera pulang. Pasien
mematuhi peraturan yang dianjurkan dokter maupun perawat yang ada di rumah
sakit. Pasien ada alergi Dexamethasone

B. POLA NUTRISI METABOLIK

Di rumah : pasien mengatakan makanan yang dikonsumsi nasi, sayur, lauk pauk
dengan porsi 3 x 1 hari dalam porsi sedang.
Di RS : pasien mengatakan makanan di RS dapat habis 1 porsi

C. POLA ELIMINASI
Di rumah : pasien mengatakan sebelum sakit untuk BAB setiap hari di waktu pagi
hari, normal. BAK ± 5 - 6 x/hari, saat BAK keluarnya cukup, normal
Di RS : pasien saat sakit BAB 2 hari sekali, BAK sering ± 5 - 6 x/hari dengan
jumlah ± 300 ml / BAK, normal
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
Di rumah : aktivitas sehari-hari pasien adalah seorang kepala rumah tangga yang
bekerja dengan mengendarai motor. Mobilitas pasien diriumah cukup tinggi di
jalan, sedangkan jalan yang dilalui sehari-hari rusak dan berlubang sehingga
pasien banyak merasakan guncangan diatas motor. Untuk memenuhi ADL pasien
dibantu oleh istri. Bila bergerak atau berpindah tempat nyeri bertambah
Di RS : aktivitas sehari-hari pasien dibantu oleh istri dan terkadang juga perawat
termasuk dalam level 3
Tingkat kemandirian :

 Level 0 : mandiri
 Level 1 : membutuhkan penggunaan alat bantu
 Level 2 : membutuhkan supervise/ pengawasan orang lain
 Level 3 : membutuhkan bantuan orang lain √

 Level 4 : ketergantungan/ tidak berpartisipasi

Skor resiko jatuh

Skor Indeks Barthel

E. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Di rumah : pasien mengatakan sulit untuk tidur karena posisi tidur yang tidak
nyaman akibat nyeri, tidur tidak bisa nyenyak, bila tidur malam biasanya hanya 4-
5 jam dan sering terbangun apabila merasakan nyeri karena posisi yang tidak
sesuai dan itu memberat dalam 1 bulan terakhir
Di RS : pasien mengatakan sulit untuk tidur karena posisi tidur yang tidak nyaman
akibat nyeri, tidur hanya 2 – 3 jam saja, pasien sering terbangun apabila tidur

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Di rumah : pasien mengatakan bahwa komunikasi dengan keluarga lancar,
menggunakan bahasa indonesia. Pasien dapat mengungkapkan keinginannya
dengan jelas.
 Di RS : pasien dapat mengungkapkan keluhan pada perawat dan memahami serta
mematuhi intruksi perawat dengan kesehatannya. Kelima indra pasien baik tidak
ada gangguan.

G. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

Di rumah : pasien mengatakan jika ada masalah selalu cerita kepada keluarga
Di RS : keluarga pasien mengatakan jika pasien merasakan sakit atau ada masalah
selalu bercerita kepada keluarga

H. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Di rumah : pasien mengatakan dirumah sebagai kepala rumah tangga dan seorang
ayah. Pasien mengatakan bahwa penyakitnya akan sembuh
Di RS : pasien mengatakan bahwa penyakitnya akan sembuh

I. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

Di rumah : pasien mengatakan hubungan pasien dengan saudara maupun
tentangganya sekitar baik.
Di RS : keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan orang-orang sekitar
baik, termasuk dengan perawat, dokter maupun pasien lain.

J. POLA REPRODUKSI SEKSUAL

Di rumah : pasien mengatakan tidak mempunyai kelainan pada alat genetal
Di RS : pasien mengatakan tidak mempunyai masalah pada alat reproduksi

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Di rumah : pasien merupakan seorang Muslim yang taat beribadah
Di RS : pasien mengatakan di RS juga taat beribadah, sering berdoa agar cepat
diberi kesembuhan.
IV. DATA PENUNJANG
A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Laboratorium : 5/7/2023

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Metode

Antigen SARS COV-2 Non

reaktif

B. MRI
Hasil MRI Lumbal tanggal 1/7/2023
Spondilosis lumbalis dengan degenerasi corpus V.L.3, L4 (Modoic 2), serta schmori
node pada endplate inferior L.3, L.4 dan superior L.4
Anterior listesis L.4-5, gr.1.
Degenerasi discus L.3-4, L.4-5 dan penyempitan discus L.4-5, L.5-S1
Bulging discus L.3-4, L.4-5 dengan pendesakan mild-moderate pada dural sac, dan
stenosis mild-moderate foramen neuralis kanan kiri (level L.4-5 lebih berat)
Facet joint effusi setinggi L.1-2 kanan dan L.2-3, L.3-4, L.4-5 kanan kiri
Hipertrofi ligamentum flavum setinggi L.3-4, L4-5

C. TERAPI

Terapi obat tanggal 6 sampai 9 Juli 2023

Cara
No. Nama Obat Dosis pemberia Indikasi
n

Untuk mengatasi hidrasi pada

pasien rawat inap, menggantikan
1. Ringer Lactate 16 tpm IV
cairan yang hilang dan untuk
membantu prosedur intravena
Obat antibiotik untuk profilaksis
2. Terfacef 1 gr Pre op IV
sebelum tindakan IPM
Untuk pengobatan antisekresi
3. Pumpisel 2x1 vial IV
lambung.
Untuk terapi nyeri sedang hingga
4. Rativol 30 mg 3 x 1 amp IV
berat serta nyeri akut
 Mengobati neuropati perifer
dengan memperbaiki
metabolisme didalam jaringan
5. Methycobalt 2 x 1 amp IV
saraf serta memperbaiki
gangguan saraf sensori dan
motoris
Untuk pengobatan simtomatik
6. Myonep 2 x 1 tb Oral terhadap kondisi yang terkait
dengan kejang otot.
Untuk mengobati rasa sakit dan
7 Pregabalin 75 mg 2 x 1 tb Oral nyeri pada saraf, nyeri neuropati
pada saraf perifer dan sentral
8 Frixitas 0.5 mg 1 x 1 tb Oral Untuk relaxan otot
Untuk meredakan nyeri sedang
9 Analtram 3 x 1 tb Oral
hingga berat
Untuk meredakan nyeri pada
10 Coxiron 90 mg 1 x 1 tb Oral
muskuloskeletal
11 OMZ 1 x 1 tb Oral Obat untuk pencernaan

D. TINDAKAN INTERVENSI

Tgl 8 Juli 2023 dilakukan tindakan IPM Facet / PLDD

V. ANALISA DATA

N HARI/ TTD/
DATA ETIOLOGI MASALAH
O TGL NAMA
1. 6/7/2023 DS Agen pencedera Nyeri kronis
Pasien mengatakan fisik
nyeri pada pinggang
hingga ke betis
P : nyeri HNP
Q : seperti ditusuk-
tusuk
R : pada pinggang
 hingga ke betis
S : skala nyeri 6 – 7
T : saat bergerak
hilang timbul

DO
Pasien tampak mimic
wajah tegang apabila
bergerak, TD 138/88
mmHg, N 84 x/mnt, S
36,4°C, RR 18 x/mnt,
infuse lancar, tak ada
plebitis, pasien
kooperatif
2. 6/7/2023 DS Gangguan Gangguan
neuromuskular mobilitas
Pasien mengeluh nyeri
sehingga untuk fisik
pemenuhan ADL dibantu
oleh istri pasien, jika
untuk bergerak atau
berpindah tempat nyeri
bertambah

DO
Untuk aktivitas pasien
tampak dibantu oleh istri
pasien dan perawat.
Tingkat kemandirian
level 3 (dibantu oleh
orang lain)
 3 6/7/2023 DS Nyeri Gangguan
Pasien mengatakan sulit pola tidur
untuk tidur yang
nyenyak karena posisi
tidur yang tidak nyaman
akibat nyeri

DO
Tampak ada kantung
mata pada kedua mata
pasien, TD 138/88
mmHg, HR 84 x/mnt

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular (D.0054)
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri (D.0055)
 VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TTD/
NO HARI/TGL TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN NAMA

1. 6/7/2023 Nyeri kronis Luaran utama : Intervensi Utama : Yanti

berhubungan dengan Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen nyeri (1.08238)
penekanan saraf
(D.0078) Setelah dilakukan Observasi :
intervensi keperawatan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
selama1 x 24 jam frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
diharapkan nyeri - Identifikasi skala nyeri
berkurang/menurun Terapeutik :
dengan kriteria hasil : - Berikan terapi non farmakologis untuk
a. Keluhan nyeri dari mengurangi rasa nyeri
skala 6 menjadi skala - Fasilitasi istirahat dan tidur

4 Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b. Ekspresi wajah
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
meringis
- Anjurkan memonitor nyeri scara mandiri
berkurang/hilang
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Luaran tambahan :
Kontrol nyeri (L.06063)
a. Mampu mengenali
onset nyeri
 b. Dapat melaporkan Intervensi Pendukung :
bila nyeri Edukasi tehnik napas (I.12452)

Observasi :
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik :
- Sediakan materi dan media pendidikan keehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan manfaat tehnik napas
- Jelaskan prosedur tehnik napas
- Anjurkan memposisikan tubuh senyaman
mungkin (misal : duduk, baring)
- Anjurkan menutup mata dan berkonsentrasi
penuh
- Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup
udara melalui hidung secara perlahan.
- Ajarkan melakukan ekspirasi dengan
menghembuskan udara mulut mencucu secara
perlahan
- Demonstrasikan menarik nafas selama 4 detik,
menahan napas selama 2 detik dan
menghembuskan napas selama 8 detik
2. 6/7/2023 Gangguan mobilitas Luaran utama : Intervensi Utama : Dwi
fisik berhubungan
dengan gangguan Mobilitas fisik (L.05042) Dukungan ambulasi (1.06171)
neuromuskular
Setelah dilakukan Observasi :
(D.0054)
intervensi keperawatan - Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
selama 3 x 24 jam - Monitor kondisi umum selama melakukan
diharapkan mobilitas fisik ambulasi
meningkat dengan kriteria -Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
hasil : lainnya
a. Kekuatan otot dari Terapeutik :
skala 3 menjadi skala -Fasilitas aktivitas ambulasi dengan alat bantu
2 -Fasilitas melakukan mobilisasi fisik

b. Pergerakan Edukasi :
-Jelaskan tujuan dan prosedur ROM
ekstremitas
-Anjurkan melakukan latihan ROM
meningkat
c. Rentang gerak
Intervensi Pendukung :
(ROM) menjadi aktif
Terapi aktivitas (1.05186)

Luaran tambahan : Observasi :

Keseimbangan - Identifikasi defisit tingkat aktivitas
(L.05039) - Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam
a. Kemampuan duduk aktivitas tertentu
tanpa sandaran dari - Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang

menurun 1 menjadi diinginkan

sedang 3
 b. Kemampuan bangkit Terapeutik :
dari posisi duduk dari - Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan deficit

cukup menurun 2 yang dialami

- Koordinasikan pemilihan aktivitas yang sesuai
menjadi cukup
usia
meningkat 4
- Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. Ambulasi,
c. Keseimbangan saat
mobilisasi, dan perawatan diri)
berdiri dari sedang 3
Edukasi :
menjadi meningkat 5 - Jelaskan metode aktivitas sehari-hari
- Ajarkan cara meakukan aktivitas fisik sehari-
hari yang dipilih
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social,
spiritual, dan kognitf dalam menjaga fungsi dan
kesehatan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian terapi analgetik dan
relaxan
3. 6/7/2023 Gangguan pola tidur Luaran utama : Intervensi Utama : Iwung
berhubungan dengan Pola tidur (L.05045) Dukungan tidur (I.05174)
nyeri (D.0055)
Setelah dilakukan
Observasi :
intervensi keperawatan
- Identifikasi faktor pengganggu tidur
selama 3 x 24 jam
- Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
diharapkan kualitas dan
Terapeutik :
kuantitas tidur membaik
dengan kriteria hasil :
- Modifikasi lingkungan (matras dan tempat

a. Keluhan sering terjaga tidur)

bila tidur menurun - Lakukan prosedur untuk meningkatkan
b. Keluhan istirahat tidak kenyamanan (misal pengaturan posisi, pijat)
cukup menurun - Sesuaikan jadwal pemberian obat dan / atau
tindakan untuk menunjang siklus tidur
Edukasi :
- Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
nonfarmakologis lainya
VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOS
TANGGAL JAM IMPLEMENTASI NAMA
A

6/7/2023 15.00 1,2 Mengukur tanda-tanda vital TD

138/88 mmHg, N 90 x/mnt, Yanti
S 36°C, RR 20 x/menit.

15.30 1 Mengkaji karakteristik nyeri,

skala nyeri, durasi dan frekuensi
nyeri. Skala nyeri 6-7, di daerah Iwung
pinggang hingga betis, hilang
timbul

16.00 1 Mengajarkan teknik relaksasi

(tarik napas dalam)
Respon : pasien mau mengikuti Dwi
perawat dengan menarik napas
dalam bila nyeri muncul

16.00 2 Menganjurkan klien tirah baring

dengan keadaan pinggang dan
lutut dalam keadaan semi
fowler selama nyeri muncul Witha
Respon : klien terbaring di
tempat tidur dengan posisi yang
nyaman bagi pasien

7/7/2023 15.00 1 Mengobservasi tanda-tanda

vital TD : 138/90 mmHg, S :
Astri
36°C, N : 88 x/menit, RR : 18
x/menit.

16.00 1,2 Memberikan obat analgetik

(injeksi), klien diberikan obat Iwung
analgetik : Rativol 30 mg (IV)
Respon : pasien tenang

17.00 2 Membantu ADL pasien Shinta

 Respon : membantu pasien
BAK dengan menggunakan
pispot

19.00 3 Memberikan terapi obat oral

sesuai advis
Astri
Respon : pasien mau minum
obat

8/7/23 15.00 1,2 Mengukur tanda tanda vital

TD: 136/80 mmHg
N: 96 x/mnt Dwi

RR: 18 x/mnt
S: 36oC
16.00 1 Menganjurkan pasien untuk
latihan ROM Yanti

Respon: pasien kooperatif

19.00 3 Memberikan terapi obat Frixitas
0.5 mg 1 tb Witha
Respon : pasien terlihat lebih
rileks

IX. EVALUASI KEPERAWATAN

TTD/
TANGGAL DK EVALUASI
NAMA
6/7/2023 1.2 SOAP PULANG
Jam 19.00 S : pasien mengatakan nyeri pada pinggang hingga
betis
P : Nyeri di pinggang
Q : Seperti ditusuk tusuk
R : Pada pinggang hingga ke betis
S : Skala nyeri 6-7
 T : Saat bergerak

O : pasien sadar, akral hangat, pulsasi nadi cukup, infus

lancar tak phlebitis, terbaring di tempat tidur, ADL
dibantu oleh keluarga dan perawat, ekspresi pasien
tampak tegang bila berganti posisi, TD 138/88 mmHg,
N 92 x/mnt, S 36,4°C, RR 20 x/mnt

Hasil MRI Lumbal :

Spondilosis lumbalis dengan degenerasi corpus V.L.3, L4
(Modoic 2), serta schmori node pada endplate inferior L.3,
L.4 dan superior L.4
Anterior listesis L.4-5, gr.1.
Degenerasi discus L.3-4, L.4-5 dan penyempitan discus L.4-
5, L.5-S1
Bulging discus L.3-4, L.4-5 dengan pendesakan mild-
moderate pada dural sac, dan stenosis mild-moderate
foramen neuralis kanan kiri (level L.4-5 lebih berat)
Facet joint effusi setinggi L.1-2 kanan dan L.2-3, L.3-4,
L.4-5 kanan kiri
Hipertrofi ligamentum flavum setinggi L.3-4, L4-5

A Masalah belum teratasi

P Lanjutkan intervensi

1. Monitor tanda-tanda vital

2. Identifikasi skala nyeri

3. Batasi aktivitas

4. Edukasi manajemen nyeri

5. Bantu ADL pasien

6 Kolaborasi pemberian analgetik

Yanti
7/7/2023 1,2 DATA FOKUS
Jam 14.00 DS : Pasien mengatakan nyeri pinggang hingga betis, skala
nyeri 6

DO : ADL dibantu perawat, nyeri semakin bertambah jika

untuk berpindah tempat.

P : Nyeri pinggang

Q : Seperti ditusuk tusuk

R :nyeri pada pingganh hingga ke betis

S : Skala nyeri 6

T : Saat bergerak

- TD : 140/85 mmHg
- S : 36°C
- N : 88 x/menit
- RR : 18 x/menit
Astri

1.2.3 SOAP DATANG

7/7/23
S : Pasien mengatakan nyeri pinggang hingga betis, skala
Jam 14.00
nyeri 6, pasien mengatakan masih belum bisa tidur yang
nyenyak/berkualitas

O : Pasien tampak berekspresi tegang saat berganti posisi,

pasien terbaring ditempat tidur, ADL dibantu perawat dan
keluarga, pasien tampak terlihat kantung mata

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi

- Monitor TTV
- Identifikasi skala nyeri
- Batasi aktifitas
- Edukasi manajemen nyeri
 - Bantu kebutuhan ADL pasien

1.2.3 - Kolaborasi pemberian analgetik dan relaxan Iwung

SOAP PULANG

S : Pasien mengatakan masih nyeri daerah pinggang hingga

7/7/2023 betis dengan skala 6
Jam 19.00 O : Pasien tampak berekspresi tegang, pasien belum tidur

P : nyeri pinggang

Q : Seperti ditusuk tusuk

R : nyeri pada pinggang hingga betis

S : skala nyeri 6

T : saat beraktivitas

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi

2. Monitor TTV
3. Bantu kebutuhan ADL pasien
4. Kolaborasi pemberian terapi medis
5. Batasi aktifitas
6. Edukasi manajemen nyeri

Dwi
8/7/2023 1,2,3 DATA FOKUS
Jam 14.00 DS : Pasien mengatakan nyeri pinggang hingga betis sudah
berkurang, skala nyeri 3

DO : ADL dibantu perawat dan keluarga

P : Nyeri pinggang

Q : Seperti ditusuk tusuk

R : nyeri pada pinggang hingga betis

S : skala nyeri 3

T : saat bergerak

- TD : 120/70 mmHg,
- S : 36°C,
- N : 80 x/menit,
- RR : 17 x/menit

Witha
SOAP DATANG
1.2.3
8/7/2023 S : Pasien mengatakan nyeri daerah pinggang hingga betis
berkurang dengan skala nyeri 2
Jam 14.00
P : nyeri pinggang

Q:-

R : nyeri pada daerah pinggang

S : skala nyeri 2

T : bila beraktivitas berat

O : pasien sadar, akral hangat, pulsasi nadi cukup, infus

lancar tak phlebitis, ekspresi wajah lebih rileks, pasien
dapat mobilisasi ringan disekitar tempat tidur, pasien
mampu melakukan ADL secara mandiri

A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 1. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
2. Monitor TTV
3. Kolaborasi pemberian terapi medis
4. Edukasi manajemen nyeri
5. Anjurkan pasien untuk ROM

SOAP PULANG Shinta

1.2.3
S: Pasien mengatakan nyeri daerah pinggang dengan skala 2

8/7/2023 P : nyeri pinggang

Jam 19.00 Q:-

R : nyeri pada daerah pinggang

S : skala 2

T : bila beraktivitas berat

O : Pasien rileks, dapat mobilisasi bertahap secara mandiri

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intrevensi

1. Monitor TTV
2. Kolaborasi pemberian terapi medis
3. Edukasi manajemen nyeri bila nyeri muncul

Iwung