No.

JENIS PEKERJAAN Tingkat Risiko Relatif

I PEKERJAAN KONSTRUKSI

Kode
BIDANG/SUB BIDANG USAHA
Klasifikasi
BAGIAN SUBBIDANG/SUBBAGIAN SUBBIDANG USAHA
01 a PERENCANAAN KONSTRUKSI

01 a 01 ARSITEKRUTAL
Jasa Nasehat/Pra-Desain, Desain dan administrasi kontrak
01 a 01 01 Rendah
Arsitektural
01 a 01 02 Jasa Arsitektural Lansekap Rendah
01 a 01 03 Jasa Desain Interior Rendah
01 a 01 04 Jasa Penilai Perawatan Bangunan Gedung Rendah
01 a 01 05 Jasa Arsitektur lainnya Rendah

01 a 02 SIPIL
01 a 02 01 Jasa Nasehat/Pra-Desain dan Desain Rekayasa Bangunan Rendah
Jasa Nasehat/Pra-Desain dan Desain Rekayasa Pekerjaan Teknik
01 a 02 02 Rendah
Sipil Keairan
Jasa Nasehat/Pra-Desain dan Desain Rekayasa Pekerjaan Teknik
01 a 02 03 Rendah
Sipil Transportasi
01 a 02 04 Jasa Nasehat/Pra-Desain dan Desain Rekayasa Pekerjaan Rendah

01 a 03 MEKANIKAL
01 a 03 01 Jasa Desain Rekayasa Elektrikal Rendah
Jasa Nasehat/Pra-Desain dan Desain Rekayasa Industri dan Plant
01 a 03 02 Rendah
Proses
Jasa Nasehat/Pra-Desain dan Desain Rekayasa Pekerjaan Mekanikal
01 a 03 03 Rendah
lainnya

01 a 04 ELEKTRIKAL
01 a 04 01 Jasa Desain Rekayasa Elektrikal Rendah
01 a 04 02 Jasa Nasehat/Pra-Desain Rekayasa Sistem Kontrol Lalu Lintas Rendah

Jasa Nasehat/Pra-Desain dan Desain Rekayasa Pekerjaan Tata

01 a 04 03 Rendah
Lingkungan lainnya

01 a 05 TATA LINGKUNGAN
01 a 05 01 Jasa Konsultasi Lingkungan Rendah
01 a 05 02 Jasa Perencanaan Urban Rendah
Jasa Nasehat/Pra-Desain dan Desain Rekayasa Pekerjaan Tata
01 a 05 03 Rendah
Lingkungan lainnya

01 a 06 JASA SURVEI
01 a 06 01 Jasa Survei Permukaan Tinggi
01 a 06 02 Jasa Pembuatan Peta Rendah
01 a 06 03 Jasa Survei Bawah Tanah Tinggi
01 a 06 04 Jasa Geologi, Geofisik dan Prospek lainnya Tinggi

01 a 07 JASA ANALISIS DAN REKAYASA LAINNYA

01 a 07 01 Jasa Komposisi, Kemurnian dan Analisis Sedang
01 a 07 02 Jasa Rekayasa lainnya Rendah/ Sedang*

01 b PEKERJAAN KONSTRUKSI
No. JENIS PEKERJAAN Tingkat Risiko Relatif
01 b 01 ARSITEKTURAL
01 b 01 01 Perumahan Tunggal dan Kopel Sedang
01 b 01 02 Perumahan Multi Hunian Sedang/ Tinggi*
01 b 01 03 Bangunan Pergudangan dan Industri Sedang/ Tinggi*
01 b 01 04 Bangunan Komersial Sedang/ Tinggi*
01 b 01 05 Bangunan-bangunan non Perumahan lainnya Sedang/ Tinggi*
01 b 01 06 Fasilitas Pelatihan Olah Raga Luar Gedung, Fasilitas Rekreasi Sedang
01 b 01 07 Pertamanan Sedang
01 b 01 08 Finishing Bangunan
- Pekerjaan pemasangan instalasi akesori bangunan Sedang/ Tinggi*
- Pekerjaan dinding dan jendela kaca Sedang/ Tinggi*
- Pekerjaan interior Sedang

01 b 01 09 Pekerjaan Berketerampilan
- Pekerjaan Kayu Sedang
- Pekerjaan Logam Sedang
01 b 01 10 Perawatan Gedung Bangunan Sedang

01 b 02 SIPIL
01 b 02 01 Jalan Raya, Jalan Lingkungan Sedang/ Tinggi*
01 b 02 02 Jalan Kereta Api Sedang/ Tinggi*
01 b 02 03 Lapangan Terbang dan Runway Tinggi
01 b 02 04 Jembatan Tinggi
01 b 02 05 Jalan Layang Tinggi
I PEKERJAAN KONSTRUKSI

01 a 05 TATA LINGKUNGAN
01 a 05 01 Jasa Konsultasi Lingkungan Rendah
01 a 05 02 Jasa Perencanaan Urban Rendah
Jasa Nasehat/Pra-Desain dan Desain Rekayasa Pekerjaan Tata
01 a 05 03 Rendah
Lingkungan lainnya

01 a 06 JASA SURVEI
01 a 06 01 Jasa Survei Permukaan Tinggi
01 a 06 02 Jasa Pembuatan Peta Rendah
01 a 06 03 Jasa Survei Bawah Tanah Tinggi
01 a 06 04 Jasa Geologi, Geofisik dan Prospek lainnya Tinggi

01 a 07 JASA ANALISIS DAN REKAYASA LAINNYA

01 a 07 01 Jasa Komposisi, Kemurnian dan Analisis Sedang
01 a 07 02 Jasa Rekayasa lainnya Redah/ Sedang*

01 b PEKERJAAN KONSTRUKSI

01 b 01 ARSITEKTURAL
01 b 01 01 Perumahan Tunggal dan Kopel Sedang
01 b 01 02 Perumahan Multi Hunian Sedang/ Tinggi*
01 b 01 03 Bangunan Pergudangan dan Industri Sedang/ Tinggi*
01 b 01 04 Bangunan Komersial Sedang/ Tinggi*
01 b 01 05 Bangunan-bangunan Nonperumahan lainnya Sedang/ Tinggi*
01 b 01 06 Fasilitas Pelatihan Olah Raga Luar Gedung, Fasilitas Rekreasi Sedang
01 b 01 07 Pertamanan Sedang
01 b 01 08 Finishing Bangunan
No. JENIS PEKERJAAN Tingkat Risiko Relatif
- Pekerjaan pemasangan instalasi aksesori bangunan Sedang/ Tinggi*
- Pekerjaan dinding dan jendela kaca Sedang/ Tinggi*
- Pekerjaan interior Sedang
01 b 01 09 Pekerjaan Berketerampilan
- Pekerjaan Kayu Sedang
- Pekerjaan Logam Sedang
01 b 01 10 Perawatan Gedung Bangunan Sedang

01 b 02 SIPIL
01 b 02 01 Jalan Raya, Jalan Lingkungan Sedang/ Tinggi*
01 b 02 02 Jalan Kereta Api Sedang/ Tinggi*
01 b 02 03 Lapangan terbang dan Runway Tinggi
01 b 02 04 Jembatan Tinggi
01 b 02 05 Jalan Layang Tinggi
01 b 02 06 Terowongan Tinggi
01 b 02 07 Jalan bawah tanah Tinggi
01 b 02 08 Pelabuhan atau dermaga Tinggi
01 b 02 09 Drainase kota Tinggi
01 b 02 10 Bendung Tinggi
01 b 02 11 Irigasi dan drainase Tinggi
01 b 02 12 Persungaian rawa dan pantai Tinggi
01 b 02 13 Bendungan Tinggi
01 b 02 14 Pengerukan dan pengurugan Tinggi
01 b 02 15 Pekerjaan Persiapan
- Pekerjaan Penghancuran Tinggi
- Pekerjaan penyiapan dan pengupasan lahan Tinggi
- Pekerjaan penggalian dan pemindahan tanah Tinggi
01 b 02 16 Pekerjaan Struktur
- Pekerjaan pemancangan Tinggi
- Pekerjaan pelaksanaan pondasi Tinggi
- Pekerjaan rangka konstruksi atap Tinggi
- Pekerjaan atap dan kedap air Tinggi
- Pekerjaan pembetonan Tinggi
- Pekerjaan konstruksi baja Tinggi
- Pekerjaan pemasangan perancah pembetonan Tinggi
- Pekerjaan pelaksana khusus lainnya Tinggi
01 b 02 17 Pekerjaan Finishing Struktur
- Pekerjaan Pelaksana Khusus Lainnya Tinggi

01 b 03 MEKANIKAL
01 b 03 01 Instalasi pemanasan, ventilasi udara dan AC dalam bangunan Sedang/ Tinggi*
01 b 03 02 Perpipaan air dalam bangunan Sedang/ Tinggi*
01 b 03 03 Instalasi pipa gas dalam bangunan Sedang/ Tinggi*
01 b 03 04 Insulasi dalam bangunan Sedang/ Tinggi*
01 b 03 05 Instalasi lift dan eskalator Sedang/ Tinggi*
01 b 03 06 Pertambangan dan manufaktur Sedang/ Tinggi*
Instalasi thermal, bertekanan, minyak, gas, geothermal (Pekerjaan
01 b 03 07 Sedang
Rekayasa)
01 b 03 08 Konstruksi alat angkut dan alat angkat (Pekerjaan Rekayasa) Sedang
01 b 03 09 Konstruksi perpipaan minyak, gas, geothermal (Pekerjaan Rekayasa) Sedang

Fasilitas produksi, penyimpanan minyak dan gas (Pekerjaan

01 b 03 10 Sedang
Rekayasa)
01 b 03 11 Jasa penyediaan peralatan kerja kontruksi Tinggi
No. JENIS PEKERJAAN Tingkat Risiko Relatif

01 b 04 ELEKTRIKAL
01 b 04 01 Pembangkit tenaga kerja listrik semua daya Sedang/ Tinggi*
01 b 04 02 Pembangkit tenaga kerja listrik dengan daya maksimal 10 MW/Unit Sedang/ Tinggi*
01 b 04 03 Pembangkit tenaga listrik energi baru dan terbarukan Sedang/ Tinggi*
Jaringan transmisi tenaga kerja listrik tegangan tinggi dan ekstra
01 b 04 04 Tinggi
tegangan tinggi
01 b 04 05 Jaringan Transmis telekomunikasi dan atau telepon Sedang/ Tinggi*
01 b 04 06 Jaringan distribusi tenaga listrik tegangan menengah Sedang/ Tinggi*
01 b 04 07 Jaringan distribusi tenaga listrik tegangan rendah Sedang/ Tinggi*
01 b 04 08 Jaringan distribusi telekomunikasi dan atau telepon Sedang/ Tinggi*
01 b 04 09 Instalasi kontrol dan instrumentasi Sedang/ Tinggi*
01 b 04 10 Instalasi listrik gedung dan pabrik Sedang/ Tinggi*
01 b 04 11 Instalasi listrik lainnya Sedang/ Tinggi*

01 b 05 TATA LINGKUNGAN
01 b 05 01 Perpipaan Minyak Tinggi
01 b 05 02 Perpipaan Gas Tinggi
01 b 05 03 Perpipaan air bersih/limbah Sedang/ Tinggi*
01 b 05 04 Pengolahan Air Bersih Sedang
01 b 05 05 Instalasi pengolahan limbah Sedang/ Tinggi*
01 b 05 06 Pekerjaan pengeboran air tanah Sedang
01 b 05 07 Reboisasi/Penghijauan Sedang

01 c PENGAWASAN KONSTRUKSI
01 c 01 LAYANAN INSPEKSI TEKNIK
01 c 01 01 Jasa Rekayasa Fase Konstruksi dan Instalasi Bangunan Sedang/ Tinggi*
Jasa Rekayasa Fase Konstruksi dan Instalasi Pekerjaan Teknik Sipil
01 c 01 02 Sedang/ Tinggi*
Transportasi
Jasa Rekayasa Fase Konstruksi dan Instalasi Pekerjaan Teknik Sipil
01 c 01 03 Sedang/ Tinggi*
Keairan
Jasa Rekayasa Fase Konstruksi dan Instalasi Pekerjaan Teknik Sipil
01 c 01 04 Sedang/ Tinggi*
lainnya
Jasa Rekayasa Fase Konstruksi dan Instalasi Industri Plant dan
01 c 01 05 Sedang/ Tinggi*
Proses

01 c 02 LAYANAN JASA MANAJEMEN PROYEK

01 c 02 01 Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi Bangunan Sedang
Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi Pekerjaan Teknik Sipil
01 c 02 02 Sedang
Transportasi
Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi Pekerjaan Teknik Sipil
01 c 02 03 Sedang
lainnya

01 c 02 04 Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi Industri Plant dan Proses Sedang

01 c 02 05 Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi Sistem Kontrol Lalu Lintas Sedang

01 c 03 LAYANAN JASA REKAYASA TERPADU

01 c 03 01 Jasa Rekayasa Terpadu Sedang/ Tinggi*

01 d KONSTRUKSI TERINTEGRASI
01 d 01 INDUSTRI PROSES
01 d 01 01 Fasilitas Produksi Kimia Petrokimia-Farmasi Tinggi
01 d 01 02 Fasilitas Produksi Minyak, Gas, dan Energi lainnya Tinggi
No. JENIS PEKERJAAN Tingkat Risiko Relatif
01 d 01 03 Fasilitas Produksi Mineral dan Pertambangan Tinggi

01 d 02 INDUSTRI MANUFAKTUR/FABRIKASI
01 d 02 01 Penunjang Industri Minyak Gas, Transportasi dan Industri Lainnya Tinggi

01 d 03 INFRASTRUKTUR
01 d 03 01 Pembangkit Tenaga Listrik, Sistem Transmisi dan Distribusi Tinggi

01 d 04 INFRASTRUKTUR SIPIL
01 d 04 01 Bangunan Gedung Tinggi
01 d 04 02 Pelabuhan Tinggi
01 d 04 03 Jasa dan Jembatan Tinggi
01 d 04 04 Sumber Daya Air Sedang/ Tinggi*
01 d 04 05 Lain-lain Sedang/ Tinggi*

II JASA LAIN NYA

BIDANG / SUB BIDANG USAHA

02 a SURVEI SEISMIK

02 a 01 PELAKSANAAN SEISMIK DI DARATAN (ONSHORE SEISMIK) Tinggi

PELAKSANAAN SEISMIK DI LEPAS PANTAI (OFFSHORE

02 a 02 Tinggi
SEISMIK)

02 a 03 PELAKSANAAN DATA SEISMIK (SEISMIK DATA PROCESSING) Tinggi

02 b SURVEI NON SEISMIK

02 b 01 WIRELINE LOGGING
02 b 01 01 Gamma Ray Logging Tinggi
02 b 01 02 Electric Logging Tinggi
02 b 01 03 Neution Logging Tinggi
02 b 01 04 Resistivity Logging Tinggi
02 b 01 05 Caliper Logging Tinggi

02 b 02 LOGGING WHILE DRILLING (LWD) Tinggi

02 b 03 MEASURE WHLE DRILLING (MWD) Tinggi
02 b 04 MUD LOGGING Tinggi
02 b 05 PENGUJIAN SUMUR (WELL TESTING)
02 b 05 01 Uji Produksi Sumur (separator Testing) Tinggi
02 b 05 02 Uji Kandngan Lapisan (Drill Steam Test/DST) Tinggi
02 b 05 03 Pressure Build Up (PBU) Testing Tinggi
02 b 05 04 Pressure Drawdown (PDD) Testing Tinggi
02 b 06 SURVEI GEOLOGI Tinggi
02 b 07 SURVEI GEOFISIKA Tinggi
02 b 08 SURVEI GEOTEKNIK
02 b 08 01 Survei Geoteknik Daratan Tinggi
02 b 08 02 Survei Geoteknik Dasar Laut Tinggi
02 b 09 SURVEI TOPOGRAFI Tinggi
02 b 10 SURVEI MELALUI UDARA Tinggi
02 b 11 SURVEI MELALUI SATELIT Tinggi
02 b 12 SURVEI LASER SCANNING
02 b 12 01 Survei 2D Laser Scanning Sedang/ Tinggi*
02 b 12 02 Survei 3D Laser Scanning Sedang/ Tinggi*
No. JENIS PEKERJAAN Tingkat Risiko Relatif

SURVEI KUALITAS DAN KUANTITAS MINYAK BUMI (OIL

02 b 13 Tinggi
QUALITY AND QUANTITY SURVEY)

SURVEI KUALITAS DAN KUANTITAS GAS BUMI (OIL

02 b 14 Tinggi
QUALITY AND QUANTITY SURVEY)
02 b 15 SURVEI MUATAN (CARGO SURVEY) Tinggi

SURVEI METEROLOGI DAN OSEANOGRAFI (METOCEAN

02 b 16 Tinggi
SURVEI)

02 c GEOLOGI DAN GEOFISIKA

02 c 01 INTERPRETASI DATA GEOLOGI DAN GEOFISIKA Rendah
02 c 02 INTERPRETASI DATA LOGGING Rendah
02 c 03 INTERPRETASI DATA SEISMIK Rendah
02 c 04 PENILAIAN FORMASI Rendah
02 c 05 PERMODELAN RESERVOIR (RESERVOIR MODELING) Rendah
02 c 06 SIMULASI RESERVOIR (RESERVOIR SIMULATION) Rendah

02 d PEMBORAN
02 d 01 PEMBORAN DI DARATAN (ONSHORE DRILLING) Tinggi
02 d 02 PEMBORAN DI LEPAS PANTAI (OFFSHORE DRILLING) Tinggi

02 e OPERASI
02 e 01 KERJA ULANG SUMUR (WOROVER) Tinggi
02 e 02 PEMANCINGAN (FISHING) Tinggi
02 e 03 PEMBORAN BERARAH (DIRECTIONAL DRILLING) Tinggi
02 e 04 UNDERBALANCED DRILLING Tinggi
02 e 05 PEMBORAN INTI (CORE DRILLING) Tinggi
02 e 06 PENGHENTIAN SEMBUR LIAR (WELL KILLING) Tinggi
PELAYANAN WIRELINE/SLICKLINE (WIRELINE/SICKLINE
02 e 07 Tinggi
SERVICES)
02 e 08 PELAYANAN COILED TUBBING (COIL TUBING SERVICES) Tinggi
02 e 09 PELAYANAN SNUBBING (SNUBBING SERVICES) Tinggi
02 e 10 PEKERJAAN MILLING (MILLING WORK) Tinggi
02 e 11 PEMBERSIHAN SUMUR (WELLBORE CLEANING) Tinggi
02 e 12 PENYEMENAN SUMUR (WELL CEMENTING) Tinggi
02 e 13 PERFORASI SUMUR Tinggi
02 e 14 PEMASANGAN LINIER
02 e 14 01 Pemasangan Liner Hanger Tinggi
02 e 14 02 Pemasangan Screen Liner Tinggi
02 e 14 03 Pemasangan Graver Packing Tinggi
02 e 15 PEMASANGAN KEPALA SUMUR Tinggi
PEMASANGAN TUBING PRODUKSI TUING DAN PENYEKAT
02 e 16 Tinggi
(PACKER)
02 e 17 PEMASANGAN PERALATAN PENGANGKATAN BIATAN Tinggi
02 e 18 STIMULASI SUMUR (WELL STIMULATION) Tinggi

02 f PEKERJAAN BAWAH AIR

02 f 01 PENGANGKATAN (SALVAGE) Tinggi
02 f 02 PENGERUKAN (DREDGING) Tinggi
02 f 03 PELAYANAN PENYELAMAN (DIVING SERVICES)
02 f 03 01 Pengelasan Bawah Air Tinggi
02 f 03 02 Pelapisan (Coating/Jacketing) Bawah Air Tinggi
02 f 03 03 Rektifikasi Tinggi
No. JENIS PEKERJAAN Tingkat Risiko Relatif

02 f 04 REMOTE OPERATED VEHICLE (ROV) SERVICES

02 f 04 01 Pelapisan (Coating/Jacketing) Bawah Air Tinggi
02 f 04 02 Rektifikasi Tinggi
02 f 05 PENJANGKARAN (ANCHOR HANDLING) Tinggi
02 f 06 PENGGELARAN PIPA BAWAH AIR Tinggi
02 f 07 PENGGELARAN KABEL BAWAH AIR Tinggi

PENGELOLAAN BAHAN PELEDAK, BAHAN RADIOAKTIF DAN

02 g
BAHAN BERBAHAYA
02 g 01 PENGELOLAAN BAHAN PELEDAK
02 g 01 01 Penyediaan Gudang Bahan Peledak Tinggi
02 g 01 02 Pengangkutan Bahan Peledak Tinggi
02 g 01 03 Pengurusan Izin Bahan Peledak Komersial Rendah
02 g 02 PENGELOLAAN BAHAN RADIOAKTIF
02 g 02 01 Penyimpanan Bahan Radioaktif Tinggi
02 g 02 02 Pengangkutan Bahan Radioaktif Tinggi
02 g 02 03 Pemusnahan Bahan Radioaktif Tinggi
02 g 03 PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA
02 g 03 01 Penyimpanan Bahan Berbahaya Tinggi
02 g 03 02 Pengangkutan Bahan Berbahaya Tinggi
02 g 03 03 Pemusnahan Bahan Berbahaya Tinggi

02 h PANGKALAN LOGISTIK

02 h 01 PANGKALAN LOGISTIK DI DARATAN (ONSHORE BASE) Sedang/ Tinggi*

PANGKALAN LOGISTIK DI LEPAS PANTAI (OFFSHORE

02 h 02 Sedang/ Tinggi*
BASE)

02 i PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN Tinggi

02 i 01 PEMBERSIHAN TANGKI (TANK CLEANING)
02 i 01 01 Pembersihan Tangki Minyak/BBM Tinggi
02 i 01 02 Pembersih Tangki B3 Tinggi
02 i 02 PEMBERSIHAN PIPA PENYALUR
02 i 02 01 Conventional Pigging Tinggi
02 i 02 02 Crawling Pigging Tinggi
02 i 03 BLASTING
02 i 03 01 Sand Blasting Tinggi
02 i 03 02 Hydro Blasting Tinggi
02 i 04 PENGECATAN (PAINTING) Sedang
02 i 05 PENCEGAHAN KARAT
02 i 05 01 Coating/Jacketing/Wrapping Sedang
02 i 05 02 Cathodic Protection Sedang
02 i 05 03 Reverse Current Sedang
02 i 05 04 Anti-Corrosion Application Sedang
PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SYSTEM
02 i 06
PENGANGKATAN BUATAN
02 i 06 01 Gas Lifting Sedang/ Tinggi*
02 i 06 02 Pompa Angguk (Beam Pump) Sedang/ Tinggi*
02 i 06 03 Hydraulic Pumping Unit (HPU) Sedang/ Tinggi*
02 i 06 04 Progressive Cavity Pump (PCP) Sedang/ Tinggi*
02 i 06 05 Jet Pump Sedang/ Tinggi*
02 i 06 06 Electric Submersible Pump (ESP) Sedang/ Tinggi*
No. JENIS PEKERJAAN Tingkat Risiko Relatif

02 i 07 PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SYSTEM PEMOMPAAN

02 i 07 01 Pompa Transfer Minyak Bumi (Oil Transfer Pumping) Sedang/Tinggi*

02 i 07 02 Stasiun Pompa Penguat (Booster Pump Station) Sedang/ Tinggi*
02 i 07 03 Pemompaan Injeksi Air (Water Injection) Sedang
02 i 07 04 Pemompaan Injeksi Uap (Steam Injection) Sedang/ Tinggi*
02 i 07 05 Pemompaan Bahan Bakar Minyak (Oil Fuel Pumping) Sedang/ Tinggi*
02 i 07 06 Pemompaan Bahan Bakar Gas (Gas Fuel Pumping) Sedang/ Tinggi*
PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SYSTEM
02 i 08
PEMANTAUAN (MONITORING)
02 i 08 01 Sistem Pemantau Operasi Sumur Produksi Sedang/ Tinggi*
02 i 08 02 Sistem Pemantau Proses Produksi Minyak dan Gas Bumi Sedang/ Tinggi*
02 i 08 03 Sistem Pemantau Proses Pemurnian Minyak dan Gas Bumi Sedang/ Tinggi*
02 i 08 04 Sistem Pemantau Operasi Pipa Penyalur Sedang/ Tinggi*
02 i 08 05 Sistem Pemantau Operasi Pembangkit Uap (Steam Generator) Sedang/ Tinggi*
02 i 08 06 Sistem Pemantau Operasi Injeksi Air/Uap Sedang
02 i 08 07 Sistem Pemantau Posisi Dinamis (contoh: Pemantau Posisi) Sedang

PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SYSTEM PENGENDALI

02 i 09
(CONTROLLING)
02 i 09 01 Sistem Pengendalian Operasi Sumur Produksi Sedang/ Tinggi*
02 i 09 02 Sistem Pengendalian Proses Produksi Minyak dan Gas Bumi Sedang/ Tinggi*
02 i 09 03 Sistem Pengendalian Pemurnian Minyak Bumi Sedang/ Tinggi*
02 i 09 04 Sistem Pengendalian Operasi Pipa Penyalur Sedang/ Tinggi*
PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SYSTEM
02 i 10
PERINGATAN BAHAYA
02 i 10 01 Sistem Pendeteksi dan Peringatan adanya Asap/Api Sedang/ Tinggi*
02 i 10 02 Sistem Pendeteksi dan Peringatan Adanya Gas Mudah Terbakar Sedang/ Tinggi*
02 i 10 03 Sistem Pendeteksi dan Peringatan Adanya Gas Beracun Sedang/ Tinggi*
02 i 10 04 Sistem Pendeteksi dan Peringatan Adanya Tumpahan Minyak Sedang/ Tinggi*

PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SYSTEM

02 i 11
PENANGANAN BAHAYA
02 i 11 01 Sistem Penanganan Kebakaran Tinggi
02 i 11 02 Sistem Penanganan Kebocoran Gas Mudah Terbakar Tinggi
02 i 11 03 Sistem Penanganan Kebocoran Gas Beracun Tinggi
02 i 11 04 Sistem Penghentian Darurat (Emergency Shutdown System) Tinggi
02 i 11 05 Sistem Penanganan Tumpahan Minyak di Perairan Tinggi
02 i 12 PERAWATAN DAN PERBAIKAN PERALATAN

Peralatan pemboran antara lain: Drilling Rig, Drilling Bit, Drill pipe, Drill
Collar, Drilling Jar, Stabilizer, Kelly, Rotary Table, Raiser, Top Drive,
02 i 12 01 Swivel, Travelling Block, Crown Block, Mud Pump, Mud Motor, Shale Tinggi
Shaker, Solid Control Equipment,
Drawwork, Blow Out Preventer (BOP)
No. JENIS PEKERJAAN Tingkat Risiko Relatif

Peralatan Operasi Sumur Pemboran antara lain: Wireline Unit, Coiled

Tubing Unit, Peralatan Pemancingan (Fishing Tool), Peralatan
02 i 12 02 Underbalanced Drilling, Peralatan Pemboran Inti (Core Drill Sumur Tinggi
(Wellhead)), Peralatan Perforasi
(Perforating Tool), Liner Hanger, Snubbing Unit, Reamin Tool

Peralatan Pengangkatan Buatan antara lain: Gas lift Valve, Beam

Pump (Pompa Angguk), Hydraulic Pump Unit (HPU), Progressive
02 i 12 03 Tinggi
Cavity Pump (PCP), Jet Pump dan Electric
Submersible Pump (ESP)
Peralatan Bawah Permukaan antara lain: Packer, Liner, Mandrell, Sub
02 i 12 04 Tinggi
Surface Safety Valve (SSSV)

Peralatan Pemompaan antaran lain: Oil Transfer Pump, Water

Injection Pump, Steam Injector, Fuel Pump, Liquefied Natural Gas
02 i 12 05 (LNG) Pump, Liquefied Petroleum Gas (LPG) Pump, Pompa Bahan Tinggi
Bakar Cair (Liquid Fuel Pump), Dosage
Pump, Pompa Vakum (Vacuum Pump)

Peralatan Kompresor antara lain: Kompresor Gas (Gas

02 i 12 06 Compressor), Kompresor Udara (Air Compressor), Kompresor Bahan Tinggi
Bakar Gas (Gas Fuel Compressor)
Peralatan Bejana Bertekanan antara lain: Separator, Pig Launcher,
02 i 12 07 Pig Receiver, Knockout Drum, Boiler, Tinggi
Hydrocyclone, Dehydrator, Fuel Filter, Test Bench

02 i 12 08 Peralatan Katup antara lain: Gate Valve, Ball Valve, Check Waive Tinggi

Peralatan Intrumentasi antara lain: Pressure Gauge, Thermometer,

Pressure Recorder, Temperature Recorder,
02 i 12 09 Tinggi
Pressure Transmitter, Differential Pressure Transmitter, Temperature
Transmitter, Downhole Pressure Recorder,

Downhole Temperature Recorder, Automatic Temperatur and Gravity

Compensator (ATG), Tank Gauging, Flow Computer, Turbine Meter,
Positive Displacement Meter, Orifice Plate, Orifice Fitting, Gas
Chromatographs, Magnetic Flowmeter, Vortex Flowmeter, Mechanical
02 i 12 09 Tinggi
Counter, Digital Counter, Level Transmitter, Ultrasonic Flow Meter,
Rotary Displacement
Meter, Density Transducer, Velocity of Sound Transducer, Meter
Prover, Radar Tank Gauge, Mass Flow Meter

Peralatan Pengamanan (safety Tool) antara lain: Katup Pengaman

(Safety Valve), Breeder Valve, Water Sprinkler, H2S Detector,
02 i 12 10 Tinggi
Pemutus Arus Listrik (Fuse), Alarm, Life Boat,
Life Raft, Gas Detector, Fire Detector
Peralatan Penanggulangan Keadaan Darurat antara lain: Oil Bloom,
02 i 12 11 Tinggi
Pemadam Kebakaran

Peralatan Pekerjaan Bawah Air antara lain: Remote Operated

02 i 12 12 Vehicle (ROV), Peralatan Pengelasan Bawah Air, Peralatan Selam Tinggi
ssba, Peralatan Selam Scuba

02 i 12 13 Peralatan Angkut Darat antara lain: Truck Trailer, Bis, Pick Up Tinggi
02 i 12 14 Peralatan Angkut Perairan antara lain: Barge, Personel Boat Tinggi
02 i 12 15 Peralatan Transportasi Udara antara lain: Pesawat Udara, Helicopter Tinggi
No. JENIS PEKERJAAN Tingkat Risiko Relatif

Peralatan Penggerak Mula antara lain: Mesin Diesel (Diesel Engine),

02 i 12 16 Gas Engine, Mesin Turbin Gas, Motor Listrik Tinggi
(Electric Motor), Mesin Uap (Steam Engine)
Peralatan Perawatan antara lain: Pigging Tool, Scraper,
02 i 12 17 Jetting Tool, Well Cleaner, Intelligent Pigging Tool, Sand Blaster, Tinggi
Hydro Blaster
Peralatan Pesawat Angkat antara lain: Mobile Crane, Pedestal Crane,
02 i 12 18 Crawler Crane, Forklift, Overhead Crane, Tinggi
Telescopic Crane, Rough Terrain Crane
Peralatan Berat antara lain: Doxer, Excavator, Grader, Loader, Dump
02 i 12 19 Tinggi
Truck
Peralatan Mekanikal antara lain: Bolt, Pneumatic Tools, Packing,
02 i 12 20 Sedang
Gasket, Seal, Belt, Sprocket, Chain, Shaft
Peralatan Elektrikal antara lain: Pembangkit Tenaga Listrik (Electric
Power Generator), Transformer, Switch Control
02 i 12 21 Tinggi
Gear, Speed Drive, Kabel (Cable), Lampu (Lamp), Junction Box,
Cable Penetrator, Variable Speed Drive (VSD)

02 j INSPEKSI TEKNIS
02 j 01 INSPEKSI TEKNIS STATUTORY
02 j 01 01 Inspeksi Teknis Peralatan Lingkungan Sedang
02 j 01 02 Inspeksi Teknis Anjungan Lepas Pantai (Platform) Tinggi
02 j 01 03 Inspeksi Teknis Instalasi Sedang
02 j 01 04 Inspeksi Teknis Instalasi Pemboran (Rig) Tinggi
02 j 01 05 Inspeksi Teknis Bejana Bertekanan Sedang
02 j 01 06 Inspeksi Teknis Pesawat Angkat Tinggi
02 j 01 07 Inspeksi Teknis Peralatan Listrik Sedang
02 j 01 08 Inspeksi Teknis Peralatan Putar (Rotatig Equipment) Tinggi
02 j 01 09 Inspeksi Teknis Pipa Penyalur Sedang
02 j 01 10 Inspeksi Teknis Tangki Penimbun Tinggi

02 j 02 INSPEKSI TEKNIS VOLUNTARY

02 j 02 01 Inspeksi Teknis Peralatan Lingkunagan Sedang
02 j 02 02 Inspeksi Teknis Anjungan Lepas Pantai (Platform) Tinggi
02 j 02 03 Inspeksi Teknis Instalasi Sedang
02 j 02 04 Inspeksi Teknis Instalasi Pemboran (Rig) Tinggi
02 j 02 05 Inspeksi Teknis Bejana Bertekanan Sedang
02 j 02 06 Inspeksi Teknis Pesawat Angkat Tinggi
02 j 02 07 Inspeksi Teknis Peralatan Listrik Sedang
02 j 02 08 Inspeksi Teknis Peralatan Putar (Rotating Equipment) Tinggi
02 j 02 09 Inspeksi Teknis Pipa Penyalur Sedang
02 j 02 10 Inspeksi Teknis Tangki Penimbun Tinggi
02 j 02 11 Risk Base Inspection (RBI) Sedang
02 j 02 12 Quality Assurance/ Quality Control (QA/QC) Inspection Sedang
02 j 02 13 Safety Audit and Inspection Sedang
02 j 02 14 Welding Inspection Sedang
02 j 02 15 Painting Inspection Sedang
02 j 02 16 Coating Inspection Sedang
02 j 02 17 Intelligent Pigging Tinggi
02 j 02 18 Material Inspection Sedang
02 j 02 19 Pre-Shipment Inspection Sedang
02 j 02 20 Under Water Inspection Tinggi
02 j 02 21 Pipe Integrity Management System Sedang
02 j 02 22 QA untuk Non Destructive Testing Sedang
No. JENIS PEKERJAAN Tingkat Risiko Relatif
02 k PENGUJIAN TEKNIS
02 k 01 PENYIAPAN PENGUJIAN TEKNIS
02 k 01 01 Penyiapan Pengujian Teknis Katup Pengaman Sedang
02 k 01 02 Penyiapan Pengujian Teknis Kualifikasi Juru Las Sedang
02 k 01 03 Penyiapan Pengujian Teknis Prosedur Las Sedang
02 k 01 04 Penyiapan Pengujian Teknis Blow Out Preventer (BOP) Sedang

02 k 02 PENGUJIAN TAK MERUSAK (NON DESTRUCTIVE TESTING)

02 k 02 01 Visual Testing Sedang

02 k 02 02 Liquid Penetrant Testing Sedang
02 k 02 03 Magnetic Particle Testing Sedang
02 k 02 04 Ultrasonic Testing Sedang
02 k 02 05 Radiographic Testing Sedang
02 k 02 06 Electromagnetic Testing Sedang
02 k 02 07 Magnetic Flux Leakage (Edy Current) Sedang
02 k 02 08 Acoustic Emmision Testing Sedang
02 k 02 09 Thermal/ Infrared Testing Sedang
02 k 02 10 Vibration Analysis Sedang
02 k 02 11 Laser Testing Method Sedang
02 k 02 12 Neutron Radiographic Testing Sedang
02 k 02 13 Leak Testing Sedang

02 k 03 PENGUJIAN MERUSAK (DESTRCUCTIVE TESTING)

02 k 03 01 Tensil Testing Sedang/ Tinggi*
02 k 03 02 Bending Testing Sedang/ Tinggi*
02 k 03 03 Charpy Impact Testing Sedang/ Tinggi*
02 k 03 04 Hardness Testing Sedang/ Tinggi*
02 k 03 05 Neck Break Testing Sedang/ Tinggi*

02 k 04 PENYEDIA PERALATAN PENGUJIAN

02 k 04 01 Penyedia Peralatan Pengujian Katup Pengaman Sedang/ Tinggi*
02 k 04 02 Penyedia Peralatan Pengujian Hidrostatik Sedang/ Tinggi*
02 k 04 03 Penyedia Peralatan Pengujian Beban (Load Testing) Sedang/ Tinggi*
02 k 04 04 Penyedia Peralatan Pengujian Prosedur Las Sedang
02 k 04 05 Penyedia Peralatan Pengujian Juru Las Sedang
02 k 04 06 Penyedia Peralatan Pengujian Operator Las Sedang

02 i PEKERJAAN PASKA OPERASI

02 i 01 FACILITIES SCRAPPING
02 i 01 01 Onshore Facilities Scrapping Sedang
02 i 01 02 Offshore Facilities Scrapping Sedang/ Tinggi*

02 i 02 PENUTUPAN SUMUR (WELL PLUGGING)

02 i 02 01 Penutupan Sumur di Daratan Tinggi
02 i 02 02 Penuturupan Sumur di Lepas Pantai Tinggi

02 i 03 PEMOTONGAN KEPALA SUMUR

02 i 03 01 Pemotongan Sumur di Daratan Tinggi
02 i 03 02 Pemotongan Sumur di Lepas Pantai Tinggi

02 i 04 REHABILITASI LINGKUNGAN
02 i 04 01 Rehabilitasi Lingkungan Lokasi Pemboran Tinggi
02 i 04 02 Rehabilitasi Lingkungan Fasilitas Produksi Minyak dan Gas Bumi Tinggi
No. JENIS PEKERJAAN Tingkat Risiko Relatif

02 i 04 03 Rehabilitasi Lingkungan Fasilitas Pemurnian Minyak dan Gas Bumi Tinggi

02 m PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

02 m 01 STUDI KELAYAKAN
02 m 01 01 Studi Kelayakan Pembukaan Lapangan Produksi Minyak Bumi Rendah

02 m 01 02 Studi Kelayakan Pengembangan Lapangan Produksi Minyak Bumi Rendah

02 m 01 03 Studi Kelayakan Pembukaan Lapangan Produksi Gas Bumi Rendah
02 m 01 04 Studi Kelayakan Pengembangan Lapangan Produksi Gas Bumi Rendah
02 m 01 05 Studi Kelayakan Pendirian Instalasi Pemurnian Minyak Bumi Rendah

02 m 02 PENELITIAN LABORATORIUM
02 m 02 01 Analisis Hasil Pemboran Inti (Core Analysis) Rendah
02 m 02 02 Analisis Fluida Reservoir (Reservoir Fluid Analysis) Rendah
02 m 02 03 Rekayasa Fluida Pemboran (Mud Engineering) Rendah
02 m 02 04 Analisis Fluida Pemboran (Drilling Fluid Analysis) Rendah
02 m 02 05 Analisis Fluida Perekah Sumur (Fracturing Fluid Analysis) Rendah
02 m 02 06 Analisis Limbah Pemboran dan Produksi Rendah
02 m 02 07 Analisis Fluida Injeksi Reservoir Rendah

02 n PENGELOLAAN LIMBAH PEMBORAN

02 n 01 PENGELOLAAN LIMBAH PEMBORAN
02 n 01 01 Pengelolaan Limbah Lumpur Pemboran Tinggi
02 n 01 02 Pengelolaan Limbah Cutting Pemboran Tinggi
02 n 01 03 Pengelolaan Limbah Fluida Kerja Ulang (Workover Fluids) Tinggi
02 n 02 PENGELOLAAN LIMBAH PRODUKSI
02 n 02 01 Pengelolaan Limbah Air Terproduksi Tinggi
02 n 02 02 Pengelolaan Limbah Sludge Tinggi

02 o JASA PENYEDIA MATERIAL

Material Fluida Pemboran antara lain: Bentonite, Barite, Loss
02 o 01 Tinggi
Circulation Material
Material Komplesi/Intervensi Sumur antara lain: Seen Sumur Migas,
02 o 02 Tinggi
Cement Spacer Killing Fluid, Cleaning Fluid
Material Logam Setengah Jadi antara lain: Pipa, Casing, Flange
02 o 03 Tinggi
Fitting, Elbow, Tee, Steel Bar
02 o 04 Material Bahan Radioaktif Tinggi
02 o 05 Material Bahan Peledak Tinggi
Bahan Kimia Proses Operasi Sumur Pemboran antara lain: Cemen
02 o 06 Tinggi
Acceleratot, Cement Retarder, Fracturing Fluid
02 o 07 Bahan Kimia Fluida Injeksi Reservoir Tinggi
Bahan Kimia Proses antara lain: Katalis, Scale Inhibitor,
02 o 08 Corrosion Inhibitor, Drag Reducer, Oxygen Scavenger, Glycol, Tinggi
Solvent
02 o 09 Bahan Kimia Laboratorium Pengujian Tinggi
02 o 10 Bahan Kimia Pembersih Tinggi
Material Pelindung antara lain: Cat, Coating, Jacketing, Lining,
02 o 11 Tinggi
Composite, Sacrificial Anode,

Thermal Insulator Composite, Sacrificial Anode, Thermal Insulator

02 p JASA PENYEDIA PERALATAN

No. JENIS PEKERJAAN Tingkat Risiko Relatif

Peralatan Pemboran antara lain: Onshore Rig, Offshore Rig, Drilling

Bit, Drilling Jar, Drill Collar, Drill Pipe, Kelly, Stabilizer, Drilling Bit,
Drilling Jar, Drill Collar, Drill Pipe, Kelly, Stabilizer, Top Driver, Mud
02 p 01 Tinggi
Motor, Mud Pump, Mud Motor, Shale Shaker, Solids Control
Equipment, Drawwork, Blow Out
Preventer (BOP), Foam Drilling Equipment

Peralatan Operasi Sumur Pemboran antara lain: Wireline Unit, Coiled

Tubing Unit, Peralatan Pemancingan (Fishing Tools), Peralatan
Pemboran Berarah (Directional Drilling Tool), Peralatan
Underbalanced Drilling, Peralatan Pemboran Inti (Core Drilling Tool),
02 p 02 Tinggi
Peralatan Penyemenan Sumur (Cementing Tool), Kepala Sumur
(Wellhead), Peralatan Perforasi (Perforating Tool), Liner Hangerm
Snubbing Unit,
Reaming Tool

Peralatan Pengangkatan Buatan antara lain: Gas Lift Valve, Beam

Pump (Pompa Angguk), Hydraulic Pump Unit (HPU), Progressive
02 p 03 Tinggi
Cavity Pump (PCP), Jet Pump, dan Electric
Submersible Pump (ESP)
Peralatan Bawah Permukaan antara lain: Tubing, Packer,
02 p 04 Liner, Mandrell, Sub Surface Safety Valve (SSSV) Mandrell, Sub Tinggi
Surface Safety Valve

Peralatan Pompa antara lain:: Oil Transfer Pump, Water Injection

Pump, Liquefied Petroleum Gas (LPG) Pump, Pompa Bahan Bakar
02 p 05 Tinggi
Cari (Liquid Fuel Pump), Dosage Pump,
Pompa Vakum (Vacuum Pumps)

Kompresor antara lain: Kompresor Gas (Gas Compressor),

02 p 06 Kompresor Udara (Air Compressor), Kompresor Bahan Bakar Gas Tinggi
(Gas Fuel Pump)
Bejana Bertekanan antara lain: Separator, Pig Launcher, Pig
02 p 07 Receiver, Knockout Drum, Boiler, Hydrocyclone, Dehydrator, Tinggi
Fuel Filter, Heat Exchanger, Test Bench
02 p 08 Peralatan Katup antara lain: Gate Valve, Ball Valve Tinggi

Alat Ukur Serah Terima MIGAS (Custody Transfer) antara lain:

Pressure Gauge, Thermometer, Pressure Transmitter, Temperature
Transmitter, Downhole Pressure Recorder, Downholde Temperature
Recorder, Automatic Temperature and Gravity Compesator (ATG),
Tank Gauging, Flow Computer, Turbine Meier, Positive Displacement
02 p 09 Tinggi
Meter, Orifice Plate, Orifice Fitting, Gas Chromatographs, Magnetic
Flowmeter, Vortex Flowmeter, Mechanical Counter, Digital Counter,
Level Transmitter, Ultrasonic Flow Meter, Rotary Displacement Meter,
Density Transducer, Velocity of Sound
Transducer, Meter Prover, Radar Tank Gauge, Vflass Flow Meter

Peralatan Pengaman (Safety Tool) antara lain: Katup Pengaman

(Safety Valve) Breeder Valve, Water Sprinkler, H2S Unit, Pemutur
02 p 10 Tinggi
Arus Listrik (Fuse), Alarm, Life Boat, Life
Raft
Peralatan Penanggulangan Keadaan Darurat antara lain: Oil Boom,
02 p 11 Tinggi
Pemadam Kebakaran
No. JENIS PEKERJAAN Tingkat Risiko Relatif

Peralatan Pekerjaan Bawah Air antara lain: Remote Operated Vehicle

(ROV), Peralatan Pengelasan Bawah Air, Peralatan
02 p 12 Tinggi
Vehicle (ROV), Peralatan Pengelasan Bawah Air, Peralatan Selam
SSBA, Peralatan Selam SCUBA

02 p 13 Peralatan Angkut Darat antara lain: Truck Trailer, Bis Tinggi

Peralatan Angkut Perairan antara lain: Accommodation Barge,
02 p 14 Tinggi
Personnel Boat, Working Barge
Peralatan Transportasi Udara antara lain: Fixed Wing Aircraft, Rotary
02 p 15 Tinggi
Wing Aircraft
Peralatan Penggerak Mula antara lain: Mesin Diesel (Diesel Engine),
Gas Engine, Mesin Turbin Gas, Motor Listrik (Electric Engine), Gas
02 p 16 Engine, Mesin Turbin Gas, Motor Listrik (Electric Motor), Mesin Uap Tinggi
(Steam Engine Motor),
Mesin Uap (Steam Engine)
Peralatan Perawatan antara lain: Pigging Tool, Scraper,
02 p 17 Jetting Tool, Well Cleaner, Intelligent Pigging Tool, Sand Blaster, Tinggi
Hydro Blaster
Peralatan Pesawat Angkat antara lain: Mobile Crane, Pedestal Crane,
02 p 18 Crawler Crane, Forklift, Overhead Crane, Telescopic Crane, Rough Tinggi
Terrain Crane
Peralatan Berat antara lain: Dozer, Excavator, Grader, Loader, Dump
02 p 19 Tinggi
Truck
Peralatan Mekanikal antara lain: Bolt, Pneumatic Tools, Packing,
02 p 20 Gasket, Seal, Belt, Sprocket, Chain, Shaft, Wire Tinggi
Rope

Peralatan Elektrikal antara lain: Pembangkin Tenaga Listrik (Elctric

Power Generator), Transformer, Switch Control Gear, Motor Control
Center (MCC), Speed Drive, Kabel (Cable), Lampu (Lamps), Junction
02 p 21 Tinggi
Box, Cable Penetrator, Variable
Speed Lampu (Lamps), Junction Box, Cable Penetrator, Variable
Speed Drive (VSD)

Perangkat Lunak Komputer antara lain: Perangkat Lunak Interpretasi

02 p 22 Data Logging, Perangkat Lunak Interpretasi Data Tinggi
Seismik, Perangkat Lunak Interpretasi Data Logging

02 q JASA PENYEDIA TENAGA KERJA

02 q 01 Tenaga Konstruksi
Tenaga Survei Seismik antara lain: Juru Ukur Seismik, Juru Tembak
02 q 02 Seismik, Ahli Topografi Seismik, Ahli Rekam Tinggi
Seismik, Ahli Instrumen Seismik
02 q 03 Tenaga Survei Non Seismik Tinggi
02 q 04 Tenaga Geologi dan Geofisika Tinggi

Tenaga Pemboran antara lain: Operator Lantai Bor, Operator Menara

02 q 05 Tinggi
Bor, Juru Bor, Ahli Pengendali Bor, Rig Superintendent

Tenaga Operasi Sumur Pemboran antara lain: Operator Lantai

Perawatan Sumur, Operator Menara Perawatan Sumur, Operator Unit
02 q 06 Tinggi
Perawatan Sumur, Ahli Pengendali
Perawatan Sumur, Pengawas Perawatan Sumur
02 q 07 Tenaga Pekerjaan Bawah Air Tinggi
Tenaga Pengelolaan Bahan Peledak, Radioaktif dan Bahan
02 q 08 Tinggi
Berbahaya
02 q 09 Tenaga Pangkalan Logistik (Shore/Offshore Base) Sedang/ Tinggi*
No. JENIS PEKERJAAN Tingkat Risiko Relatif

Tenaga Pengoperasian dan Pemeliharaan antara lain: Operator

02 q 10 Sedang/ Tingg*
Produksi, Pengawas Operasi Produksi
02 q 11 Tenaga Inspeksi Teknis Sedang/ Tinggi*
02 q 12 Tenaga Pengujian Teknis Sedang/ Tinggi*
02 q 13 Tenaga Pekerjaan Pasca Operasi (Decommisioning) Sedang/ Tinggi*
02 q 14 Tenaga Penelitian dan Pengembangan Sedang/ Tinggi*
02 q 15 Tenaga Pendidikan dan Pelatihan Sedang/ Tinggi*
02 q 16 Tenaga Pengelola Limbah B3 Pemboran dan Produksi Sedang/ Tinggi*
02 q 17 Tenaga QA/QC Sedang/ Tinggi*
02 q 18 Tenaga K3LL Sedang/ Tinggi*
02 q 19 Tenaga Medis Sedang/ Tinggi*
02 q 20 Tenaga Operator Pesawat Angkat Sedang/ Tinggi*
02 q 21 Tenaga Juru Las Sedang/ Tinggi*
02 q 22 Tenaga Teknisi Mekanikal dan Elektrikal Sedang/ Tinggi*
02 q 23 Tenaga Legal Rendah
02 q 24 Tenaga Administrasi Rendah
02 q 25 Tenaga Kebersihan Rendah

JASA PENYEDIA FLOATING PRODUCTION STORAGE

02 r 01 Tinggi
AND OFFLOADING (FPSO)
JASA PENYEDIA FLOATING STORAGE AND
02 r 02 Tinggi
OFFLOADING (FSO)
02 r 03 JASA PENYEDIA JARINGAN TELEKOMUNIKASI Tinggi
JASA PENGELOLAAN DAN PENYIMPANAN DATA
02 r 04 Sedang/ Tinggi*
ELEKTRONIK
02 r 05 JASA PENGELOLAAN DAN PENYIMPANAN ARSIP Sedang
JASA PEREKAYASA TEKNIK NON KONSTRUKSI
02 r 06 Sedang
(ENGINEERING DESIGN)
JASA KEAGENAN ALAT UKUR SERAH TERIMA MIGAS
02 r 07 Sedang
(CUSTODY TRANSFER)
JASA PERAKIT PEREKAYASA ALT UKUR MINYAK DAN
02 r 08
GAS BUMI
02 r 09 JASA PENGIRIMAN (FREIGHT FORWARDING/CARGO)
02 r 10 JASA PENGAMANAN
02 r 10 01 Penyedia Tenaga Pengamanan Sedang
02 r 10 02 Penerapan Peralatan Pengamanan Sedang
02 r 10 03 Konsultansi Sistem Pengamanan Rendah

02 r 11 JASA ANGKUTAN
02 r 11 01 Angkutan Personel melalui antara lain: darat, laut atau udara Tinggi
Angkutan Barang (Bukan B3, Bukan Bahan Peledak dan Bukan
02 r 11 02 Tinggi
BBM/BBG) melalui antara lain: darat, laut atau udara
02 r 12 JASA PENGIRIMAN (FREIGHT FORWARDING) Sedang
02 r 13 JASA KEBERSIHAN (CLEANING SERVICES) Sedang
02 r 14 JASA PINDAH KANTOR Sedang

III JASA KONSULTASI

BIDANG/ SUB BIDANG USAHA
03 a PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
03 a 01 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN MANAJEMEN
03 a 01 01 Manajemen Mutu Rendah
03 a 01 02 Manajemen Lingkungan Rendah/ Sedang*
03 a 01 03 Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rendah/ Sedang*
03 a 01 04 Manajemen Risiko Rendah/ Sedang*
No. JENIS PEKERJAAN Tingkat Risiko Relatif
03 a 01 05 Manajemen Sumber Daya Manusia Rendah/ Sedang*
03 a 01 06 Manajemen Asset Rendah/ Sedang*

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KESELAMATAN DAN

03 a 02
KESEHATAN KERJA
03 a 02 01 HSE Orientation Rendah
03 a 02 02 Safety Training Observation Program (STOP) Sedang
03 a 02 03 First Aid Training Sedang
03 a 02 04 Job Safety Analysis (JSA) Sedang
03 a 02 05 Sea Survival Sedang
03 a 02 06 Helicopter Underwater Evacuation Training (HUET) Sedang
03 a 02 07 Basic Offshore Safety Induction and Emergency Training (BOSIET) Sedang
03 a 02 08 Fire FIghting Sedang
03 a 02 09 H2S Sedang
03 a 02 10 Contractor Safety Management System (CSMS) Sedang
03 a 02 11 Fall Protection System Sedang
03 a 02 12 Scaffolding Sedang

03 a 03 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KETEKNIKAN

03 a 03 01 Teknik Pemboran (Drilling Engineering) Sedang/ Tinggi*
03 a 03 02 Teknik Reservoir (Reservoir Engineering) Sedang
03 a 03 03 Teknik Produksi Minyak dan Gas Bumi (Production Engineering) Sedang
03 a 03 04 Teknik Pemurnian Minyak dan Gas Bumi Sedang

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TENAGA TEKNIS

03 a 04
KHUSUS
03 a 04 01 Tenaga Teknik Khusus Seismik Sedang
03 a 04 02 Tenaga Teknik Khusus Pemboran Sedang
03 a 04 03 Tenaga Teknik Khusus Perawatan Sumur Sedang
03 a 04 04 Tenaga Teknik Khusus Operasi Produksi Sedang
03 a 04 05 Tenaga Teknis Khusus Operasi Pemurnian Minyak dan Gas Bumi Sedang

03 a 05 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN INSPEKSI TEKNIK

03 a 05 01 Inspeksi Teknis Peralatan Lingkungan Sedang
03 a 05 02 Inspeksi Teknis Instalasi Pemboran (Rig) Sedang
03 a 05 03 Inspeksi Teknis Instalasi Produksi Sedang
03 a 05 04 Inspeksi Teknik Instalasi Pemurnian Sedang
03 a 05 05 Inspeksi Teknik Konstruksi Platform Sedang
03 a 05 06 Inspeksi Teknik Pipa Penyalur Sedang
03 a 05 07 Inspeksi Teknik Bejana Bertekanan Sedang
03 a 05 08 Inspeksi Teknik Pesawat Angkat Sedang
03 a 05 09 Inspeksi Teknik Peralatan Putar Sedang
03 a 05 10 Inspeksi Teknik Peralatan Listrik Sedang
03 a 05 11 Inspeksi Teknik Katup Pengaman Sedang
03 a 05 12 Inspeksi Teknik Tangki Penimbun Sedang

03 b JASA LAINNYA Sedang

03 b 01 JASA KONSULTAN
Konsultan Penyusunan Studi Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
03 b 01 01 Sedang
(AMDAL)
03 b 01 02 Konsultansi Bidang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Sedang
03 b 01 03 Konsultan Teknik Pemboran Sumur Migas Sedang
03 b 01 04 Konsultan Teknik Komplesi Sumur Migas Sedang
No. JENIS PEKERJAAN Tingkat Risiko Relatif
03 b 01 05 Konsultan Teknik Reservoir Gas Sedang
03 b 01 06 Konsultan Teknik Produksi Sumur Migas Sedang
03 b 01 07 Konsultan Teknik Pemurnian Migas Sedang
03 b 01 08 Konsultan Manajemen Asset Sedang
03 b 01 09 Konsultan Manajemen Risiko Sedang
03 b 01 10 Konsultan Manajemen Informasi Rendah
03 b 01 11 Konsultan Manjemen Sumber Daya Manusia Rendah
03 b 01 12 Konsultan Legal Rendah
03 b 01 13 Konsultan Informatika dan Sistem Informasi Rendah
 LAMPIRAN 8 B – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F002 Rev.01

FORM PENILAIAN RISIKO PEKERJAAN (PENGADAAN)

1. Nama Pekerjaan :

:
2. Lokasi Pekerjaan

3. Estimasi Tanggal Dimulai :

4. Lama Pekerjaan :

5. Tingkat Risiko : R (Rendah), M (Menengah), T (Tinggi)

6. Keterangan : …………………………………………………………………

………………………………………………………………….

Pendopo, tanggal, Bulan, Tahun

Dinilai oleh Diverifikasi oleh Disetujui oleh

(Fungsi Pengguna) (HSSE) (Senior Manager Pendopo)

Tabel Untuk Pekerjaan Non-Definitive

Konsekuensi R/S/T
No Daerah Risiko Deskripsi
Manusia Aset
1 Jenis / Sifat Pekerjaan
2 Lokasi Pekerjaan
Bahan/Material/Pera latan yang
3 Digunakan
Potensi pemaparan terhadap bahaya
4 di tempat kerja
Potensi Bahaya Yang Dapat
5 Memapari bagi semua pekerja
Pekerjaan Simultan
6 Operation/Dilaksanakan Oleh
Beberapa Kontraktor
7 Lamanya Pekerjaan
8 Potensi Dari Konsekuensi Insiden

9 Pengalaman dan Keahlian Kontraktor

Kemungkinan dampak sosial dan

10 lingkungan yang negative (publisitas
yang buruk)
Hasil Penilaian Keseluruhan
Konsekuensi R/S/T
Keterangan
Lingkungan Reputasi
LAMPIRAN 16 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F007 Rev.1

LEMBAR PENILAIAN SELEKSI

Risk Assessment ID :
Risk Level :

Nama Pekerjaan :

Nama Kontraktor :
Tanggal Audit :
Lokasi Kerja (SHU/Regional
/Divisi /Department) :

0 3 6 10 Subtotal Factor Total

ELEMEN 1 – KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

1.1. KOMITMEN HSSE MELALUI

KEPEMIMPINAN
SUBTOTAL X1 0

ELEMEN 2 – TUJUAN KEBIJAKAN HSSE DAN STRATEGI

2 .1. DOKUMEN KEBIJAKAN HSSE

2.2. SASARAN STRATEGIS HSSE

BERKALA (TAHUNAN)
SUBTOTAL X1/2 0

ELEMEN 3 – ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI

3.1. STRUKTUR ORGANISASI

UNTUK PENGELOLAAN HSSE

3.2. PELATIHAN HSSE UNTUK

PARA MANAJER, PENYELIA
(SUPERVISOR) DAN PEMEGANG
JABATAN PENTING HSE (A –E)
3.3. PELATIHAN HSSE UMUM
(PADA SELURUH PEKERJA DAN
PIHAK TERKAIT)
3.4. PEMENUHAN KOMPETENSI
HSSE
3.5. PENGELOLAAN HSSE
KONTRAKTOR
3.6. PERATURAN DAN STANDAR
HSSE
SUBTOTAL X1/6 0

ELEMEN 4 – MANAJEMEN RISIKO

4.1. PENILAIAN DAN

PENGENDALIAN RISIKO
4.2. BAHAYA TERHADAP
KESEHATAN KERJA
4.3. BAHAYA TERHADAP
KESELAMATAN KERJA
4.4. BAHAYA KEGIATAN LOGISTIK

4.5. BAHAYA TERHADAP

LINGKUNGAN
4.6. BAHAYA TERHADAP
KEAMANAN
4.7. BAHAYA TERHADAP ASPEK
SOSIAL

4.8. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

SUBTOTAL X1/8 0

ELEMEN 5 – PERENCANAAN DAN PROSEDUR

5.1. MANUAL OPERASI HSSE

5.2. KEHANDALAN
INFRAKSTRUKTUR DAN PERALATAN

5.3. MANAJEMEN PERUBAHAN

5.4. RENCANA TANGGAP DARURAT

SUBTOTAL X1/4 0

ELEMEN 6 – IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA

6.1. IMPLEMENTASI SISTEM

MANAJEMEN HSSE DAN
PEMANTAUAN KINERJA SECARA
AKTIF
6.2. INDIKATOR KINERJA HSSE

6.3. PEMANTAUAN KINERJA HSSE

6.4 INVESTIGASI DAN

TINDAKLANJUT INSIDEN HSSE
6.5 INSIDEN YANG HARUS
DILAPORKAN SESUAI UNDANG-
UNDANG DAN CATATAN
KETIDAKPATUHAN
SUBTOTAL X1/5 0

ELEMEN 7 AUDIT DAN TINJAUAN

7.1. AUDIT
7.2. TINJAUAN MANAJEMEN DAN
TINDAKLANJUT
SUBTOTAL X1/2 0

ELEMEN 8 – MANAJEMEN K3LL – PENCAPAIAN LAINNYA

8.1. SERTIFIKASI SISTEM

MANAJEMEN HSSE

8.2. KEANGGOTAAN ASOSIASI

SUBTOTAL X1/2 0
SUBTOTAL
TOTAL RATING (ELEMEN 1 –
0.00
ELEMEN 8)

IKHTISAR
Nilai numerik di bawah ini adalah peringkat pembobotan yang dihitung berdasarkan matrik
penilaian kualifikasi. Total merupakan skor keseluruhan untuk Kontraktor.
TOTAL PENILAIAN _____________*)
· Nilai Kelulusan Minimum 70%
· Penilaian Berdasarkan HSSE Plan
Catatan Umum Hasil Audit Wajib Diisi untuk ditindaklanjuti pada saat pelaksanaan PSB:

DIVERIFIKASI OLEH: DISETUJUI OLEH :

Verifikator (HSSE) Senior Manager

NAMA : NAMA :

JABATAN : JABATAN :

TANGGAL : TANGGAL :
LAMPIRAN 17 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F008 Rev.1

LEMBAR PENILAIAN SEBELUM BEKERJA (PSB)

Risk Assessment ID :
Risk Level :
Nomor Kontrak :
Nama Pekerjaan :
Nama Kontraktor :
Tanggal Penilaian :
Tempat Penilaian :

CHECKLIST PENILAIAN SEBELUM BEKERJA

NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN

I. Rencana Kerja
1.1 Apakah masalah HSSE sudah masuk kedalam
program atau prosedur kerja dan sudah dibahas
bersama kontraktor?
1.2 Apakah kontraktor sudah memahami buku panduan
dan sistem ijin kerja perusahaan?

1.3 Apakah semua pekerjaan kritis tertulis dan sudah

dibahas bersama kontraktor sebelum dimulainya
pekerjaan?
1.4 Apakah semua pekerjaan yang kritikal telah terdefinisi
dan dianalisa dengan jelas?

1.5 Apakah prosedur pekerjaan kritis tertulis dan sudah di

bahas bersama Mitra Kerja sebelum pekerjaan
dimulai?
1.6 Apakah perlengkapan Peralatan Angkat dan
prosedurnya telah tersedia?

1.7 Apakah jadwal kesiapan fasilitas sudah ada? (Tempat

tinggal, gudang, tempat material dan peralatan
lapangan, tanggung jawab Mitra Kerja untuk bongkar
muat, penyimpanan material milik Mitra Kerja/ KKKS).

1.8 Personil ahli dari Mitra Kerja sebagai pengawas

Keselamatan Kerja :

1.8.1 Apakah posisi tersebut tersedia?

1.8.2. Apakah ia memiliki cukup wewenang untuk

membuat perubahan

1.9 Apakah kontraktor memiliki program keselamatan

kerja dan menyediakan mekanisme untuk menjamin
pelaksanaannya

1.9.1 Pengetahuan Supervisor akan keselamatan

kerja

1.9.2 Induksi
1.9.2 bagibagi
Induksi karyawan baru baru
karyawan
1.9.3 Rapat HSSE ?
 1.9.4 Program Inspeksi HSSE
1.9.5 Promosi HSSE
1.9.6 Apakah ada komunikasi yang baik antara
supervisor dan bawahan dalam hal HSSE atau
keselamatan kerja?

1.9.7 Latihan Tanggap Darurat?

1.9.8 Investigasi / Laporan Kecelakaan
1.9.9 Lain-lain?

NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN

1.10 Apakah kontraktor memiliki program reward
untuk mengurangi kecelakaan kerja, penyakit
akibat kerja dan pencemaran lingkungan
1.11 Apakah kontraktor memeiliki tindakan disipliner
terhadap pelanggaran HSSE?

II. Potensi Bahaya

2.1 Apakah kontraktor memiliki sistem untuk
mengawasi adanya potensi kecelakaan
(perilaku / kondisi tidak aman) dan jaminan
pelaksanaannya?
2.2 Apakah kontraktor memiliki sistem untuk
menanggulangi kecelakaan karena hal-hal
berikut, dan cara memonitor pelaksanaannya?
2.2.1 Kebersihan lingkungan kerja

2.2.2 Pelindung mesin?

2.2.3 Kimia?

2.2.4 Material mudah terbakar dan meledak?

2.2.5 Material Radioaktif?

2.2.6 Pembuangan Sampah?

2.2.7 Perawatan peralatan, pelindung mesin,

perkakas, dan lain-lain?
2.2.8 Sistem Ijin Kerja Aman

2.2.9 Alat Pelindung Diri?

2.2.10 Lain-lain?

III. Rencana Tanggap Darurat dan Prosedur

3.1 Apakah karyawan kontraktor peran mereka pada
keadaan darurat?
3.2 Apakah mereka mengetahui bagaimna melapor
bila terjadi keadaan darurat?
3.3 Apakah mereka sudah mendapat intruksi khusus
mengenai kendaraan yang dipakai pada keadaan
darurat?
3.4 Apakah kontraktor memiliki personil yang terlatih
untuk Pertolongan Pertama dan CPR (Pacu
Jantung)?
3.5 Apakah perlengkapan Pertolongan Pertama
cukup tersedia?
3.6 Apakah perlengkapan Petolongan Pertama
sudah diteliti oleh yang berwenang (seperti:
Dokter)

NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN

3.7 Apakah pengaturan masalah ambulans, rumah
sakit, penanganan medis lain untuk pertolongan
pertama sampai luka- luka dan penyakit serius
sudah diselesaikan?

3.8 Apakah Kontraktor memiliki personil yang dapat

dihubungi pada keadaan darurat?
3.9 Apakah Kontraktor memiliki Dokter

IV. Pre-Job Safety Meeting

4.1 Apakah pertemuan Safety sebelum bekerja
sudah dijadwalkan sebelum dimulainya
pekerjaan?
4.2 Apakah meeting tersebut dihadiri oleh wakil
kontraktor yang kompeten?

V. Orientasi Lapangan
5.1 Kondisi Lapangan dimana pekerjaan akan
dilaksanakan:
5.1.1 Apakah jalan menuju proyek dan lokasi
kerja sudah siap?
5.1.2 Apakah kontraktor memiliki area kerja yang
memadai?
5.1.3 Apakah sarana komunikasi untuk dalam
maupun di luar kerja tersedia?
5.1.4 Apakah lokasi untuk daerah sampah untuk
semua kontraktor tersedia?
5.2 Apakah ada sistem alarm dan apakah karyawan
kontraktor memahaminya?
5.3 Apakah rute keselamatan dan tempat berkumpul
untuk perhitungan personil disaat darurat telah
ditentukan?
5.4 Tersedianya perlengkapan untuk melaporkan
keadaan darurat :
5.4.1 Sistem Pagging?

5.4.2 Sistem Radio?

5.4.3 Sistem Telepon?

5.4.4 Lain-lain?

5.5 Apakah nomor telepon darurat cukup

terpampang dilokasi proyek

VI. Pemecahan masalah-masalah HSSE

6.1 Apakah semua persyaratan HSSE (yang diminta
peraturan pemerintah) dan masalah yang
mungkin timbul dalam pelaksanaan sudah
didiskusikan dan dipecahkan bersama
perusahaan?

NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN

6.2 Apakah semua bagian yang berhungungan
dengan perubahan persyaratan HSSE telah
diberitahu?

VII. Pelatihan HSSE

7.1 Apakah kontraktor menjamin bahwa pekerjaan
yang memerlukan sertifikasi dikerjakan oleh
orang yang memiliki sertifikat serta dokumen
yang diwajibkan?

7.2 Apakah kontraktor memiliki pelatihan untuk

manajer dan supervisor demi menjamin
kemampuan mereka dalam menangani masalah
program HSSE

7.3 Apakah ada rencana jelas untuk pelatihan

karyawan kontraktor?
7.4 Apakah rencana pelatihan meliputi

7.4.1 Keselamatan Kerja dan Kesehatan

7.4.2 Lembar data safety dan program

komunikasi tentang potensi bahaya?
7.4.3 Orientasi HSSE

7.4.4 Pertolongan pertama dan Pacu jantung

(CPR)
7.4.5 Cara memadamkan api?

7.4.6 Mengawasi pekerjaan pengelasan

7.4.7 Menyelamatkan diri di air (Sea survival)

7.4.8 Tentang H2S?

7.4.9 Transportasi dan penyimpanan bahan

berbahaya?
7.4.10 Transportasi dan
penyimpanan benda radio aktif?
7.4.11 Transportasi dan
penyimpanan material mudah meledak?
7.4.12 Proteksi terhadap keadaan darurat?

7.4.13 Miniman keras dan obat terlarang?

7.4.14 Operasi Forklift dan Crane

7.4.15 Kerapihan tempat kerja?

7.4.16 Persyaratan memasuki daerha tertutup

dan personil yang mengawasinya?
7.4.17 Sistem Perijinan
 7.4.18 Abrasive blasting dan hydroblasting?

7.4.19 Alat Pernapasan

NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN

7.4.20 Pemakaian APD

7.4.21 Pengawasan terhadap sumber energi

(Isolation Energy)
7.4.22 Excavating, shoring dan trenching?

7.4.23 Prosedur Keadaan darurat

7.5 Tersedianya sistem dokumentasi yang

menunjukan terselenggaranya aktifitas
pelatihan?
7.6 Apakah ada metode untuk menguji pengetahuan
karyawan kontraktor akan materi pelatihan
(secara lisan atau tertulis, bentuk demostrasi,
atau evaluasi di tempat kerja)?

VIII Komitmen Manajemen Kontraktor

8.1 Apakah semua masalah HSSE telah
dikomunikasikan dengan pimpinan kontraktor
tingkat atas?

Catatan :
· Untuk Background Merah masa pemenuhan ketidaksesuaian maksimal 1 minggu
(7 hari kalender)
· Background Merah adalah hal yang wajib dipenuhi oleh Mitrakerja sebelum melakukan
mobilisasi barang, peralatan atau orang ke Lokasi proyek
· Mobilisasi dapat dilakukan apabila seluruh jawaban YA
Jika jawabannya TIDAK atau Not Applicable (N/A ) harus melangisi kolom catatan

Rekomendasi : LANJUT/TIDAK LANJUT ke tahap mobilisasi (Coret yang tidak perlu)

Dievaluasi oleh Diverifikasi Disetujui oleh

Pimpinan Mitra Kerja* Fungsi Pengguna Verifikator

(Fungsi HSSE) Senior Manager
Nama Nama Nama Nama
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
*minimal project manager
LAMPIRAN 18 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F009 Rev.1

FORM MONITORING TINDAK LANJUT PSB

Target Tanggal
No Deskripsi ketidaksesuaian Tindakan perbaikan PIC Status Bukti
Penyelesaian Penyelesaian

Dibuat Oleh,
(Tempat, Tanggal Tahun)

Fungsi pengguna (user)

LAMPIRAN 20 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F010 Rev.1

FORM PENILAIAN BERJALAN (PB)

Risk Assessment ID :
Risk Level : TINGGI
Nomor Kontrak : 3900523545
Nama Pekerjaan : Penyediaan Kendaraan Ringan Penumpang ( KRP) Beserta
Driver di PT .PERTAMINA EP FIELD Pendopo Area Benakat
Nama Kontraktor : PT GORENTAL
Durasi Kontrak : 1- 3 BULAN / 1 Tahun / > 1 Tahun
Tanggal Penilaian : 18 Desember 2023

Berikan penilaian pada form dibawah berdasarkan pada Kriteria Evaluasi Penilaian Berjalan (PB), implementasi aspek-
aspek K3LL dan Rencana K3LL (HSSE Plan) yang telah disepakati dalam Kontrak.
Nilai Bobot/
No Elemen N/A
Persentase
0 3 6 10
A. RENCANA K3LL

1 Kepemimpinan dan Komitmen* 6 10%

2 Kebijakan dan Sasaran Strategis K3LL* 6 10%

3 Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi

Struktur Organisasi untuk Pengelolaan

3.1
K3LL
10 1/6

Pelatihan K3LL untuk para Manajer,

3.2 pengawas (supervisor) dan pemegang 10 1/6
jabatan penting K3LL

Pelatihan K3LL Umum (pada seluruh

3.3
pekerja dan pihak yang terkait)
10 1/6

3.4 Pemenuhan Kompetensi Teknis dan K3LL 6 1/6

3.5 Pengelolaan K3LL kontraktor (Mitra Kerja 10 1/6

3.6 Peraturan dan Standar K3LL 6 1/6

Sub Total Elemen 3 10%
4 Manajemen Risiko

4.1 Penilaian dan Pengendalian Risiko* 6 1/8

4.2 Bahaya Terhadap Kesehatan Kerja 10 1/8
4.3 Bahaya Terhadap Keselamatan Kerja 10 1/8
4.4 Bahaya Terhadap Kegiatan Logistik 10 1/8
4.5 Bahaya Terhadap Lingkungan 10 1/8
4.6 Bahaya Terhadap Keamanan 10 1/8
4.7 Bahaya Terhadap Aspek Sosial 6 1/8
4.8 Alat Pelindung Diri (APD) 10 1/8
Sub Total Elemen 4 10%
5 Prosedur Kerja K3LL

5.1 Manual Operasi K3LL* 6 1/4

5.2 Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan 6 1/4
5.3 Manajemen Perubahan 6 1/4
 Nilai Bobot/
No Elemen N/A
Persentase
0 3 6 10
5.4 Implementasi Tanggap Darurat 10 1/4
Sub Total Elemen 5 10%
6 Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL

Sistem pemantauan kinerja K3LL secara

6.1
aktif
6 1/5

6.2 lndikator kinerja K3LL 6 1/5

6.3 Pemantauan kinerja K3LL (Butir a-g) 6 1/5

6.4 Investigasi dan tindak lanjut insiden K3LL 6 1/5

Insiden yang harus dilaporkan sesuai

6.5 undang-undang dan catatan 6 1/5
ketidakpatuhan
Sub Total Elemen 6 10%
7 Audit dan Tinjauan Manajemen K3LL

7.1 Audit 6 1/2

7.2 Tinjauan Manajemen K3LL 6 1/2
Sub Total Elemen 7 10%
8 Manajemen K3LL – Pencapaian Lainnya

8.1 Sertifikasi sistem pengelolaan K3LL 6 1/2

Ciri-ciri tambahan sistem Pengelolaan

8.2
K3LL
6 1/2

Sub Total Elemen 8 10%

SUB TOTAL RENCANA K3LL**

SUB TOTAL RENCANA K3LL

(skala 100)
Catatan:
· Elemen 1, Elemen 2, Elemen 4.1 dan Elemen 5.1 merupakan elemen mandatory/wajib dengan nilai minimum 6.

· Total bobot untuk Rencana K3LL adalah. Apabila berdasarkan sifat pekerjaan ada beberapa elemen yang tidak berlaku (N/A), maka dihitung
proporsional sehingga total tetap. Apabila ada ketentuan dari penerimaan bersyarat (conditional acceptance) untuk elemen tertentu, maka ketentuan
tersebut juga dimasukkan dalam kriteria penilaian elemen tersebut.

Ikhtisar

Nilai numerik di bawah ini adalah peringkat pembobotan yang dihitung berdasarkan penilaian saat audit dilakukan. Total merupakan skor keseluruhan
hasil Audit .

TOTAL PENILAIAN …………………%

· Lulus / Tidak Lulus (Lingkari salah satu)

*Keterangan (*Kolom Keterangan Harus diisi dengan sesuai catatan/ temuan saat audit dilengkapi dengan due date yang jelas)

Dievaluasi oleh Diverifikasi Disetujui oleh

Verifikator (HSSE)
Fungsi pengguna Supt HSSE Ops Senior Manager
Nama : Martuani Raja Nama : Frans TM Hutapea Nama : I Wayan Sumerta
 Nilai Bobot/
No Elemen N/A
Persentase
0 3 6 10
Tanggal Tanggal Tanggal
KRP) Beserta
Area Benakat

), implementasi aspek-

Nilai

0.60

0.60

1.67

1.67

1.67

1.00

1.67

1.00
0.87

0.75
1.25
1.25
1.25
1.25
1.25
0.75
1.25
0.90

1.50
1.50
1.50
 Nilai

2.50
0.70

1.20

1.20
1.20

1.20

1.20

0.60

3.00
3.00
0.60

3.00

3.00

0.60
54.67

68

berlaku (N/A), maka dihitung

men tertentu, maka ketentuan

merupakan skor keseluruhan

te yang jelas)

Disetujui oleh

nager
Wayan Sumerta
Nilai
LAMPIRAN 21 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F011 Rev.1

FORM PENILAIAN AKHIR (PA)

Risk Assessment ID :
Risk Level : TINGGI
Nomor Kontrak : 3900523545
Nama Pekerjaan : Penyedian Kendaran Ringan penumpang ( KRP ) beserta
driver di PT .PERTAMINA EP FIELD pendopo Area benakat
Nama Kontraktor : PT GORENTAL
Tanggal Penilaian 1-3 Bulan / 1 TAHUN / > 1 Tahun
Tempat Penilaian : 18 Desember 2023

Berikan penilaian pada form dibawah berdasarkan pada Kriteria Evaluasi Penilaian Akhir (PA), implementasi aspek-
aspek K3LL dan Rencana K3LL (HSSE Plan) yang telah disepakati dalam Kontrak.
Nilai Bobot/
No Elemen N/A Nilai
Persentase
0 3 6 10
A. RENCANA K3LL

1 Kepemimpinan dan Komitmen* 6 10% 0.60

2 Kebijakan dan Sasaran Strategis K3LL* 6 10% 0.60

3 Organisasi, Tanggung Jawab, Sumber Daya, Standar dan Dokumentasi

Struktur Organisasi untuk Pengelolaan

3.1
K3LL
6 1/6 1.00

Pelatihan K3LL untuk para Manajer,

3.2 pengawas (supervisor) dan pemegang 6 1/6 1.00
jabatan penting K3LL

Pelatihan K3LL Umum (pada seluruh

3.3
pekerja dan pihak yang terkait)
10 1/6 1.67

3.4 Pemenuhan Kompetensi Teknis dan K3LL 6 1/6 1.00

3.5 Pengelolaan K3LL kontraktor (Mitra Kerja 10 1/6 1.67

3.6 Peraturan dan Standar K3LL 1/6 0.00

Sub Total Elemen 3 10% 0.63
4 Manajemen Risiko

4.1 Penilaian dan Pengendalian Risiko* 1/8 0.00

4.2 Bahaya Terhadap Kesehatan Kerja 6 1/8 0.75
4.3 Bahaya Terhadap Keselamatan Kerja 6 1/8 0.75
4.4 Bahaya Terhadap Kegiatan Logistik 10 1/8 1.25
4.5 Bahaya Terhadap Lingkungan 6 1/8 0.75
4.6 Bahaya Terhadap Keamanan 6 1/8 0.75
4.7 Bahaya Terhadap Aspek Sosial 6 1/8 0.75
4.8 Alat Pelindung Diri (APD) 10 1/8 1.25
Sub Total Elemen 4 10% 0.63
5 Prosedur Kerja K3LL

5.1 Manual Operasi K3LL* 6 1/4 1.50

5.2 Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan 6 1/4 1.50
5.3 Manajemen Perubahan 6 1/4 1.50
5.4 Implementasi Tanggap Darurat 6 1/4 1.50
 Nilai Bobot/
No Elemen N/A Nilai
Persentase
0 3 6 10
Sub Total Elemen 5 10% 0.60
6 Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL

Sistem pemantauan kinerja K3LL secara

6.1
aktif
6 1/5 1.20

6.2 lndikator kinerja K3LL 6 1/5 1.20

6.3 Pemantauan kinerja K3LL (Butir a-g) 6 1/5 1.20

6.4 Investigasi dan tindak lanjut insiden K3LL 6 1/5 1.20

Insiden yang harus dilaporkan sesuai

6.5 undang-undang dan catatan 10 1/5 2.00
ketidakpatuhan
Sub Total Elemen 6 10% 0.68
7 Audit dan Tinjauan Manajemen K3LL

7.1 Audit 6 1/2 3.00

7.2 Tinjauan Manajemen K3LL 6 1/2 3.00
Sub Total Elemen 7 10% 0.60
8 Manajemen K3LL – Pencapaian Lainnya

8.1 Sertifikasi sistem pengelolaan K3LL 6 1/2 3.00

Ciri-ciri tambahan sistem Pengelolaan

8.2
K3LL
10 1/2 5.00

Sub Total Elemen 8 10% 0.80

SUB TOTAL RENCANA K3LL** 51.38
SUB TOTAL RENCANA K3LL
60
(skala 100)
Catatan:
· Elemen 1, Elemen 2, Elemen 4.1 dan Elemen 5.1 merupakan elemen mandatory/wajib dengan nilai minimum 6.

· Total bobot untuk Rencana K3LL adalah. Apabila berdasarkan sifat pekerjaan ada beberapa elemen yang tidak berlaku (N/A), maka dihitung
proporsional sehingga total tetap. Apabila ada ketentuan dari penerimaan bersyarat (conditional acceptance) untuk elemen tertentu, maka ketentuan
tersebut juga dimasukkan dalam kriteria penilaian elemen tersebut.

Ikhtisar

Nilai numerik di bawah ini adalah peringkat pembobotan yang dihitung berdasarkan penilaian saat audit dilakukan. Total merupakan skor keseluruhan
hasil Audit .

TOTAL PENILAIAN …………………%

· Lulus / Tidak Lulus (Lingkari salah satu)

*Keterangan (*Kolom Keterangan Harus diisi dengan sesuai catatan/ temuan saat audit dilengkapi dengan due date yang jelas)

Dievaluasi oleh Diverifikasi Disetujui oleh

Verifikator (HSSE)
Fungsi pengguna Supt HSSE Ops Senior Manager
Nama Nama Nama
Tanggal Tanggal Tanggal
LAMPIRAN 12 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F003 Rev.1

FORM VERIFIKASI LAPANGAN PK / PB/ PA*

Risk Assessment ID :
Risk Level :
Nomor Kontrak :
Nama Pekerjaan :
Nama Mitra Kerja :
Tanggal Verifikasi :
Tempat Verifikasi :
Team Verifikator Lapangan : 1 3.
2 4.

Element / Sub Element Deskripsi Element / Sub Element Catatan Sebelum Kunjungan Lapangan Catatan Hasil Kunjungan Lapangan

*Coret yang tidak perlu

Dinilai Oleh: Diketahui Oleh:

Perwakilan Perusahaan Perwakilan Kontraktor

Nama Nama
Jabatan : Jabatan
LAMPIRAN 22 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F012 Rev.1

FORM HSSE PERFORMANCE

No HSE Performance Target Realisasi Kesesuaian (%)

I Leading Indicator
1 HSSE Meeting
2 Safety & Intervention Program
3 Audit/Inspeksi HSSE
4 Emergency Drill
5 Insiden Investigasi
6 Training HSSE
7 Tindak Lanjut hasil audit/inspeksi/WIP
8 Lainya....................

II Lagging Indicator
1 Jumlah Nearmis
2 Jumlah First Aid
3 Jumlah Recordable Case :
- Fatality
- Loss Time
- Restricted Work Day Case
- Medical Treatment
4 Environmental Case :
- Spill
- Hydrocarbon Release
- Non Compliance Case
5 Fire / Explosion
6 Property Damage
Rata-Rata Persentase Kesesuaian

Disetujui
Perwakilan Perusahaan Perwakilan Kontraktor

(Nama)
(Nama)

Catatan:
- HSSE Leading dan Lagging Indikator ini merupakan minimum requirement dan harus disesuaikan dengan lingkup pekerjaan.
- Target HSSE Performance disesuaikan dengan kebutuhan ketentuan PERUSAHAAN/Proyek.
- Pencapaian performance: Diatas Target (>100 %), Sesuai Target (90 – 100 %), Dibawah Target (<90 %)
Lampiran 3 TKO B-017/A3/EP8000/2016-S0

PT PERTAMNA EP
ACTION TRACKING

No Keg. Asal Temuan Ketidaksesuaian / OFI Tanggal Kegiatan Lokasi Uraian Ketidaksesuaian/ OFI No. Dok NCR Penyebab Dasar

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44
45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67
68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90
91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113
114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136
137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159
 No Formulir F-001/B-017/A3/EP8000/2016-S0
PT PERTAMNA EP Revisi 2
T.M.T. Mei 2016
CTION TRACKING Halaman 1 dari 1

Penyebab Keterlambatan
Verifikasi Status Penyelesaian

Rencana Tindakan Perbaikan & Pencegahan Prioritas Target Waktu Selesai PIC
Perbaikan Belum Verifikasi/ Tgl Verifikator Evidence Komentar Verifikator Open/ Closed Tanggal Realisasi Lebih Cepat/ Tepat
Verifikasi Waktu/ Terlambat
3/EP8000/2016-S0

Dampak Jika Tindak

Lanjut Tidak Dilakukan
Tindak Lanjut
Overdue
Action %
 LAMPIRAN 19 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9 Rev.1
KRITERIA EVAUASI PENILAIAN BERJALAN (PB)
1 KEPEMIMPINAN & KOMITMEN: Untuk mengukur sejauh mana komitmen K3LL dijalankan di seluruh tingkatan
organisasi, dari posisi senior manajemen suatu perusahaan hingga ke level
pekerja di bawahnya.
0 3 6 10
Tidak ada bukti keterlibatan Ada bukti keterlibatan senior Senior manajemen Mitra Kerja Selain telah memenuhi kriteria
senior manajemen Mitra Kerja manajemen Mitra Kerja dalam secara aktif terlibat langsung dalam 6, senior manajemen Mitra
dalam aspek K3LL, tidak ada aspek K3LL, termasuk pengelolaan aspek K3LL di lokasi Kerja juga melakukan program-
bukti senior manajemen pernah melakukan kunjungan K3LL kerja, termasuk melakukan program program K3LL tambahan di
melakukan program kunjungan namun belum sesuai dengan kunjungan K3LL (management luar dari yang telah disepakati
K3LL (management yang disepakati di dalam walkthrough) sesuai dengan yang di dalam program Rencana
walkthrough) program Rencana K3LL disepakati di dalam K3LL
program Rencana K3LL

Lakukan pemeriksaan terhadap adanya bukti-bukti keterlibatan senior manajer dan manajer lini
Mitra Kerja dalam pengelolaan aspek K3LL di lokasi kerja, lihat bagaimana komitmen K3LL di
seluruh tingkatan organisasi.
Tanyakan tugas dan tanggung jawab K3LL Senior Manajer, Proyek Manajer dan Penyelia
Proyek, lakukan penilaian terhadap kepemimpinan mereka dan keterlibatan mereka dalam
pengelolaan manajemen K3LL di lokasi kerja.

2.1 KEBIJAKAN & SASARAN STRATEGIS K3LL : Komitmen seluruh tingkatan organisasi untuk mematuhi dan
melaksanakan kebijakan K3LL merupakan salah satu kunci untuk mencapai tujuan strategis perusahaan

0 3
Kebijakan K3LL & Sasaran Hanya Kebijakan K3LL atau
strategis K3LL tidak pernah hanya sasaran strategis K3LL
disosialisasikan yang disosialisasikan,
Kebijakan dan sasaran strategis
K3LL tidak pernah dibahas di
dalam pertemuan-pertemuan
K3LL
6 10
Kebijakan dan sasaran strategis Selain telah memenuhi kriteria
K3LL disosialisasikan secara 6, Mitra kerja melakukan
konsisten melalui rapat- rapat program- program lain untuk
K3LL, papan pengumuman, induksi mensosialisasikan kebijakan
dll. Pemutakhiran pencapaian dan sasaran strategis K3LL di
sasaran strategis dikomunikasikan di luar yang telah ditetapkan
seluruh tingkatan organisasi dalam Rencana K3LL (HSSE
Plan).
Seluruh pekerja telah
memahami kedua aspek
tersebut di atas

Lakukan pemeriksaan apakah pekerja di seluruh tingkatan organisasi telah memahami kebijakan
K3LL perusahaan, termasuk sasaran strategis K3LL yang ingin dicapai.
Bukti-bukti sosialisasi harus dapat ditunjukan, termasuk sosialisasi kepada pegawai baru dan
pengunjung yang datang ke lokasi kerja
3.1 STRUKTUR ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB, SUMBERDAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI:
Untuk memastikan seluruh aktivitas operasi dapat dilaksanakan dengan aman, Mitra Kerja memastikan seluru
aktivitas dilakukan oleh orang-orang yang berkompeten dan sesuai dengan standar-standar industri yang
berlaku, termasuk peraturan perundangan-undangan pemerintah. Program pelatihan untuk meningkatkan
kompetensi para pekerja dilaksanakan di semua tingkatan organisasi.
STRUKTUR ORGANISASI DAN TANGGUNGJAWAB

0 3 6
Tidak ada pekerja yang Jumlah pekerja yang Jumlah pekerja yang berkompeten
berkompeten (tersertifikasi) berkompeten (tersertifikasi) (tersertifikasi) yang melakukan
yang melakukan pengawasan yang melakukan pengawasan pengawasan K3LL sudah
K3LL. K3LL tidak mencukupi. mencukupi sesuai dengan
kesepakatan awal di rencana kerja
K3LL

Penanggung jawab K3LL haruslah orang yang memiliki kompetensi di bidang K3LL, hal ini
dibuktikan dengan adanya sertifikat pelatihan K3LL
Periksa matriks kompetensi untuk masing-masing jenis aktivitas operasi, pastikan semua
aktivitas dilakukan oleh pekerja yang kompeten

3.2 PELATIHAN K3LL UNTUK MANAGER, SUPERVISOR, DAN PEMEGANG JABATAN PENTING K3LL

0 3 6
Tidak terdapat pelatihan Terdapat beberapa pelatihan Pelatihan K3LL diberikan kepada
kekhususan K3LL untuk kekhususan K3LL untuk manajemen tetapi kontennya tidak
manajer/pengawas atau staf manajer/pengawas atau staf komprehensif
senior. senior di lapangan

Lakukan pemeriksaan terhadap adanya bukti-bukti pelatihan yang telah dilakukan, termasuk di dalamnya ma
training, kesesuaian dengan lingkup pekerjaannya dll

3.3 PELATIHAN K3LL UNTUK UMUM

0 3 6
Tidak dilakukan pelatihan Hanya sebagian training saja Seluruh program training yang ada
sesuai dengan training matriks yang direalisasikan dari training di training matriks direalisasikan
yang ada di dalam Rencana matriks yang ada di Rencana
K3LL K3LL

Lakukan pemeriksaan terhadap adanya bukti-bukti training yang telah dilakukan, termasuk di
dalamnya materi training, kesesuaian dengan lingkup pekerjanya dll
 DAN DOKUMENTASI:
man, Mitra Kerja memastikan seluruh
standar-standar industri yang
pelatihan untuk meningkatkan

10
Selain telah memenuhi kriteria
C, para penyelia memiliki
kompetensi di bidang K3LL

ng K3LL, hal ini

astikan semua

BATAN PENTING K3LL

10
Pelatihan K3LL yang
komprehensif diberikan secara
formal kepada semua staf yang
relevan sesuai dengan tanggung
jawabnya

akukan, termasuk di dalamnya materi

10
Selain telah memenuhi kriteria
6, Mitra Kerja melakukan
training lain di luar yang telah
ditentukan

ukan, termasuk di
3.4 PEMENUHAN KOMPETENSI TEKNIS DAN K3LL
0 3 6
Tidak terdapat bukti Terdapat beberapa profil Terdapat profil komptensi K3LL
tersedianya sistem kompetensi kompetensi umum individu tetapi tidak ada tindak
lanjut yang sistematik

Lakukan pemeriksaan bukti implementasi, bahan/materi pelatihan, bukti pemutakhiran data dll dan
kesesuaiannya dengan rencana K3LL

3.5 PENGELOLAAN K3LL KONTRAKTOR

0 3 6

Tidak terdapat proses tertulis Terdapat sistem dasar untuk Subkontraktor diseleksi dengan
mengenai pengelolaan kontrak manajemen subkontraktor, pertimbangan kemampuan K3LL
kriterian K3LL pada proses yang sesuai. Standar-standar kinerja
seleksi masih terbatas K3LL yang dipersyartakan kepada
subkontraktor mereka

Lakukan pemeriksaan bukti-bukti implementasi pengelolaan K3LL seperti prosedur, pemantauan kinerja, hasil
inspeksi dll.

3.6 PERATURAN DAN STANDAR K3LL

0 3
Prosedur kerja tidak memuat Tidak semua prosedur kerja
peraturan perundang-undangan memuat peraturan perundang-
dan standar-standar industri undangan dan standar-standar
yang dipersyaratkan industri yang dipersyaratkan
6
Semua prosedur kerja memuat
peraturan perundang-undangan dan
standar-standar industri yang
dipersyaratkan

Lakukan pemeriksaan terhadap prosedur kerja yang digunakan sebagai acuan dalam kegiatan
operasional, pastikan seluruh prosedur kerja mengacu kepada peraturan perundang-undangan dan standar-
standar industri yang masih berlaku
 10
Terdapat kompetensi K3LL
yang formal dan memastikan
penilaian komptensi K3LL dari
staf dimutakhirkan

mutakhiran data dll dan

10

Selain telah memenuhi kriteria

6, tindak lanjut dilakukan
terhadap kinerja kontraktor
mereka. Mitra kerja dan
subkontraktornya bekerja sama
untuk mencapai sasaran K3LL
mereka.

prosedur, pemantauan kinerja, hasil

10
Selain telah memenuhi kriteria
6, Mitra Kerja melakukan
tinjauan secara berkala untuk
memastikan pemutakhiran
peraturan perundang-undangan
dan standar-standar
industri yang ada

uan dalam kegiatan

erundang-undangan dan standar-
4.1 MANAJEMEN RISIKO : Seluruh aktivitas operasi, diidentifikasi dan diukur tingkat risikonya terhadap aspek
Kesehatan, Keselamatan, Lindungan Lingkungan, Transportasi, Lingkungan sosial dan Keamanan di lokasi
kerja. Program pencegahan (mitigasi) diimplementasikan dan di monitor keefektifannya.
PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO

0 3 6
Tidak ada bukti proses Ada bukti proses identifikasi Seluruh kegiatan operasi telah
identifikasi risiko (risk risiko dilakukan sebelum diidentifikasi risikonya, mitigasi
assessment) melakukan aktifitas operasi, sudah dilakukan.
namun belum dilakukan secara
menyeluruh

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh kegiatan operasi (izin kerja) dilengkapi
dengan identifikasi risikonya
Pastikan Mitra Kerja memiliki daftar identifikasi risiko dari seluruh kegiatan operasi yang akan dilakukan

4.2 BAHAYA TERHADAP KESEHATAN KERJA

0 3
Tidak ada bukti penerapan Terdapat bukti program
program kesehatan kerja di manajemen kesehatan kerja di
lapangan lapangan dilakukan, namun
belum mengelola keseluruhan
program yang disepakati di
dalam Rencana K3LL
6
Seluruh program kesehatan kerja
yang telah disepakati di dalam
Rencana telah dilaksanakan secara
konsisten

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pekerja yang ada di lapangan sudah melakukan
MCU dan sudah direkomendasikan ”layak kerja” oleh dokter perusahaan
Lakukan pemeriksaan apakah dilakukan proses pemeriksaan terhadap makanan yang disajikan
melalui program “food hygiene”
Seluruh bahaya paparan bahan kimia, radioaktif, penyakit menular dan lainnya telah dikelola dengan baik
tingkat risikonya terhadap aspek
n sosial dan Keamanan di lokasi
efektifannya.

10
Selain telah memenuhi kriteria
6, Mitra Kerja melakukan audit
untuk memastikan seluruh
aktivitas operasi telah
diidentifikasi bahayanya dan
dipastikan mitigasi telah
dilakukan

(izin kerja) dilengkapi

operasi yang akan dilakukan

10
Selain telah memenuhi kriteria
C, Mitra Kerja melakukan
pemantauan secara rutin
keefektifan program ini

gan sudah melakukan

kanan yang disajikan

nya telah dikelola dengan baik

4.3 BAHAYA TERHADAP KESELAMATAN KERJA

0 3
Tidak ada bukti penerapan Terdapat bukti program
program keselamatan kerja di manajemen keselamatan kerja
lapangan di lapangan dilakukan, namun
belum mengelola keseluruhan
program yang disepakati di
dalam
Rencana K3LL
6
Seluruh program keselamatan kerja
yang telah disepakati di dalam
Rencana telah dilaksanakan secara
konsisten

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh program-program bahaya terhadap

keselamatan kerja telah diimplementasikan di lapangan

4.4 BAHAYA TERHADAP KEGIATAN LOGISTIK

0 3
Tidak dilakukan pengelolaan Terdapat bukti pengelolaan
K3LL terhadap kegiatan K3LL kegiatan logistik di
logistik lapangan dilakukan, namun
belum mengelola keseluruhan
program yang disepakati di
dalam
Rencana K3LL
6
Seluruh program pengelolaan K3LL
kegiatan logistik kerja yang telah
disepakati di dalam Rencana telah
dilaksanakan secara konsisten

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pengemudi kendaraan telah mendapatkan

pelatihan yang dibutuhkan
Pastikan Mitra Kerja memiliki program keselamatan mengemudi yang mencakup pemeriksaan
kendaraan secara regular, pemeriksaan penyalahgunaan minuman beralkohol oleh para
pengemudi dan pembatasan kegiatan berkendaraan di malam hari
 10
Selain telah memenuhi kriteria
C, Mitra Kerja melakukan
pemantauan secara rutin
keefektifan program ini

m bahaya terhadap

10
Selain telah memenuhi kriteria
C, Mitra Kerja melakukan
pemantauan secara rutin
keefektifan program ini

ah mendapatkan

cakup pemeriksaan
hol oleh para
4.5 BAHAYA TERHADAP LINGKUNGAN

0 3
Tidak dilakukan pengelolaan Terdapat bukti pengelolaan
risiko terhadap aspek risiko aspek lingkungan di
lingkungan lapangan dilakukan, namun
belum mengelola keseluruhan
program yang disepakati di
dalam Rencana K3LL
6
Seluruh program pengelolaan risiko
terhadap lingkungan yang telah
disepakati di dalam Rencana telah
dilaksanakan secara konsisten

Pastikan Mitra Kerja memiliki daftar identifikasi risiko/dampak terhadap aspek lingkungan dari
seluruh kegiatan operasi yang akan dilakukan.
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pengelolaan lingkungan antara lain
pengendalian pencemaran air, pengendalian pencemaran udara, pengelolaan sampah dan
limbah B3 dengan mengacu kepada ketentuan dalam Izin Lingkungan, Izin PPLH dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku

4.6 BAHAYA TERHADAP KEAMANAN

0 3
Tidak dilakukan pengelolaan Terdapat bukti pengelolaan
risiko terhadap aspek risiko aspek keamanan di
keamanan lapangan dilakukan, namun
belum mengelola keseluruhan
program yang disepakati di
dalam Rencana K3LL
6
Seluruh program pengelolaan risiko
terhadap aspek keamanan yang telah
disepakati di dalam Rencana telah
dilaksanakan secara konsisten

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan kecukupan jumlah petugas keamanan di

lapangan, dan proses screening orang yang akan memasuki area operasi
Dapatkan informasi apakah pernah terjadi kasus kehilangan barang, adanya ancaman terhadap pekerja dan lain-
lain

4.7 BAHAYA TERHADAP ASPEK SOSIAL

0 3
Tidak dilakukan pengelolaan Terdapat bukti pengelolaan
risiko terhadap aspek sosial risiko aspek sosial di lapangan
dilakukan, namun belum
mengelola keseluruhan program
yang disepakati di dalam
Rencana K3LL
6
Seluruh program pengelolaan risiko
terhadap aspek sosial yang telah
disepakati di dalam Rencana telah
dilaksanakan secara konsisten

Lakukan inspeksi di lapangan untuk menilai hubungan aktivitas di lapangan dengan warga sekitar
Dapatkan informasi apakah pernah terjadi kasus sosial di lapangan, misal demo dari warga sekitar
 10
Selain telah memenuhi kriteria
C, Mitra Kerja melakukan
pemantauan secara rutin
keefektifan program ini

pek lingkungan dari

ntara lain
an sampah dan
PPLH dan peraturan perundang-

10
Selain telah memenuhi kriteria
C, Mitra Kerja melakukan
pemantauan secara rutin
keefektifan program ini

s keamanan di

a ancaman terhadap pekerja dan lain-

10
Selain telah memenuhi kriteria
C, Mitra Kerja melakukan
pemantauan secara rutin
keefektifan program ini

n dengan warga sekitar

demo dari warga sekitar
4.8 ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

0 3
Tidak seluruh pekerja Seluruh pekerja telah
menggunakan APD yang menggunakan APD namun
disyaratkan masih ada beberapa APD untuk
kegiatan khusus yang masih
belum sesuai dengan yang
disyaratkan di dalam
Rencana K3LL
6
Seluruh pekerja telah menggunakan
APD baik yang bersifat umum
maupun untuk kegiatan- kegiatan
khusus seperti yang dipersyaratkan
di dalam Rencana K3LL

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh pekerja menggunakan APD sesuai
dengan jenis risiko yang ada di tempat kerjanya
Identifikasi bukti-bukti distribusi APD kepada pekerja, pelatihan penggunaan APD yang benar
dan pemantauan penggunaan APD di lapangan

5.1 PROSEDUR KERJA K3LL: Seluruh aktivitas operasi dijalankan mengacu kepada prosedur kerja standar yang
dibuat, prosedur kerja harus mudah dijangkau, pembaharuan terhadap prosedur dilakukan mengacu kepada
kaidah-kaidah manajemen perubahan. Peralatan-peralatan yang digunakan untuk kegiatan operasi telah
diperiksa dan dalam kondisi layak untuk digunakan.
MANUAL OPERASI K3LL

0 3
Tidak ditemukan adanya Prosedur K3LL hanya
prosedur K3LL & seluruh melingkupi sebagian kegiatan
prosedur operasi tidak operasi dan tidak digunakan
memasukkan aspek K3LL sebagai acuan dalam
menjalankan kegiatan
operasinya
6
Prosedur K3LL telah melingkupi
seluruh kegiatan operasional dan
digunakan sebagai acuan dalam
menjalankan kegiatan operasinya

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh kegiatan operasi (izin kerja) dilengkapi
dengan prosedur kerja K3LL
Pastikan prosedur kerja K3LL telah disosialisasikan dan mudah diakses oleh para pekerja

5.2 KEHANDALAN INFRASTRUKTUR DAN PERALATAN

0 3
Tidak ditemukan program Terdapat bukti program untuk
untuk memastikan kehandalan memastikan kehandalan
infrastruktur dan peralatan infrastruktur dan peralatan
kerja dijalankan, namun belum
mengelola keseluruhan program
yang disepakati di dalam
Rencana K3LL
6
Seluruh program untuk memastikan
kehandalan infrastruktur dan
peralatan yang telah disepakati di
dalam Rencana telah dilaksanakan
secara konsisten
 10
Selain telah memenuhi kriteria
C, Mitra Kerja melakukan
pelatihan cara penggunaan
APD yang benar dan
pemantauan penggunaan APD
di lapangan

akan APD sesuai

n APD yang benar

epada prosedur kerja standar yang

sedur dilakukan mengacu kepada
untuk kegiatan operasi telah

10
Selain telah memenuhi kriteria
C, Mitra Kerja melakukan
pemantauan untuk memastikan
seluruh aktivitas operasi telah
memiliki prosedur K3LL

(izin kerja) dilengkapi

eh para pekerja

10
Selain telah memenuhi kriteria
C, Mitra Kerja melakukan
pemantauan secara rutin
keefektifan program ini
 Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh peralatan dipersyaratkan untuk
disertifikasi telah memiliki sertifikat sebagaimana yang dipersyaratkan
Lakukan pemeriksaan apakah dilakukan proses pemeliharaan rutin terhadap infrastruktur dan
peralatan dijalankan.

5.3 MANAJEMEN PERUBAHAN

0 3 6
Segala bentuk perubahan Hanya sebagian perubahan- Seluruh perubahan yang terjadi di
terhadap prosedur, orang dan perubahan yang dikelola dalam lapangan dikelola melalui
peralatan tidak dikelola manajemen perubahan, misal mekanisme manajemen perubahan
manajemen perubahan nya hanya pergantian alat saja

Lakukan inspeksi untuk memeriksa kesesuaian dokumen manajemen perubahan dan apakah risiko-
risiko baru (jika ada) telah diidentifikasi dan dimitigasi

IMPLEMENTASI TANGGAP DARURAT: Kemungkinan-kemungkinan kondisi darurat yang dapat timbul telah di
identifikasi, tim penanggulangan Keadaan Darurat yang dibentuk telah diisi oleh orang-orang yang kompeten
dan peralatan-peralatan penanggulangan Keadaan Darurat tersedia dalam kondisi siap digunakan. Untuk
memastikan seluruh pekerja memahami prosedur ini,
latihan-latihan tanggap darurat dijadwalkan dan dilakukan secara rutin

0 3 6
Tidak ada tim tanggap darurat Terdapat tim tanggap darurat Terdapat tim tanggap darurat dan
yang dibentuk dan peralatan dan peralatan nya, namun tidak peralatan nya, pengujian dilakukan
tidak memadai pernah dilakukan pengujian secara berkala sesuai dengan
Rencana K3LL yang telah dibuat

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan;

 Prosedur tanggap darurat telah dipahami oleh seluruh pekerja di lapangan, lakukan pengujian jika diperlukan
 Tim tanggap darurat yang dibentuk telah kompeten
 Peralatan-peralatan tanggap darurat diperiksa secara rutin dan dalam kondisi siap pakai,
lakukan pengujian jika diperlukan
 Latihan-latihan rutin dilakukan dan diikuti oleh seluruh pekerja, bukti pelatihan dapat ditunjukan
aratkan untuk

p infrastruktur dan

10
Selain telah memenuhi kriteria
C, Mitra Kerja melakukan
pemantauan untuk memastikan
potensi risiko baru yang
mungkin timbul dari adanya
manajemen perubahan ini telah
diidentifikasi dan
dimitigasi.

bahan dan apakah risiko-

isi darurat yang dapat timbul telah di

si oleh orang-orang yang kompeten
am kondisi siap digunakan. Untuk
edur ini,
ukan secara rutin

10
Selain telah memenuhi kriteria
C, dalam melaksanakan
pengujian berkala terdapat
seorang observer yang akan
memantau kesesuaian prosedur
Keadaan Darurat dengan
kondisi aktual di lapangan.

an, lakukan pengujian jika diperlukan

ondisi siap pakai,

latihan dapat ditunjukan

6.1 IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA: Monitoring terhadap implementasi program- program kerja K3LL
dilakukan, diukur indikator kinerja K3LLnya secara berkala dan dikomunikasikan kepada seluruh tingkatan
organisasi untuk memastikan rencana strategis K3LL dapat dicapai.
IMPLEMENTASI SISTEM PENGELOLAAN K3LL DAN PEMANTAUAN KINERJA SECARA AKTIF

0 3
Tidak dilakukan pemantauan Pemantauan kinerja yang
kinerja terhadap implementasi dilakukan terbatas pada aspek-
program K3LL di lapangan aspek tertentu saja (misal
kecelakaan kerja) dan bersifat
reaktif
6
Dilakukan pemantauan kinerja
terhadap keseluruhan implementasi
program kerja K3LL seperti yang
telah disepakati di dalam Rencana
K3LL

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan implementasi program K3LL dilakukan sesuai
dengan Rencana K3LL yang telah disepakati.
Pastikan Mitra Kerja menindaklanjuti setiap ketidaksesuaian yang ditemukan agar tidak terjadi lagi

6.2 PEMANTAUAN KINERJA K3LL

0 3 6
Leading indicator dan Leading indicator dan lagging Leading indicator dan lagging
lagging indicator tidak indicator tercapai sebagian indicator tercapai semua
tercapai semua Terjadi Terjadi kecelakaan dengan Terjadi kecelakaan dengan tingkat
kecelakaan dengan tingkat tingkat keparahan II (Lampiran keparahan I (Lampiran 2.1 Matriks
keparahan III, IV dan V 2.1 Matriks Penilaian Penilaian Risiko)
(Lampiran 2.1 Matriks Risiko)
Penilaian Risiko)

Pencapaian leading indicator dan lagging indicator sesuai dengan Rencana K3LL yang
disepakati, apabila ada yang belum tercapai, harus diidentifikasi factor penyebabnya dan ditindak lanjuti
Acuan tingkat keparahan mengacu kepada Lampiran 2.1 Matriks Penilaian Risiko
Pastikan indikator kinerja K3LL ini dikomunikasikan di seluruh tingkatan organisasi

6.3 INVESTIGASI DAN TINDAK LANJUT INSIDEN K3LL: Seluruh potensi bahaya yang dapat mengakibatkan insiden
harus segera dilaporkan dan dibuatkan mitigasinya. Seluruh jenis
insiden diinvestigasi berdasarkan tingkat keparahannya.
0 3 6
Tidak ditemukan adanya bukti Terdapat prosedur tentang Selain telah memenuhi kriteria B,
prosedur tentang bagaimana bagaimana cara melaporkan terdapat bukti sosialisasi tentang
cara melaporkan keadaan dan keadaan dan tindakan tidak bagaimana cara melaporkan kondisi
tindakan tidak aman termasuk aman serta bagaimana terdapat dan tindakan tidak aman
prosedur investigasi prosedur investigasi insiden
insiden

Lakukan inspeksi di lapangan untuk melihat apakah para pekerja mampu mengenali kondisi dan
tindakan tidak aman dan dapat melakukan proses pelaporannya
Lihat kompetensi tim investigasi, apakah sudah mencukupi
mentasi program- program kerja K3LL
sikan kepada seluruh tingkatan

JA SECARA AKTIF

10
Selain telah memenuhi kriteria
C, Mitra Kerja melakukan
kajian untuk memperbaiki
proses implementasi sistem
pengelolaan K3LL di lapangan

LL dilakukan sesuai

an agar tidak terjadi lagi

10
Leading indicator dan
lagging indicator tercapai
semua
Tidak terjadi kecelakaan
selama kontrak berlangsung

a K3LL yang
yebabnya dan ditindak lanjuti
Risiko
ganisasi

a yang dapat mengakibatkan insiden

10
Selain telah memenuhi kriteria
C, tidak terdapat insiden selama
aktivitas berlangsung

mengenali kondisi dan

6.4 INVESTIGASI DAN TINDAKLANJUT INSIDEN K3LL: Seluruh potensi bahaya yang dapat mengakibatkan insiden
harus segera dilaporkan dan dibuatkan mitigasinya. Seluruh jenis insiden diinvestigasi berdasarkan tingkat
keparahannya

0 3 6

Tidak ditemukan adanya bukti
prosedur tentang bagaimana
cara melaporkan keadaan dan
tindakan tidak aman termasuk
prosedur investigasi insiden
Terdapat prosedur tentang
bagaimana cara melaporkan
keadaan dan tindakan tidak
aman serta bagaimana terdapat
prosedur investigasi insiden
Selain telah memenuhi kriteria 3,
terdapat bukti sosialisasi tentang
bagaimana cara melaporkan kondisi
dan tindakan tidak aman

Lakukan inspeksi di lapangan untuk melihat apakah para pekerja mampu mengenali kondisi dan tindakan tidak
aman dan dapat melakukan proses pelaporannya
Lihat kompetensi tim investigasi, apakan sudah mencukupi
6.5 INSIDEN YANG HARUS DILAPORKAN SESUAI UNDANG-UNDANG DAN CATATAN KETIDAKPATUHAN
0 3 6

Tidak ditemukannya adanya
bukti prosedur tentang
bagaimana cara melaporkan
keadaan dan tindakan tidak
aman termasuk prosedur
investigasi insiden
Terdapat prosedur tentang
bagaimana cara melaporkan
keadaan dan tindakan tidak
aman serta bagaimana terdapat
prosedur investigasi insiden
Selain telah memenuhi kriteria 3,
terdapat bukti sosialisasi tentang
bagaimana cara melaporkan kondisi
dan tindakan tidak aman

Lakukan pemeriksaan catatan kejadian insiden atau ketidakpatuhan dan bukti pelaporannya

7.1 AUDIT DAN TINJAUAN MANAJEMEN K3LL: Audit dilakukan sebagai kontrol terhadap proses implementasi K3LL
dalam suatu aktivitas, penyimpangan-penyimpangan yang ditemukan dibahas dalam tinjauan manajemen untuk
dirumuskan tindakan-tindakan perbaikan nya agar tercapai sistem perbaikan berkelanjutan
AUDIT

0 3 6
Tidak ditemukan adanya bukti Ditemukan adanya aktivitas Keseluruhan audit yang
pernah dilakukan proses audit audit, tapi masih belum dipersyaratkan di dalam Rencana
di lapangan mencakup keseluruhan yang K3LL telah dilakukan
dipersyaratkan di dalam
Rencana K3LL

Lakukan inspeksi di lapangan untuk mengidentifikasi apakah proses audit telah dilakukan
dengan benar dan oleh orang yang berkompeten
 yang dapat mengakibatkan insiden
diinvestigasi berdasarkan tingkat

10

Selain telah memenuhi kriteria

6, tidak terdapat insisden
selama aktivitas berlansung

engenali kondisi dan tindakan tidak

TATAN KETIDAKPATUHAN
10

Selain telah memenuhi kriteria

6, tidak terdapat insisden
selama aktivitas berlansung

kti pelaporannya

l terhadap proses implementasi K3LL

has dalam tinjauan manajemen untuk
n berkelanjutan

10
Selain telah memenuhi kriteria
6, audit dilakukan juga oleh
senior manajemen

telah dilakukan
7.2 TINJAUAN MANAJEMEN K3LL :

0 3
Tidak ada aktivitas tinjauan Aktivitas tinjauan manajemen
manajemen sebagai tindak dilakukan tapi tidak
lanjut dari temuan-temuan menindaklanjuti keseluruhan
audit temuan- temuan dalam audit
6
Keseluruhan hasil temuan- temuan
audit dibahas dalam tinjauan
manajemen dan ditindak lanjuti
secara keseluruhan

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh temuan-temuan dalam audit telah
ditindak lanjuti dalam tinjauan manajemen
Seluruh temuan-temuan dapat ditutup sesuai dengan tata waktu yang dipersyaratkan
8.1 Sertifikasi sistem pengelolaan K3LL

0 3
Tidak memiliki sertifikasi dari
pihak eksternal dan belum ada
bukti dari badan sertifikasi
dalam bentuk kerjasama
6
Terdapat usaha untuk - Hanya memiliki sertifikat khusus
memenuhi standar internasional untuk Pelayaran (DOC), Port
(misal : ISO 14001, ISO Security (ISPS) Avias, Catering
45001,SMK3) atau (ISO 22000) Atau
= Tidak memiliki sertifikasi dari - Memiliki salah satu sertifikasi dari
pihak eksternal tetapi sudah ada ISO 45001 atau ISO 14001 atau
bukti kerjasama dengan badan ISRS achievement level 4
sertifikasi - Sistem manajemen K3LL
- Atau memiliki hanya 1 perusahaan sudah diakreditasi oleh
sertifikat untuk ISO9001:2015 badan sertifikasi

8.2 Ciri-ciri tambahan sistem pengelolaan K3LL

0 3 6
Penghargaan dari perusahaan dan/tidak ada penghargaan dari Penghargaan dari pemerintah daerah
pemerintah (nilai 0) untuk lingkup K3LL dan/atau CSR
(Kabupaten/kota atau propinsi)
maksimal 5 tahun terkakhir
 10
Selain telah memenuhi kriteria
C, temuan- temuan ditindak
lanjuti dan dapat ditutup
dengan tata waktu sesuai
kesepakatan

alam audit telah

syaratkan

10
Memiliki minumum 2 sertifkasi
(ISO 45001 & ISO 14001,
Sertifikasi khusus sesuai
dengan bidang isaha atau
perusahaan) atau ISRS
achievement level 6

10
Penghargaan dari pemerintah
nasional untuk K3LL dan/atau
CSR
- Proper Hijau / Gold
- Maksimal 5 tahun terakhir