PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUNGGUR
Jl. Pak Berkat Nomor 31 Desa Punggur Besar Email: punggurpuskesmas2@gmail.com
SUNGAI KAKAP
Kode Pos 78381

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PUNGGUR

NOMOR 001.1 Tahun 2023
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS PUNGGUR

KEPALA PUSKESMAS PUNGGUR,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tertib administrasi dan penyeragaman

bentuk naskah di lingkungan Puskesmas Punggur perlu
diatur penyelenggaraan tata naskah puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan keputusan Kepala
Puskesmas Punggur tentang pedoman tata naskah di
lingkungan Puskesmas Punggur;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

kesehatan;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun
2012 tentang Pedoman Penyusunan SOP Administrasi
Pemerintahan;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun
2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Kubu Raya Nomor 06 Tahun
 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah (Lembaga Daerah Kabupaten Kubu Raya Tahun
2016 Nomor 6, Tambahan Lembaga Daerah Kabupaten
Kubu Raya Nomor 42);
7. Peraturan Bupati Kubu Raya Nomor 33 Tahun 2016
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Kubu Raya
Nomor 63 Tahun 2010 Tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kubu Raya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PUNGGUR TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS PUNGGUR.
KESATU : Pedoman Tata Naskah di Puskesmas Punggur adalah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Keputusan ini yang
merupakan bagian tidak terpisah dari Surat Keputusan ini.
KEDUA : Pedoman Tata Naskah Puskesmas Punggur sebagaimana
dimaksud diktum KESATU merupakan acuan bagi seluruh
pegawai Puskesmas Punggur dalam menyelenggarakan tata
naskah Puskesmas.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan dilakukan koreksi apabila ternyata di kemudian
hari terdapat perubahan atau kekeliruan.

Ditetapkan di Punggur
pada tanggal 2 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS PUNGGUR,

RETNO HARTONO
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PUNGGUR
NOMOR 001.1 Tahun 2023
TANGGAL 02 JANUARI 2023
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS PUNGGUR

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS PUNGGUR

TAHUN 2023

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi adalah bagaimana mengatur sistem pedokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu pedoman untuk proses
implementasi akreditasi Puskesmas Punggur dianggap penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program
dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi Puskesmas
Punggur. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-
bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam
upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas Punggur secara
garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut
berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku. Agar para pemangku kepentingan
Akreditasi Puskesmas Punggur memiliki acuan dan memudahkan dalam
melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Puskesmas Punggur.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki
 acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait
akreditasi Puskesmas Punggur.
2. Tujuan
Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana
upaya kesehatan di Puskesmas Punggur dalam menyusun dokumen –
dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
Sasaran
1. Kepala Puskesmas
2. Kepala Tata Usaha
3. Penanggung Jawab
4. Koordinator
5. Pelaksana Kegiatan
D. Dasar Hukum
Di dalam penetapan pedoman tata naskah Puskesmas Punggur sebagai
dasarnya adalah:
1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 1992, Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara 3495);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas lnstansi Pemerintah
4. Peraturan Bupati Kubu Raya Nomor 33 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Kubu Raya Nomor 63 Tahun 2010 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kubu Raya;
5. Pedoman Penyusunan Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan dan Akreditasi Pelayanan
Kesehatan Tahun 2017
 BAB II
TATA NASKAH

A. Pengertian
1. Tata Naskah Puskesmas adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah serta media yang digunakan dan
komunikasi kedinasan.
2. Naskah Puskesmas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh Kepala Puskesmas.
3. Format adalah naskah Puskesmas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional serta penggunaan lambang/logo dan cap Puskesmas.
4. Stempel/cap Puskesmas adalah tanda identitas dari Puskesmas.
5. Kop naskah Puskesmas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau
nama Puskesmas yang ditempatkan di bagian atas kertas.
6. Kop sampul naskah Puskesmas adalah kop surat yang menunjukan
jabatan atau nama Puskesmas yang ditempatkan di bagian atas sampul
naskah.Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
7. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari
Kepala Puskesmas kepada KTU atau staf dibawahnya.
8. Penandatangan Naskah Puskesmas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab
yang ada pada Kapus untuk menandatangani naskah Puskesmas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
9. Keputusan Kepala Puskesmas adalah naskah Puskesmas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual, dan Inal.
10. Surat Biasa adalah naskah Puskesmas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
11. Surat Keterangan adalah naskah Puskesmas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran suatu hal.
12. Surat Izin adalah naskah Puskesmas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh Kepala Puskesmas.
13. Surat Perjanjian adalah naskah Puskesmas yang berisi kesepakatan
bersama antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
14. Surat Perintah Tugas adalah naskah Puskesmas dari atasan yang
ditujukan kepada bawah an yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
 15. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah Puskesmas dari Puskesmas
kepada bawahan untuk melaksanakan perjalanan dinas.
16. Surat Undangan adalah naskah Puskesmas dari Kepala Puskesmas berisi
undangan kepada pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri
suatu acara kedinasan.
17. Pengumuman adalah naskah Puskesmas dari Kepala Puskesmas berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
18. Laporan adalah naskah Puskesmas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas/program.
19. Berita Acara adalah naskah Puskesmas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak.
20. Notulen adalah naskah Puskesmas yang memuat catatan proses
pertemuan atau rapat.
21. Daftar Hadir adalah naskah Puskesmas dari Kepala Puskesmas yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang

B. Asas Tata Naskah Dinas

Asas tata naskah Puskesmas terdiri atas:
1. Asas efisien dan efektif; Asas efisien dan efektif dilakukan melalui
penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah
Puskesmas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia
yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan dilakukan melalui tatacara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Asas akuntabilitas yaitu penyelenggaraan tata naskah Puskesmas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan,
keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan yaitu tata naskah Puskesmas diselenggarakan dalam satu
kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan yaitu tata naskah Puskesmas
diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan yaitu penyelenggaraan tata naskah Puskesmas harus
aman secara fisik dan substansi.
C. Prinsip Penyelenggaraan Naskah
1. Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah Puskesmas, terdiri atas.
a. Prinsip ketelitian diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk,
susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah
ejaan didalam pengetikan
 b. Prinsip kejelasan diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek
fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
c. Prinsip singkat dan padat, diselenggarakan dengan menggunakan
bahasa Indonesia yang baik dan benar
d. Prinsip logis dan meyakinkan, diselenggarakan secara runtut dan logis
dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
2. Penyelenggaraan naskah Puskesmas dilaksanakan sebagai berikut.
a. Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui
1) Penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
a) diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola.
b) unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat
dan arahan pimpinan; dan
c) surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
2) Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak.
3) Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari
Kepala Puskesmas hingga ke pegawai terendah yang berwenang.
b. Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan
1) konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh unit tata
usaha dalam rangka pengendalian.
2) S u r a t keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata
usaha.
3) surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera
dikirim; dan
4) surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
c. Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada
sampul naskah dinas sebagai berikut:
1) Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya
dengan rahasia negara, keamanan dan keselamatan negara.
2) Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian
negara, disintegrasi bangsa.
3) Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat.
 4) Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada
terhambatnya jalannya pemerintah an dan pembangunan.
5) Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak
berhak
d. Kecepatan proses sebagai berikut:
1) Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
2) Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima.
3) Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima.
4) Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.

D. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1) Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraanpelayanan
upaya kesehatan perorangan dan sistem penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat yang berupa dokumen seperti surat keputusan,
pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta Kerangka
Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan
berdasarkan sebagai dokumen internalyang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas . Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam
bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas untuk
memenuhi standar akreditasi
2) Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Pemerintah Kabupaten, Dinas Kesehatan Kabupaten dan organisasi
profesi yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di
Puskesmas tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian
akreditasi.

E. Jenis Dokumen Akreditasi

1. Dokumen Induk
 Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiapunit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan serta dapat ditarik bila ada perubahan
(revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternalatau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuandalam melaksanakan
pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang
berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan tercatat pada
Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagimenjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan

F. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan Dokumen-dokumen yang perlu

disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas;
b. Pedoman (Manual) Mutu;
c. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
d. Standar Operasional Prosedur (SOP);
e. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Puskesmas;
f. Kerangka Acuan Kegiatan;
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas;
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan);
c. Standar Operasional Prosedur (SOP);
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM;
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM;
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) :
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis;
b. bedoman Pelayanan Klinis;
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis;
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/KegiatanPelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien:
 BAB III
PENYUSUNAN TATA NASKAH

A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut,
disusun pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.
Aturan Penulisan Kebijakan/Keputusan yang ditetapkan oleh kepala
puskesmas adalah sebagai berikut. Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan
yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas
KesehatanKabupaten/Kota.
1. Bentuk Huruf (Font), Tinta Penandatanganan dan Jenis Kertas.
a. Setiap tulisan naskah dinas dalam bentuk SK menggunakan Font
Arial dengan ukuran 12 dan spasi 1,5 cm.
b. Penggunaan kertas surat keputusan: kertas yang digunakan untuk naskah
dinas adalah HVS 70/80 gram, ukuran kertas untuk semua naskah dinas
yang digunakan adalah Kertas Folio/ F4 (21,5 cm x 33 cm) untuk surat
menyurat dan untuk laporan.
c. Tinta yang digunakan kepala FKTP untuk penandatanganan dan
paraf naskah dinas berwarna biru.
d. Tinta yang digunakan Kepala TU dan staf untuk penandatanganan
dan paraf naskah dinas berwarna hitam.
2. Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan
naskah dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan
secara penuh, oleh karena itu perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan
naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga
terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan
 berdasarkan ukuran normal yang terdapat pada peralatan yang digunakan
untuk membuat naskah dinas, yaitu:
a. Ruang tepi atas (Top) : 2 cm
b. Ruang tepi bawah (Bottom) : 3 cm
c. Ruang tepi kiri (Left) : 3 cm
d. Ruang tepi kanan (Right) : 2 cm
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas seperti tabel.
3. Format Kepala Naskah
Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen
Surat Keputusan mengacu pada Peraturan Bupati Kubu Raya Nomor: 33
Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Kubu Raya Nomor 63
Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kubu Raya.
Format kepala naskah yaitu kop surat keputusan Puskesmas Punggur
beserta cara pembuatan isinya, susunannya adalah sebagai berikut :
a. Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA menggunakan Font
Times New Roman ukuran 17, tidak ditebalkan.
b. Tulisan DINAS KESEHATAN menggunakan Font Times New Roman
ukuran 21 ditebalkan.
c. Tulisan PUSKESMAS PUNGGUR menggunakan Font Times New
Roman ukuran 14, tidak ditebalkan.
d. Tulisan alamat, email, nomor telepon (Jika ada) menggunakan Font
Times New Roman ukuran 12, tidak ditebalkan.
e. Tulisan SUNGAI KAKAP menggunakan font Times New Roman
ukuran 12, tidak ditebalkan.
f. Tulisan kode pos menggunakan Font Times New Roman ukuran 11
tidak ditebalkan.
g. Logo Puskesmas dengan ukuran tinggi 2,2 cm x lebar 1,8 cm.
h. Garis Kop Surat Berbentuk Line Compound type Simple dan Line
Dash Style Solid
1.8 cm PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA (uk 17)
2.2 cm DINAS KESEHATAN (uk 21)
PUSKESMAS PUNGGUR (uk 14)
Jl. Pak Berkat Nomor 31 Desa Punggur Besar Email: punggurpuskesmas2@gmail.com 12)
SUNGAI KAKAP (uk 12)
(Uk 11) Kode Pos 78381

5. Metode Penomoran SK
Naskah Dinas Surat Keputusan (SK) menggunakan format penomoran
sebagai berikut:
Contoh
NOMOR 1 TAHUN 2023
Keterangan :
1 : Urutan Nomor SK
TAHUN 2023 : Tahun Terbit
SK
Sumber Perbub nomor: 33 tahun 2016 tentang Perubahan Atas
Peraturan Bupati Kubu Raya Nomor 63 tahun 2010 tentang tata naskah
dinas dilingkungan pemerintah kabupaten kubu raya.
6. Format Kebijakan Puskesmas Punggur
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai
berikut:
a. Pembukaan ditulis dengan huruf
kapital:
1) Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama
FKTP),
2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
3) Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang ...
4) KEPALA PUSKESMAS PUNGGUR,
5) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)
b. Konsideran,
meliputi:
1) Menimbang:
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital
 diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri,
c) Konsideran Menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;).
2) Mengingat:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/ Surat Keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun
yang lebih awal disebut lebih dulu,diawali dengan nomor 1, 2,
dst, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
3) Diktum:
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di
tengah,seluruhnya dengan huruf kapital;
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : );
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik ( . ).
4) Batang Tubuh.
a) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU:
KEDUA
: Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
 c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5) Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan,
b) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c) tanda tangan pejabat, dan
d) nama lengkap pejabat yang menanda tangani, tanpa gelar.
6) Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar, dan tanpa
NIP.
7) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan Nomor dan Judul
Peraturan/ Surat Keputusan, diletakkan sebelah kanan atas.
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/ Surat
Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak
ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-
pasal.
7. Template Surat Keputusan (SK) Kepala Puskemas Punggur

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUNGGUR
Jl. Pak Berkat Nomor 31 Desa Punggur Besar Email:punggurpuskesmas2@gmail.com
SUNGAI KAKAP
Kode Pos 78381

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PUNGGUR

NOMOR …… TAHUN 2023
 TENTANG

……………….. JUDUL SK
………………..

KEPALA PUSKESMAS PUNGGUR,

Menimbang : a. ……………………………………………………….……………;

b. .……………………………………………………………………;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Punggur tentang……JUDUL
SK…………………….
Mengingat : 1. …………………………………………………………………….;
2. …………………………………………………………………….;
3. …………………………………………………………………….;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG….JUDUL

………SK…………….

KESATU : …………………………………………………………………………..

KEDUA : …………………………………………………………………………..

KETIGA : …………………………………………………………………………..

Ditetapkan di Punggur
pada tanggal
…………………..

KEPALA PUSKESMAS PUNGGUR,

TTD

NAMA KEPALA PUSKESMAS

(TANPA GELAR)

B. Standar Operasional Prosedur (SOP)

1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
 tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dankapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).
2. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja,disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan, d.
Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam
pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar
Operasional Prosedur
“ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun
2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas ini adalah prosedur yang
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “
Standar Prosedur Operasional “(SPO) yang dipergunakan dalam undang-
undang Praktek Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan
lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
3. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
4. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya
. Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
 5. Format SOP
a. SOP dibuat mengacu pada Permenpan No. 35/2012 atau pada
contoh format SOP yang ada dalam Pedoman ini.
b. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan di Puskesmas
Punggur harus “ SERAGAM”
c. Bentuk Huruf (Font), Penandatanganan dan Jenis Kertas.
1) Setiap tulisan naskah dinas dalam bentuk SOP menggunakan
Font Times New Roman dengan ukuran 12 dan spasi 1,5 cm.
2) Penggunaan kertas pada Naskah SOP menggunakan kertas HVS
70/80 gram, ukuran kertas untuk semua naskah dinas yang
digunakan adalah Kertas Folio/ F4 (21,5 cm x 33 cm) untuk surat
menyurat dan untuk laporan.
3) Tinta yang digunakan kepala FKTP untuk penandatanganan dan
paraf naskah dinas berwarna biru.
4) Tinta yang digunakan Kepala TU dan staf untuk
penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna h i t a m .

d. Ruang Tepi (Margin)

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam
penyusunan naskah SOP, maka diatur margin naskah SOP
sebagai berikut :
1) Ruang tepi atas (Top) : 2 cm
2) Ruang tepi bawah (Bottom) : 3 cm
3) Ruang tepi kiri (Left) : 3 cm
4) Ruang tepi kanan (Right) : 2 cm
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas seperti tabel.
6. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo:
Bagi Puskesmas Punggur, logo yang dipakai adalah logo
Pemerintah Kabupaten Kubu Raya dan Lambang Puskesmas sesuai
dengan Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
1) Heading hanya dicetak halaman pertama.
2) Kotak Puskesmas diberi Logo pemerintah daerah dan nama
Puskesmas atau logo dan nama.
3) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
PENDAFTARAN SAAT PANDEMI
COVID-19
Catatan!
*judul harus diawali dengan imbuhan kata “PE-“
No. Dokumen : …../ADMEN/2023
No. Revisi :-
SO
Tanggal Terbit : 4 Mei 2020
P
Halaman : 1/ 4 *(angka 4)
menyesuaikan banyaknya halaman SOP
TTD ka.pus menggunakan pen tinta warna NAMA KA.PUS
PUSKESMAS
BIRU NIP.
…..
…………………….

Metode Penomoran Dokumen SOP

Penomoran Standar Operasional Prosedur (SOP) menggunakan
format penomoran sebagai berikut:
Contoh :
SOP/01/UKM.PUSK/2023
Keterangan
SOP : Standar Operasional Prosedur
1 : Nomor SOP
ADMEN : Kode Peruntukkan SOP masing masing bagian
No Bagian Kode
1 Kepala Puskesmas ADMEN
2 Ka. TU Puskesmas ADMEN
3 Upaya Kesehatan Masyarakat UKM
4 Upaya Kesehatan Perseorangan UKP
5 Jaringan dan Jejaring Puskesmas JP
6 Mutu MT
d. No. Revisi: diisi dengan status revisi, menggunakan angka 0 untuk
dokumen baru, angka 1 untuk dokumen revisi pertama, angka 2 untuk
dokumen revisi ke 3 dan seterusnya.
e. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tangga
di berlakukannya SOP tersebut.
f. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir:5/5.
g. Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas.
7. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi dengan kata suatu kegiatan
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut,misalnya untuk SOP imunisasi pada
bayi,pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas Punggur
Nomor 39 Tahun 2023 tentang Jenis-Jenis Pelayanan di Puskesmas
Punggur.
d. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan,ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e. Prosedur dan Langkah-langkah : berisi tentang persiapan alat dan
bahan,petugas yang melaksanakan serta prosedur langkah-langkah
kegiatan
f. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Di dalam penyusunan
prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah- langkah
kegiatan dilengkapi dengan diagramalir/ bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya, terutama kalau ada langkah
yang harus diulang.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatankegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
 g. Hal-hal yang harus diperhatikah : Berisi tentang apa yang harus dilakukan
dan wajib dilakukan petugas

h. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
i. Dokumen terkait : berisi dokumen terkait dalam proses kerja
tersebut.
j. Rekaman Historis Perubahan berisikan informasi tentang
perubahan yang telah dilakukan pada dokumen tersebut sejak
pertama kali dibuat atau direvisi.
8. Syarat penyusunan SOP:
a. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP.
b. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
c. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
9. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP dan di lakukan
seluruhnya mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditassi FKTP
yang diterbitkan Oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Direktorat
Mutu Dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun 2017.
C. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
Kerangka Acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh FKTP. Dalam penyusunan kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan
kegiatan yang dilakukan dalam mencapai tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari
tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
1. Bentuk Huruf (Font), Tinta Penandatanganan dan Jenis Kertas.
a. Setiap tulisan naskah dinas dalam bentuk KAK menggunakan Font
Arial dengan ukuran 12 dan spasi 1,5 cm.
b. Dokumen KAK menggunakan kertas HVS 70/80 gram, ukuran kertas
 untuk semua naskah dinas yang digunakan adalah Kertas Folio/ F4 (21,5
cm x 33 cm) untuk surat menyurat dan untuk laporan.
2. Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan
naskah dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan
secara penuh, oleh karena itu perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan
naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga
terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan
berdasarkan ukuran normal yang terdapat pada peralatan yang digunakan
untuk membuat naskah dinas, yaitu:
a. Ruang tepi atas (Top) : 2 cm
b. Ruang tepi bawah (Bottom) : 3 cm
c. Ruang tepi kiri (Left) : 3 cm
d. Ruang tepi kanan (Right) : 2 cm
Catatan
:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas seperti tabel.
3. Format Kepala Naskah (Kop Puskesmas) di Dokumen KAK
Format Kepala Naskah didalam dokumen Kerangka Acuan Kegiatan
(KAK) sama formatnya dengan yang ada di dokumen SK.
4. Sistematika penulisan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
Sistematika penulisan Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) mengacu pada
Pedoman penyusunan dokumen akreditasi tahun 2017, dengan
sistematika penulisan sebagai berikut:
Format KAK per Keluaran Kegiatan dan Petunjuk Pengisiannya

A. PENDAHULUAN
B LATAR BELAKANG
C b
TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
2. TUJUAN KHUSUS
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian

Kegiatan
A Pemeriksaan Penyuluhan
Kesehatan gigi
dan mulut Ibu Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Hamil Rujukan
B Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
gigi dan mulut anak pra
sekolah Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
 Sikat gigi bersama

Rujukan

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Pelaksana Program UKGM Lintas program terkait Lintas sektor terkait Ket

A Pemeri - Menyusun rencana 1. Program KIA 1. Kader Sumber

ksaan kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordini pembiayaan
Keseha - Koordinasi dengan LP/LS kegiatan ada r Bumil untuk BOK KIA
tan gigi - Menentukan tempat dan pemeriksaan kes. diperiksa
dan waktu pelaksanaan Gigi & Mulut bagi kesehatan gigi
mulut kegiatan Ibu hamil pada & mulut
Ibu - Menyiapkan form laporan saat pelaksanaan - Memantau
Hamil & Rujukan kelas Bumil kesehatan gigi
- Menyiapkan bahan & mulut Bumil
penyuluhan
- Menyiapkan alat
pemeriksaan kes. Gigi &
Mulut
- Membuat laporan kegiatan

F. SASARAN
G JADWAL KEGIATAN (gambarkan dalam bagan Gantt dalam satu tahun)
H EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
I PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Punggur, tgl bln tahun

Kepala Puskesmas Punggur

tanda tangan
Nama Jelas
NIP

5. Petunjuk Pengisian Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

KAK merupakan gambaran umum dan penjelasan mengenai
keluaran kegiatan yang akan dicapai sesuai dengan tugas dan fungsi Perangkat
Daerah yang memuat latar belakang, penerima menfaat, strategi pencapaian,
waktu pencapaian, dan biaya yang diperlukan.
No Uraian
A Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan

B Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa

program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat
C Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
D Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan
E Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
F Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
“sasaran yang baik harus memenuhi “S“MART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku

5) Time
Menunjukkan waktu capaian
G Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
 H Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi
penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan.
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa

I Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka

acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran.
DITANDATANGANI LANGSUNG OLEH KEPALA PUSKESMAS
DENGAN DIRINCIKAN TEMPAT DAN TANGGAL

C. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat
bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka FKTP
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian UnitKerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan UnitKerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
 B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai
dokumen yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi FKTP yang telah menggunakan
e-file tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim
akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP.

KEPALA PUSKESMAS PUNGGUR,

RETNO HARTONO