LEMBAGA PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

“ AN NUR ROFIQ ”

Nomor : 6.

Pada hari ini, Jum’at, tanggal 19-6-2015 ( sembilanbelas Juni duaribu limabelas ),----------------

pukul 9.00 ( sembilan ) Waktu Indonesia Barat. ------------------------------------------------------------

Menghadap kepada saya, HERU SUSANTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris

di Kabupaten Cirebon, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris, kenal dan akan

disebut pada bagian akhir akta ini: ------------------------------------------------------------------------------

1. Tuan MUKSIN ARROFIQ, Sarjana Pendidikan, lahir di Kebumen, pada tanggal--------------

9-4-1986 ( sembilan April seribu sembilanratus delapanpuluh enam ), Guru, Warga--------

Negara Indonesia, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Provinsi Jawa Barat Kabupaten----

Cirebon dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3209240904860007, bertempat------

tinggal di Kabupaten Cirebon, Kecamatan Arjawinangun, Desa Bulak, -------------------------

Rukun tetangga 003, Rukun Warga 001, Blok 01 Nomor 35. --------------------------------------

2. Nyonya YETI SUSANTI, lahir di Cirebon, pada tanggal 19-7-1987 ( sembilabelas Juli------

seribu sembilanratus delapanpuluh tujuh ), Guru, Warga Negara Indonesia, Pemegang---

Kartu Tanda Penduduk Provinsi Jawa Barat Kabupaten Cirebon dengan Nomor Induk-----

Kependudukan (NIK) : 3209245907870004, bertempat tinggal di Kabupaten Cirebon,------

Kecamatan Arjawinangun, Desa Bulak, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 002, ----------

Blok 02. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Para penghadap saya, Notaris, kenal. -------------------------------------------------------------------------

Para penghadap untuk selanjutnya disebut juga “Pendiri” menerangkan terlebih dahulu : -------

Bahwa para penghadap telah mengumpulkan uang tunai sebesar Rp.1.000.000,- ( satu juta

rupiah ), yang dipisahkan dari kekayaan pribadi mereka untuk dipergunakan sebagai ------------

kekayaan awal suatu Lembaga yang dengan ini didirikan, dengan anggaran dasar sebagai ----

berikut: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------ NAMA DAN TEMPAT KEDUDUKAN --------------------------------------

------------------------------------------------------- Pasal 1 ----------------------------------------------------------

1. Lembaga ini bernama : --------------------------------------------------------------------------------------

LEMBAGA PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN “AN NUR ROFIQ”, ---------------------------

 disingkat LPK “AN NUR ROFIQ”, berkedudukan di Kabupaten Cirebon. -----------------------

Untuk selanjutnya disebut “LEMBAGA”. -----------------------------------------------------------------

2. Di tempat-tempat lain dapat didirikan kantor-kantor cabang dan kantor-kantor perwakilan,

yang dipandang perlu oleh Badan Pengurus.-----------------------------------------------------------

----------------------------------------------------- WAKTU -----------------------------------------------------------

------------------------------------------------------ Pasal 2 -----------------------------------------------------------

Lembaga ini didirikan mulai tanggal 1-7-2013 ( satu Juli duaribu tigabelas ) sampai---------------

dengan waktu yang tidak ditentukan. ---------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------- ASAS --------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------- Pasal 3 ------------------------------------------------------------

Lembaga ini berasaskan Pancasila. ----------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------- MAKSUD DAN TUJUAN -------------------------------------------------

---------------------------------------------------- Pasal 4 -------------------------------------------------------------

Dengan berlandaskan cita-cita luhur untuk turut serta dalam upaya mencerdaskan dan ---------

memberdayakan masyarakat, maka Lembaga mempunyai maksud dan tujuan : -------------------

Mencerdaskan dan memberdayakan masyarakat, serta menjadi agen perubahan demi ---------

tercapainya masyarakat adil dan sejahtera. ------------------------------------------------------------------

----------------------------------------- KEGIATAN DAN USAHA ------------------------------------------------

--------------------------------------------------- Pasal 5 --------------------------------------------------------------

Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut di atas, Lembaga akan menjalankan kegiatan

dan usaha sebagai berikut : ---------------------------------------------------------------------------------------

a. Menyelenggarakan Pendidikan untuk Anak Usia Dini (PAUD), antara lain Kelompok -------

Bermain (Play Group), Taman Kanak-Kanak (TK), Tempat Penitipan Anak (TPA), ----------

Pusat Kegiatan Belajar Mengajar (PKBM); -------------------------------------------------------------

b. Menyelenggarakan kursus-kursus dan pelatihan keterampilan; -----------------------------------

c. Melakukan usaha-usaha lain yang dapat membantu pelaksanaan maksud dan tujuan -----

Lembaga, yang tidak bertentangan dengan Undang-Undang dan Peraturan yang ----------

berlaku.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------ KEKAYAAN -----------------------------------------------------------

-------------------------------------------------- Pasal 6 ---------------------------------------------------------------

1. Harta kekayaan Lembaga ini terdiri dari kekayaan awal yang telah dipisahkan dari

kekayaan pribadi sendiri sebagaimana yang dinyatakan dalam bagian awal akta ini dan --

dapat ditambah dengan :-------------------------------------------------------------------------------------

a. sumbangan atau bantuan yang bersifat tidak mengikat, termasuk sumbangan dari -----

badan atau perorangan di Indonesia atau dari luar negeri yang berminat mendukung

maksud dan tujuan Lembaga ; ------------------------------------------------------------------------

b. wakaf ;

c. hibah ;

d. hibah wasiat ; ----------------------------------------------------------------------------------------------

e. perolehan lain yang tidak bertentangan dengan Anggaran Dasar Lembaga dan atau - -

Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. ---------------------------------------------------

2. Uang yang tidak segera dibutuhkan guna keperluan Lembaga disimpan dalam rekening -

Lembaga pada Bank, atau dijalankan sesuai persyaratan yang ditentukan oleh -------------

Pengurus. -------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------- BADAN PENDIRI ---------------------------------------------------

------------------------------------------------------- Pasal 7 ----------------------------------------------------------

1. Badan Pendiri Lembaga terdiri dari :-------------------------------------------------------------------------

a. Pendiri Lembaga atau yang ditunjuk sebagai wakilnya ; ----------------------------------------

b. Mereka yang diangkat berdasarkan keputusan Rapat Badan Pendiri, karena dinilai - - -

mempunyai dedikasi yang tinggi atau berjasa untuk mencapai maksud dan tujuan -----

Lembaga.----------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Para anggota Badan Pendiri memilih di antara mereka, seorang ketua. -------------------------

----------------------------------------- WEWENANG BADAN PENDIRI ---------------------------------------

------------------------------------------------------- Pasal 8 ----------------------------------------------------------

1. Keputusan Badan Pendiri merupakan keputusan yang tertinggi. ---------------------------------

2. Badan Pendiri berwenang untuk :--------------------------------------------------------------------------

a. Mengubah Anggaran Dasar Lembaga;---------------------------------------------------------------

b. Mengangkat dan memberhentikan Anggota Badan Pengurus;--------------------------------

c. Menetapkan kebijakan umum berdasarkan Anggaran Dasar Lembaga;--------------------

d. Menyetujui penggabungan atau pembubaran Lembaga.----------------------------------------

3. Bilamana diperlukan, maka Badan Pendiri dapat mengangkat dan menetapkan Pembina,

Konsultan ahli, penasehat, dan atau lainnya. ----------------------------------------------------------

---------------------------------------------- RAPAT BADAN PENDIRI -------------------------------------------

---------------------------------------------------------- Pasal 9 -------------------------------------------------------

- Badan Pendiri mengadakan rapat sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun sekali, atau ----------

setiap waktu apabila dianggap perlu dan diusulkan oleh sekurang-kurangnya ---------------

1/2 (setengah) ditambah seorang dari jumlah anggota Badan Pendiri.--------------------------

- Semua keputusan Badan Pendiri diambil melalui rapat Badan Pendiri.-------------------------

- Rapat Badan Pendiri adalah sah apabila dihadiri sekurang-kurangnya 1/2 (setengah) -----

ditambah seorang dari anggota Badan Pendiri.---------------------------------------------------------

- Di dalam rapat Badan Pendiri maka setiap anggota berhak untuk mengeluarkan ------------

satu suara.-------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Semua keputusan Rapat Badan Pendiri diusahakan untuk diambil dengan musyawarah -

untuk mencapai mufakat dan bilamana mufakat ini tidak dicapai maka keputusan ----------

diambil dengan suara terbanyak, dan selanjutnya apabila suara yang setuju dan -----------

tidak setuju sama banyaknya maka ketua rapat memutuskan dengan penuh -----------------

kebijaksanaan.--------------------------------------------------------------------------------------------------

- Rapat Badan Pendiri dipimpin oleh Ketua Rapat yang dipilih oleh dan dari antara ----------
para anggota Badan Pendiri yang hadir dan selanjutnya Ketua Rapat ini bertanggung ----

jawab akan tersedianya notulen rapat tersebut.--------------------------------------------------------

- Notulen rapat tersebut harus ditandatangani oleh Ketua Rapat dan seorang di antara -----

para yang hadir yang ditunjuk oleh rapat.----------------------------------------------------------------

- Penandatanganan demikian tidak diperlukan apabila notulen dibuat oleh seorang ----------

Notaris.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

- Menyimpang dari pengambilan keputusan melalui rapat sebagaimana disebut diatas, -----

keputusan Badan Pendiri dapat diambil dengan pengedaran konsep keputusan tersebut,

yang selanjutnya ditandatangani oleh semua anggota Badan Pendiri.---------------------------

------------------------------------------------ BADAN PENGURUS -----------------------------------------------

-------------------------------------------------------- Pasal 10 -------------------------------------------------------

1. Lembaga ini diurus oleh suatu Badan Pengurus yang terdiri dari sekurang-kurangnya -----
 Ketua, Sekretaris, dan Bendahara. -----------------------------------------------------------------------

2. Para anggota Badan Pengurus diangkat untuk masa jabatan 3 (tiga) tahun berturut-turut-

oleh Badan Pendiri, namun pada setiap waktu diperlukan, anggota Badan Pengurus ------

dapat diganti atau diberhentikan oleh Badan Pendiri.------------------------------------------------

3. Setelah berakhirnya masa jabatan, anggota Badan Pengurus dapat dipilih kembali --------

untuk periode berikutnya.------------------------------------------------------------------------------------

4. Keanggotaan Badan Pengurus berakhir, karena :-----------------------------------------------------

a. meninggal dunia;----------------------------------------------------------------------------------------

b. berhenti atas permintaan sendiri;--------------------------------------------------------------------

c. ditaruh di bawah pengampuan (onder curatele) ;------------------------------------------------

d. diberhentikan oleh keputusan rapat Badan Pendiri.--------------------------------------------

5. Jika terjadi lowongan, maka anggota Badan Pengurus dapat mengajukan calon-calon -----

untuk mengisi lowongan itu kepada Badan Pendiri, tetapi Badan Pendiri dapat menunjuk

orang lain untuk mengisi lowongan itu.-------------------------------------------------------------------

------------------------- KEWAJIBAN DAN WEWENANG BADAN PENGURUS -------------------------

-------------------------------------------------------- Pasal 11 -------------------------------------------------------

1. Badan Pengurus berkewajiban untuk menjalankan peraturan-peraturan yang ditetapkan- -

dalam anggaran dasar Lembaga.--------------------------------------------------------------------------

2. Badan Pengurus dengan persetujuan Badan Pendiri, mengatur seperlunya dalam ---------

anggaran rumah tangga semua hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam anggaran -

dasar ini, membuat peraturan-peraturan lain yang dipandang baik dan perlu untuk ---------

Lembaga.--------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Anggaran rumah tangga dan peraturan-peraturan yang dimaksud dalam ayat 2 dari -------

pasal ini, tidak boleh bertentangan dengan anggaran dasar Lembaga.--------------------------

4. Badan Pengurus bertanggung jawab kepada Badan Pendiri.--------------------------------------

5. Badan Pengurus dengan persetujuan tertulis dari Badan Pendiri dapat mengangkat -------

pelaksana-pelaksana yang tugas dan wewenangnya akan ditetapkan oleh -------------------

Badan Pengurus bersama-sama Badan Pendiri.------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------- Pasal 12 ------------------------------------------------------

1. Badan Pengurus mewakili Lembaga di dalam dan di luar Pengadilan, dan karenanya -----
 berhak mengikat Lembaga dengan pihak lain danpihak lain dengan Lembaga serta -------

menjalankan segala tindakan baik yang merupakan tindakan pengurusan maupun ---------

tindakan pemilikan, dengan pembatasan bahwa untuk :---------------------------------------------

a. meminjam uang untuk Lembaga atau meminjamkan uang milik Lembaga kepada ----

orang/pihak lain ;----------------------------------------------------------------------------------------

b. menggadaikan, melepaskan hak atau memberatkan (mempergunakan sebagai ------

agunan) harta bergerak maupun harta tidak bergerak milik Lembaga ;-------------------

c. mengikat Lembaga sebagai penanggung/penjamin ;-------------------------------------------

- harus mendapat persetujuan dari Rapat Badan Pendiri.----------------------------------------

2. Ketua berhak mewakili Badan Pengurus Lembaga dan apabila ketua berhalangan,---------

hal mana tidak perlu dibuktikan kepada pihak luar, maka Sekretaris berhak mewakili ------

Badan Pengurus Lembaga.---------------------------------------------------------------------------------

3. Di dalam jangka waktu dua bulan setelah akhir tahun kalender, yang juga menjadi tahun-

buku Lembaga ini, Ketua wajib memberikan laporan tentang pekerjaan Lembaga ini dari

tahun yang lampau kepada Rapat Badan Pendiri.----------------------------------------------------

4. Badan pengurus berkewajiban memberi segla keterangan mengenai Lembaga pada ------

umumnya atau pekerjaan Badan Pengurus Khususnya yang dikehendaki oleh seorang - -

atau beberapa orang anggota Badan Pendiri dan melaksanakan petunjuk-petunjuk yang-
diberikan oleh Badan Pendiri.-------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------ RAPAT BADAN PENGURUS ------------------------------------------

------------------------------------------------------- Pasal 13 --------------------------------------------------------

1. Badan Pengurus diwajibkan mengadakan Rapat sekurang-kurangnya sekali dalam --------

1 (satu) tahun dan setiap waktu jika dianggap perlu oleh ketua atau sekurang-kurangnya

1/2 (setengah) ditambah seorang dari jumlah anggota Badan Pengurus yang ---------------

memberitahukan kehendaknya itu kepada Ketua Badan Pengurus secara tertulis.----------

2. Undangan rapat harus sudah disampaikan secara tercatat, selambat-lambatnya 3 (tiga) -

hari kerja sebelum rapat diselenggarakan, dalam undangan mana harus disebutkan hari,-

tanggal, jam dan tempat diadakannya rapat itu disertai ikhtisar mengenai hal-hal yang ----

hendak dibicarakan dalam rapat tersebut. Undangan rapat demikian tidak diperlukan -----

apabila semua anggota Badan Pengurus hadir dalam rapat.---------------------------------------

3. Di dalam semua rapat, ketua yang memegang pimpinan, dan jika ketua tersebut -----------

berhalangan hadir, maka rapat dipimpin Sekretaris, dan jika Sekretaris tersebut juga ------

berhalangan hadir, maka rapat dipimpin oleh seorang yang ditunjuk oleh dan dari peserta

rapat yang hadir.-----------------------------------------------------------------------------------------------

4. Rapat Badan Pengurus dianggap sah, jika dihadiri oleh lebih dari 1/2 (setengah) -----------

ditambah seorang dari jumlah Anggota Badan Pengurus.-------------------------------------------

5. Jika yang hadir tidak cukup, maka rapat tersebut dapat diadakan lagi secepat-cepatnya --

dalam waktu 1 (satu) jam sesudah rapat pertama ditutup, dan selanjutnya dalam rapat ---

kedua tersebut dapat diambil keputusan-keputusan dengan tidak mengingat jumlah -------

anggota Badan Pengurus yang hadir.--------------------------------------------------------------------

6. Semua keputusan diambil dengan cara musyawarah untuk mencapai mufakat.--------------

7. Para anggota Badan Pendiri baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri berhak untuk - - -

hadir dalam tiap-tiap rapat Badan Pengurus, dan dalam rapat-rapat tersebut ia/mereka ---

itu mempunyai suara yang mengikat.---------------------------------------------------------------------

8. Ketua Rapat bertanggung jawab akan adanya Berita Acara dari segala apa yang ----------

dibicarakan dan diputuskan dalam rapat Badan Pengurus.-----------------------------------------

---------------------------------------------------- TAHUN BUKU ---------------------------------------------------

-------------------------------------------------------- Pasal 14 -------------------------------------------------------

1. Tahun buku Lembaga ini dimulai dari awal bulan Januari sampai --------------------------------

dengan bulan Desember untuk tiap-tiap tahun.--------------------------------------------------------

2. Badan Pengurus diwajibkan untuk membuat laporan tahunan dan ------------------------------

harus disahkan oleh Badan Pendiri.-----------------------------------------------------------------------

----------------------------- PENGUBAHAN, TAMBAHAN DAN PEMBUBARAN --------------------------

-------------------------------------------------------- Pasal 15 -------------------------------------------------------

1. Putusan untuk mengubah atau menambah anggaran dasar Lembaga ini atau untuk -------

membubarkan Lembaga hanya sah jika dalam rapat anggota-anggota Badan Pendiri -----

dihadiri oleh sekurang-kurangnya 2/3 (dua per tiga) dari para anggota Badan Pendiri -----

dan disetujui oleh sekurang-kurangnya 2/3 (dua per tiga) dari para anggota Badan --------

Pendiri yang hadir.---------------------------------------------------------------------------------------------

2. Keputusan untuk membubarkan Lembaga dapat diambil apabila atas usul -------------------
 Badan Pengurus ternyata bahwa lembaga tidak mempunyai kekuatan hidup lagi atau -----

kekayaan Lembaga telah habis atau sedemikian kurangnya sehingga menurut -------------

Badan Pengurus tidak cukup lagi untuk memenuhi tujuan Lembaga.----------------------------

--------------------------------- CARA MENGGUNAKAN SISA KEKAYAAN --------------------------------

--------------------------------------------------------- Pasal 16 ------------------------------------------------------

Apabila Lembaga ini dibubarkan, maka setelah semua hutang-hutang dilunasi, Badan Pendiri

dapat menyerahkan sisa kekayaan Lembaga kepada pihak lain (baik berbentuk Lembaga, ----

perkumpulan, ataupun organisasi non badan hukum lainnya) yang mempunyai maksud dan ---

tujuan yang sama atau sesuai dengan maksud dan tujuan dari Lembaga ini.------------------------

--------------------------------------------- PENETAPAN KHUSUS ----------------------------------------------

-------------------------------------------------------- Pasal 17 -------------------------------------------------------

1. Segala hal yang tidak atau yang belum cukup diatur di dalam anggran dasar ini, akan ----

diatur dalam anggaran rumah tangga dan/atau Peraturan-peraturan lain.----------------------

2. Selanjutnya para penghadap menerangkan bahwa susunan Badan Pendiri dan ------------

Badan Pengurus sekarang ini adalah sebagai berikut :----------------------------------------------

- BADAN PENDIRI : ----------------------------------------------------------------------------------------

1) Penghadap Tuan MUKSIN ARROFIQ, Sarjana Pendidikan. ----------------------------

2) Penghadap Nyonya YETI SUSANTI. ----------------------------------------------------------

- BADAN PENGURUS :------------------------------------------------------------------------------------

Ketua : Nyonya EVA SUSANTI, lahir di Cirebon, pada tanggal 1-12-1989- -

( satu Desember seribu sembilanratus delapanpuluh sembilan ),---

Mengurus Rumah Tangga, Warga Negara Indonesia, Pemegang- -

----------------------------------------------------------------------------------------

Kartu Tanda Penduduk Provinsi Jawa Barat Kabupaten --------------

Cirebon dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) : -----------------

3209244112890009, bertempat tinggal di Kabupaten Cirebon, -----

Kecamatan Arjawinangun, Desa Bulak, Rukun Tetangga 003, -----

Rukun Warga 001, Blok 01.---------------------------------------------------

Sekertaris : Nyonya TITI SUHARTI, lahir di Cirebon, pada tanggal 14-6-1992-

( empatbelas Juni seribu sembilanratus sembilanpuluh dua ), ------

 Wiraswasta, Warga Negara Indonesia, Pemegang Kartu Tanda -- -

Penduduk Provinsi Jawa Barat Kabupaten Cirebon dengan Nomor

Induk Kependudukan (NIK) : 3209245406920003, bertempat -------

tinggal di Kabupaten Cirebon, Kecamatan Arjawinangun, ------------

Desa Bulak, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 002, Blok 02.-----

Bendahara : Nyonya ATIN NURHAYATI, Sarjana Ekonomi, lahir di Cirebon,-----

pada tanggal 29-4-1986 ( duapuluh sembilan April seribu ------------

sembilanratus delapanpuluh enam ), WIraswasta, Warga Negara- -

Indonesia, Pemegang Kartu Tanda Penduduk Provinsi Jawa Barat

Kabupaten Cirebon dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) : - -

3209246904860001, bertempat tinggal di Kabupaten Cirebon, -----

Kecamatan Arjawinangun, Desa Bulak, Rukun Tetangga 003, -----

Rukun Warga 001, Blok 01 Nomor 35.-------------------------------------

- Pengangkatan Badan Pendiri dan Badan Pengurus tersebut menurut keterangan ------

para penghadap telah diterima oleh masing-masing yang bersangkutan. -----------------

Pendiri baik bersama-sama atau sendiri dengan hak untuk memindahkan kekuasaan ini pada

orang lain, dikuasakan untuk memohon pengesahan atas akta pendirian ini dari instansi yang-

berwenang dan untuk mengadakan perubahan dan atau penambahan atas akta ini, serta ------
selanjutnya mengajukan dan menandatangani semua permohonan dan dokumen lainnya, -----

untuk memilih tempat kedudukan dan melaksanakan tindakan lain yang mungkin dilakukan. - -

-Para penghadap menyatakan dengan ini menjamin akan kebenaran identitas ---------------------

para penghadap sesuai tanda pengenal yang disampaikan kepada saya, Notaris dan saksi-

saksi serta bertanggung jawab sepenuhnya atas hal tersebut dan selanjutnya ---------------------

para penghadap juga menyatakan telah mengerti dan memahami isi dari akta ini.-----------------

-------------------------------------------- DEMIKIAN AKTA INI ---------------------------------------------------

Dibuat sebagai minuta dan diselesaikan di Cirebon, pada hari dan tanggal tersebut diatas,

dengan dihadiri oleh :------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Nona RIZKY SRI RAHAYU LUBIAWATY, Sarjana Hukum, lahir di Bogor, pada tanggal -----
22-11-1978 ( duapuluh dua Nopember seribu sembilanratus tujuhpuluh delapan ), -----------
Warga Negara Indonesia, pemegang Kartu Tanda Penduduk Provinsi Jawa Barat, -----------
 Kota Cirebon dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3274056211780001,---------------
bertempat tinggal di Kota Cirebon, Kecamatan Kesambi, Kelurahan Karyamulya, -------------
Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 017, Jalan Meranti VIII Nomor 18; --------------------------
2. Tuan MOCHAMAD SUPRIYANA, lahir di Cirebon, pada tanggal 5-2-1966 ( lima --------------
Pebruari seribu sembilanratus enampuluh enam ), Warga Negara Indonesia, ------------------
pemegang Kartu Tanda Penduduk Provinsi Jawa Barat Kabupaten Cirebon dengan ---------
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3209120502660004, bertempat tinggal di ----------------
Kabupaten Cirebon, Kecamatan Mundu, Desa Pamengkang, Rukun Tetangga 001, ---------
Rukun Warga 010, Perumahan Gerbang Permai Pamengkang Blok N.10 nomor 3; ----------
- keduanya Karyawan Kantor Notaris sebagai saksi-saksi.---------------------------------------------
Setelah saya, Notaris, membacakan akta ini kepada penghadap dan saksi-saksi,-----------------
maka segera penghadap, saksi-saksi dan saya, Notaris, menandatangani akta ini. ---------------
Dibuat dengan tanpa perubahan.--------------------------------------------------------------------------------
Minuta akta ini telah ditandatangani dengan sempurna.---------------------------------------------------
Diberikan sebagai SALINAN. -------------------------------------------------------------------------------------
Notaris di Kabupaten Cirebon

HERU SUSANTO, SH., M.Kn.

qq.-