LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BANDUNG

NOMOR 249 TAHUN 2023

TENTANG
PELAKSANAAN PROGRAM SINEGRITAS
PEMBANGUNAN KELURAHAN BEDAS

A. FORMAT BERITA ACARA REMBUG WARGA

BERITA ACARA REMBUG WARGA RW 04

Nomor : BA-06/PLK-04/X/2023

Kelurahan : Padasuka
Kecamatan : Cimenyan
Kabupaten : Bandung

Pada hari ini Minggu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
bertempat di kediaman Pak Dadang (Ketua RT02/RW04), kami yang bertanda tangan dibawah ini Ketua
RW 04 para ketua RT dan perwakilan tokoh masyarakat di wilayah RW 04 Kelurahan Padasuka Kecamatan
Cimenyan Kabupaten Bandung, telah mengadakan rembug warga dan telah menyepakati usulan kegiatan
dalam rangka pelaksanaan Program Sinegritas Kelurahan bedas (PSPKB) Tahun 2024, dengan rincian
usulan kegiatan pembangunan sarana dan prasarana dan kegiatan pemberdayaan masyarakat serta dukungan
partisipasi masyarakat sebagaimana terlampir dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara
ini.

Berdasarkan hal tersebut di atas, selanjutnya berita acara kesepakatan ini akan disampaikan kepada
Kelurahan selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah pelaksanaan Rembug Warga untuk dibahas dalam
Muskel PSPKB, dengan disertai surat usulan tertulis dari Ketua RW 04 dan daftar hadir peserta Rembug
Warga.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pasirleutik, 29 Oktober 2023

PERWAKILAN TOKOH KETUA RT 01 RW 04, KETUA RW 04,

MASYARAKAT RW 04,

(……………………) (……………………) (……………………)

KETUA RT 02 RW 04,

(……………………)

KETUA RT 03 RW 04,

(……………………)

KETUA RT 04 RW 04,

(……………………)

KETUA RT 05 RW 04,

(……………………)
LAMPIRAN BERITA ACARA REMBUG WARGA

NOMOR : BA-06/PLK-04/X/2023
TENTANG : PELAKSANAAN PROGRAM SINEGRITAS PEMBANGUNAN KELURAHAN
BEDAS

RINCIAN USULAN KEGIATAN PROGRAM SINEGRITAS PEMBANGUNAN KELURAHAN

BEDAS (PSPKB) TAHUN 2024 RW 04 KELURAHAN PADASUKA KECAMATAN CIMENYAN
KABUPATEN BANDUNG

BIAYA
USULAN KETERANGA
NO LOKASI VOLUME SWADAY
KEGIATAN PSPKB TOTAL N
A
1 2 3 4 5 6 7 8
I. PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA
Perbaikan RT 01 / 45 m3 8.000.000 8.000.000 Banyak
Jalan di RW 04 pengaduan dari
1
Lingkungan Pasirleuti warga terkait
RT 01 k kondisi jalan
Perbaikan RT 03/ 30 m3 10.000.000 10.000.000 Sering terjadi
Drainase di RW 04 banjir
Lingkungan pasirleuti dikarenakan
2
RT 03 k pembuangan air
tidak berjalan
dengan baik
3 Perbaikan RW 04 25 m2 5.000.000 5.000.000 Diperlukan
penambahan mengingat POS
Kanopi di POS RW sering
RW 04 dipakai untuk
kegiatan
pemberdayaan
kesejahteraan
keluarga
4 Pemeliharaan RT 01 / 12 titik 500.000 6.000.000 Memberikan
Penerangan RW 04 rasa aman
Jalan Umum kepada warga
dalam
melakukan
aktifitas malam
hari

JUMLAH I 29.000.000

II. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

1 Insentif RW - 1 org x 12 300.000 3.600.000
2 Insentif RT - 5 org x 12 250.000 15.000.000
Insentif Guru - 2 org x 12 500.000 12.000.000
3
Ngaji
4 Insentif PKK - 4 org x 12 150.000 7.200.000
Pengadaan RW 04 2 unit 4.000.000 8.000.000 Penunjang
Sarana dan PKK administrasi RW
5 Penunjang RT RW 04 04 dan PKK
RW RW 04
(LAPTOP)
Pemberian RW 04 / 1 keg x 12 500.000 6.000.000 Penunjang
Makanan PKK RW kegiatan rutin
6
tambahan pada 04 PKK RW04
POsyandu
Pengadaan RW 04 / 1 unit 7.400.000 7.400.000 Penunjang
Fasilitas Meja PKK RW kegiatan rutin
7 dan Sound 04 PKK RW04
System
POsyandu
 Penyelenggara RW 04 2 keg 6.000.000 12.000.000 Kegiatan 17
an pagelaran Karang Agustus dan
seni dan Taruna Sumpah Pemuda
budaya dalam
8
rangka
memperingati
hari besar
nasional
JUMLAH II 71.200.000
JUMLAH I 29.000.000
JUMLAH II 71.200.000

Pasirleutik, 29 Oktober 2023

PERWAKILAN TOKOH
MASYARAKAT RW 04, KETUA RT 01 RW 04, KETUA RW 04,

(……………………) (……………………) (INDRA ISKANDAR)

KETUA RT 02 RW 04,

(……………………)

KETUA RT 03 RW 04,

(……………………)

KETUA RT 04 RW 04,

(……………………)

KETUA RT 05 RW 04,

(……………………)

KETERANGAN :
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut.
Kolom 2 : Diisi dengan jenis kegiatan yang diusulkan.
Kolom 3 : Diisi dengan Lokasi tempat usulan seperti tersebut kolom 2.
Kolom 4 : Diisi dengan volume pekerjaan yang diusulkan dalam kolom 3, misalnya 200 meter persegi, 3 meter kubik,
100 orang dan lain lain
Kolom 5 : Diisi denganpagu anggaran rencana kegiatan dalam PSPKB.
Kolom 6 : Diisi dengan jumlah dana swadaya dari masyarakat yang dihimpun.
Kolom 7 : Diisi dengan penjumlahan darikolom 5 dan kolom 6.
Kolom 8 : Diisi dengan hal-hal yang perlu dijelaskan terkait dengan rencana kerja kegiatan dimaksud, misalnya: merupakan
jalan utama/alternatif, saluran tidak berfungsi sehingga menjadi penyebab banjir dan lain-lain.
 B. FORMAT SURAT USULAN KETUA RW

Pasirleutik, 30 Oktober 2023

Kepada Yth,
Nomor : B - 07/PLK-04/X/2023 Lurah Padasuka
Sifat : Segera Kecamatan Cimenyan
Lampiran : 1 (satu) berkas di
Perihal : Usulan kegiatan PSPKB Tempat
Tahun 2024

Sehubungan telah dilaksanakannya rembug Warga dalam rangka pelaksanaan

program Sinergitas Pembangunan kelurahan Bedas (PSPKB) Tahun 2024, dengan ini

kami sampaikan usukan kegiatan PSPKB RW 04 Kelurahan Padasuka Kecamatan

Cimenyan Kabupaten Bandung dengan pagu anggaran PSPKB sebesar Rp. 100.000.000,-

(seratus juta rupiah), sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Rembug Warga Nomor :

BA-06/PLK-04/X/2023 tanggal 29 Oktober 2023 (Berita Acara Rembug Warga dan

daftar hadir sebagaimana terlampir).

Demikian agar menjadi maklum, atas perkenannya Kami sampaikan terima kasih.

KETUA RW 04
KELURAHAN PADASUKA

(INDRA ISKANDAR)

Tembusan :
Yth. Camat Cimenyan Kabupaten Bandung
 C. FORMAT BERITA ACARA MUSKEL PSPKB
BERITA ACARA MUSYAWARAH KELURAHAN
DALAM PELAKSANAAN SINERGITAS PEMBANGUNAN
KELURAHAN BEDAS (PSPKB) TAHUN ................
Nomor : .........................
Tanggal : ........................

Kelurahan : ..............................
Kecamatan : ..............................
Kabupaten : Bandung

Pada hari ini .................. tanggal ................... bulan .................. tahun dua ribu ................................
bertempat di ........................................., Kami yang bertanda tangan dibawah ini Lurah ............. Ketua LPM
Kelurahan ...................... Kecamatan .................... Kabupaten Bandung, telah mengadakan MUSKEL
PSPKB berdasarkan :

1. Surat Ketua RW ........ Nomor: ...................... Tanggal ...................... Perihal Usulan Kegiatan
PSPKB tahun ............. dan Berita Acara Rembug Warga RW ............. Nomor ................
Tanggal......................
2. Surat Ketua RW ........ Nomor: ...................... Tanggal ...................... Perihal Usulan Kegiatan
PSPKB tahun ............. dan Berita Acara Rembug Warga RW ............. Nomor ................
Tanggal......................
3. Dst. Sesuai jumlah RW

Dengan hasil sebagi berikut :

1. Menyetujui dan menyepakati rencana kegiatan PSPKB Tahun ......... berupa pembangunan
sarana dan prasarana serta pemberdayaan masyarakat di RW ....., RW ...., dan RW ..... (dst
sesuai jumlah RW) Kelurahan...... Kecamatan ..... kabupaten bandung dengan pagu anggaran
PSPKB untuk kegiatan di masing-masing RW sebesar Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah).
2. Rincian kegiatan, alokasi angaran per kegiatan dan rencana dukungan partisipasi masyarakat
masing-masing RW sebagaimana terlampir dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan atau
hal-hal lain yang perlu dituangkan dalam berita acara)
3. ........................... (bila aa kesepakatan atau hal-hal lain yang perlu dituangkan dalam berita
acara)

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

..............................., ..............................(tgl/bln/thn)

KETUA LPM LURAH ....................

KELURAHAN.................

Ttd cap/ttd

(.....................................) (.....................................)

KETUA RW ...... KETUA RW ...... KETUA RW ......

cap/ttd cap/ttd cap/ttd

(.....................................) (.....................................) (.....................................)

LAMPIRAN BERITA ACARA MUSKEL PSPKB TAHUN ..............

NOMOR : ....................................
TANGGAL : ....................................

RINCIAN KEGIATAN SINEGRITAS PEMBANGUNAN KELURAHAN BEDAS (PSPKB) TAHUN

................... RW ............. KELURAHAN .................................. KECAMATAN.........................
KABUPATEN BANDUNG

BIAYA (Rp)
USULAN
NO LOKASI VOLUME KETERANGAN
KEGIATAN PSPKB SWADAYA TOTAL
1 2 3 5 4 6 7 8
I. RW.............
A. PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA
1
2
dst
JUMLAH I
B. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1 Insentif RW - 1 org x 12
2 Insentif RT - ---org x 12
3
dst
JUMLAH II
JUMLAH I & II RW ........
100.000.000
II. RW ................
A. PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA
1
2
dst
JUMLAH I
B. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1
2
dst
JUMLAH II
JUMLAH I & II RW ........ 100.000.000
JUMLAH TOTAL SELURUH RW
- Kegiatan Pembangunan Sarpras seluruh RW : Rp. ....
- Kegiatan Pemberdayaan seluruh RW ; Rp. ....

..............................., ..............................(tgl/bln/thn)
 KETUA LPM LURAH
KELURAHAN ............

cap/ttd cap/ttd

(.............................) (.............................)

KETUA RW ...... KETUA RW ...... KETUA RW ...... KETUA RW ......

cap/ttd cap/ttd cap/ttd

Ttd

(.............................) (.............................) (.............................) (.............................)

KETERANGAN :
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut.
Kolom 2 : Diisi dengan jenis kegiatan yang diusulkan.
Kolom 3 : Diisi dengan Lokasi tempat usulan seperti tersebut kolom 2.
Kolom 4 : Diisi dengan volume pekerjaan yang diusulkan dalam kolom 3, misalnya 200 meter persegi, 3 meter kubik,
100 orang dan lain lain
Kolom 5 : Diisi denganpagu anggaran rencana kegiatan dalam PSPKB.
Kolom 6 : Diisi dengan jumlah dana swadaya dari masyarakat yang dihimpun.
Kolom 7 : Diisi dengan penjumlahan darikolom 5 dan kolom 6.
Kolom 8 : Diisi dengan hal-hal yang perlu dijelaskan terkait dengan rencana kerja kegiatan dimaksud, misalnya: merupakan
jalan utama/alternatif, saluran tidak berfungsi sehingga menjadi penyebab banjir dan lain-lain.

D. FORMAT PELAPORAN KELURAHAN

Kelurahan : ..............................
Kecamatan : ..............................
Tahun Anggaran : ..............................

LAPORAN REALISASI KEGIATAN PROGRAM SINERGITAS PEMBANGUNAN

KELURAHANBEDAS (PSPKB) TAHUN 2024

PEMBIAYAAN PELAKU/ DOKUMENTASI INOVASI

JENS PENERIMA/
PARTISIPASI PERMASALAHAN
KEGIATAN MANFAAT/
NO LOKASI VOLUME MASYARAKAT DAN TINDAK
DAN WAKTU TARGET REALISASI (Rp) JUMLAH 50 LANJUT (Ya/
PELAKSANAAN % ORANG 0%
%
100 %
(Rp) (Rp) Tidak)
TERLIBAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Jumlah

KETERANGAN :
Kolom 1 :
Diisi dengan nomor urut. Kolom 8 : Diisi dengan besaran/konversi anggaran dari
Kolom 2 :
Diisi dengan jenis kegiatan dan waktu pelaksanaan. pasrtisipasi masyarakat
Kolom 3 :
Diisi dengan Lokasi kegiatan Kolom 9 : Diisi dengan jumlah pelaku/penerima
Kolom 4 :
Diisi dengan volume pekerjaan yang diusulkan manfaat/orang yan terlibat.
dalam kolom 3, misalnya 200 meter persegi, 3 Kolom 10 - 12 : Diisi dengan checklis perkembangan kegiatan
meter kubik, 100 orang dan lain lain serta dilampirkan beruma dokumentasi/photo
Kolom 5 : Diisi dengan pagu anggaran kegiatan. progres kegiatan
Kolom 6 : Diisi dengan realisasi anggaran Kolom 13 : Diisi dengan permasalahan dantindak lanjut
Kolom 7 : Diisi dengan persentase realisasi anggaran Kolom 14 : Diisi dengan pernyataan apakah kegiatan
tersebut merpakan Inovasi atau bukan.