PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAMURU
Jalan Poros Makassar-Soppeng KM.130 Kelurahan Lalebata Kec.Lamuru, Bone, Sulawesi Selatan
Telepon:-, E-mail: uptlamuru41@gmail.com, Kode Pos: 92764

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN

SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL DAN SEDASI

Nama Pasien : Dokter Pelaksana/Pengawas :

Umur : Nama Petugas Pelaksana :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Jenis Anastesi/Sedasi :
Diagnosa Jam Mulai Tindakan :
: UPT Puskesmas
Unit Pelayanan Lamuru Jam Selesai Tindakan :

Keadaan Umum
Pasien: :
Kesadaran :composmentis/Apatis/Delirium/Somnolen/stupor/coma
Riwayat
Penyakit
Terdahulu :
Riwayat Alergi :

MONITORING TANDA-TANDA VITAL(vital sign)

TD NADI PERNAPASAN Suhu
Jam Keterangan
mmHg kali/menit kali/menit oC

Petugas Pelaksana

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAMURU
Jalan Poros Makassar-Soppeng KM.130 Kelurahan Lalebata Kec.Lamuru, Bone, Sulawesi Selatan
Telepon:-, E-mail: uptlamuru41@gmail.com, Kode Pos: 92764

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN

SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL DAN SEDASI

Nama Pasien : Dokter Pelaksana/Pengawas : dr.Fauziah Attamimi

Umur : Nama Petugas Pelaksana :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Jenis Anastesi/Sedasi :
Diagnosa Jam Mulai Tindakan :
: UPT Puskesmas
Unit Pelayanan Lamuru Jam Selesai Tindakan :

Keadaan Umum
Pasien: :
Kesadaran :composmentis/Apatis/Delirium/Somnolen/stupor/coma
Riwayat
Penyakit
Terdahulu :
Riwayat Alergi :

MONITORING TANDA-TANDA VITAL(vital sign)

TD NADI PERNAPASAN Suhu
Jam Keterangan
mmHg kali/menit kali/menit oC

Petugas Pelaksana

( )