MADRASAH ALIYAH NEGERI 4 JAKARTA

MAJELIS PERWAKILAN KELAS (MPK)

ORGANISASI SISWA INTRASEKOLAH (OSIS)
Jl. Ciputat Raya, Pondok Pinang, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan, 12310
Telp. (021) 7690283 Faks. (021) 7697795

Nomor : 499/B-499/PANPEL-BOFMAN4PART14/OSISMPKMAN4/VIII/2023 16 Agustus 2023

Lamp. : Satu Lembar
Perihal : Permohonan Izin Dispensasi

Yth. Bapak/Ibu Guru

di Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Segala puji dan syukur bagi Allah Swt. selawat serta salam tercurah kepada baginda Nabi
Muhammad saw. semoga kita senantiasa dalam rida dan lindungan-Nya dalam menjalankan
kegiatan sehari-hari.
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya program kerja OSIS/MPK MAN 4 Jakarta
periode 2022/2023, yaitu Birthday of MAN 4 (Bofman4) Part 14 (Presentasi ke Perusahaan),
kami selaku panitia pelaksana bermaksud memohon izin kepada Bapak/Ibu untuk memberikan
dispensasi kepada Siswa/i yang namanya terlampir guna menindaklanjuti acara tersebut.
Dispensasi berlaku pada,
hari, tanggal : Jumat, 18 Agustus 2023
waktu : 10.00 WIB s.d. selesai
tempat : MAN 4 Jakarta
Demikianlah surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan izin Bapak/Ibu, kami
mengucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

PANITIA PELAKSANA
“BIRTHDAY OF MAN 4 (BOFMAN4) PART 14”

Ketua OSIS Ketua Pelaksana

Rifqy Yasin Saputra Alvaro Zhillan Kusuma

NISN 0051911560 NISN 0068371605
Ketua MPK

Mustafa Ikhsan
NISN 0069149022
Mengetahui,
Pembina OSIS/MPK

Tri Wibowo Cahyadien, M.Pd.

NIP 198709202019031004
 MADRASAH ALIYAH NEGERI 4 JAKARTA
MAJELIS PERWAKILAN KELAS (MPK)
ORGANISASI SISWA INTRASEKOLAH (OSIS)
Jl. Ciputat Raya, Pondok Pinang, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan, 12310
Telp. (021) 7690283 Faks. (021) 7697795

Adapun nama siswa/i yang mendapat izin, antara lain:

NO. NAMA KELAS
1. Alyaa Dayangku Rahma XII IPA 3
2. Raisha Ashilla Putri Torenza XII IPS 2
3. Ghiffarel Al Ahnaf XII IPS 3