Pengkajian Resep 1

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

NAMA APOTEK : Apotek Sehat Sejahtera Farma
ALAMAT APOTEK : Jl. Raya Cibiru No.210 Bandung
APOTEKER : apt. Nadiva Nuraisa Putri S. Farm
Nomor Kode Resep/Skrining : 1 Tanggal : : 21/ 11/ 2022
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : dr. MH, Sp. PD √ Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : Jl. Raya AM No.140 √ Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : xxx.x/xxx/Dinkes/xxxx √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Valid √ Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : 21/ 11/ 2022 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : Tn. H √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 48 √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan √ OKE
9. Berat Badan : 45 kg √ Valid Invalid Meragukan
(tuliskan)
10. Tinggi Badan : 167 cm √ Valid Invalid Meragukan
(tuliskan)
11. Alamat Jelas : Komplek Daxxx (Barupindahkan ke PMR)
(tuliskan)
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta) *tabel boleh ditambah sesuai jumlah obat di resep
12. Nama
Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang
Lantus Insulin glargin Insulin pen 100 UI/mL 18 unit/ml sekali pakai 2 pen 1 x sehari
Novorapid Insulin Aspart Insulin pen 100 U/mL 10 unit/ml sekali pakai 3 pen 3 x sehari
2 x sehari
Furosemid Tablet 40 mg 40 mg sekali minum 60 tablet
Furosemid
10 mg 1 x sehari
Amlodipin Amlodipin Tablet 10 mg sekali minum 30 tablet

1 x sehari
Concor Bisoprolol fumarat Tablet 2,5 mg 2,5 mg sekali minum 30 tablet

Asam folat Asam folat Tablet 1 mg 1 mg sekali minum 30 tablet 1 x sehari

Natrium bikarbonat Natrium bikarbonat Tablet 500 mg 500 mg sekali minum 90 tablet 3 x sehari
Kalk Kalsium laktat Tablet 500 mg 500 mg sekali minum 90 tablet 3 x sehari

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Lantus dan Novorapid secara injeksi subkutan, furosemid, amlodipine, concor,
asam folat, natrium bikarbonat, dam kalk secara oral
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Lantus 100 UI/mL 1x sehari 18 unit/ml pada malam hari, Novorapid 100 UI/mL
3x sehari 10 unit/ml, Furosemid 40 mg 2x sehari 1 tablet pada pagi hari, Amlodipin
10 mg 1x sehari 1 tablet pada malam hari, Concor 2,5 mg 1x sehari 1 tablet, Asam
folat 1 mg 1x sehari 1 tablet sebelum atau seseudah makan, Natrium bikarbonat
500 mg 3x sehari 1 tablet, Kalk 500 mg 3x sehari 1 tablet
15. Permintaan Cara penyiapan Obat Cara penyiapan obat sudah dilakukan dengan baik
16. Informasi khusus/lainnya √ Tidak Ada Ada, sebutkan
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetik)  Sesuaikan dengan Skrining 4
17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Benar √ Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter √ Ya, Perlu 1. Pada obat concor frekuensi pemberian yang diberikan terlalu kecil maka dari itu
perlu dinaikan agar mencapai rentang dosis seharusnya
2. Pada obat kalk frekuensi pemberian yang diberikan terlalu tinggi maka dari itu
perlu diturunkan agar mencapai rentang dosis yang seharusnya
23. Komunikasi ke pasien √ Ya, perlu 1. Furosemid dikonsumsi pagi hari karena biasanya membuat lebih sering buang air
kecil
2. Amlodipin dikonsumsi pada malam hari karena lebih menurunkan tekanan darah
sistole dan diastole dibandingkan pemberian pada pagi hari
3. Insulin diberikan sekitar 20-30 menit sebelum makan, insulin akan bekerja paling
cepat saat disuntikkan ke perut (Bararah, 2010).
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat √ Ada masalah Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai √ Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter √ Ya, Perlu Pada resep ini terdapat interaksi antar obat yaitu :
1. Furosemide dengan antidiabetik dapat meningkatkan kadar glukosa darah,
memperburuk glukosa toleransi (Stockley’s Drug Interactions Ed 9. Hal 553).
2. Interaksi minor furosemid + asam folat, mengakibatkan furosemid menurunkan
kadar asam folat dengan meningkatkan pembersihan ginjal (medscape.com).
3. Bisoprolol (betablocker) yang digunakan bersama dengan insulin dapat
menghambat beberapa gejala hipoglikemiaa seperti tremor dan takikardi. Dengan
adanya gejala hipoglikemia (tremor dan takikardi) yang tertutupi mungkin
menyebabkan sulitnya mengontrol terjadinya hipoglikemia (Nazilah et al., 2017).
30. Komunikasi ke pasien √ Ya, perlu Jeda 2 jam penggunakan obat antara Furosemid dan Novorapid, Concor dan Novorapid,
serta Furosemid dan Asam folat
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan
Tambahan