MAKALAH

PATIENT SAFETY DALAM PRAKTEK KEBIDANAN

PADA NEONATUS DAN BAYI

Dosen Pengampu: Nana Usnawati, SST., M.Keb.

Mata kuliah: konsep kebidanan

Oleh :
Kelompok 5

1. Armedya Labiba A (P27824423251)

2. Diska Linta Sabrianti (P27824423256)
3. Evi Merlina Puspita Dewi (P27824423261)
4. Lidia Sabattina (P27824423266)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN
TAHUN 2023
 KATA PENGANTAR

Atas berkat rahmat Tuhan Yang Maha Esa, sehingga terselesaikannya

Makalah ini, sebagai salah satu tugas mata kuliah Hak Azasi Anak dan Perempuan
pendidikan Diploma IV Kebidanan Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan
Magetan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surabaya.
Dalam hal ini, penulis banyak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak,
karena itu pada kesempatan kali ini penulis mengucapkan banyak terima kasih
kepada ibu Nana Usnawati,SST., M.Keb selaku dosen mata kuliah Konsep
Kebidanan dan juga rekan satu kelompok yang ikut serta dalam pembuatan
makalah ini, sehingga makalah dapat terselesaikan.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan balasan pahala atas segala
amal baik yang telah diberikan dan semoga makalah ini berguna bagi semua pihak
yang memanfaatkan.

Magetan, Agustus 2023

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................................... ii

DAFTAR ISI..................................................................................................................... iii
BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................................................. 1
1.1 Latar Belakang .................................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................... 2
1.3 Tujuan ................................................................................................................. 2
BAB 2 ................................................................................................................................. 3
IDENTIFIKASI PENERAPAN PATIENT SAFETY NEONATUS DAN BBL .......... 3
BAB 3 PEMBAHASAN .................................................................................................... 5
3.1 Pengertian Pasien Safety ..................................................................................... 5
3.2 Tujuan Pasien Safety........................................................................................... 5
3.3 Standar Pasien Safety .......................................................................................... 6
3.4 Sasaran Keselamatan Pasien ............................................................................. 10
3.5 Kesalahan Medis ............................................................................................... 11
3.6 Penerapan Patient Safety Pada Neonatus .......................................................... 12
3.7 Pembahasan Berdasarkan Kasus ....................................................................... 13
BAB 4 PENUTUP............................................................................................................ 14
4.1 Kesimpulan ....................................................................................................... 14
4.2 Saran ................................................................................................................. 14
DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................... 15

iii
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keselamatan pasien merupakan salah satu isu global dalam pelayanan
kesehatan. World Health Organization (WHO) melaporkan pasien diseluruh
dunia yang terancam mendapatkan cidera, bahkan kematian setiap tahunnya
terkait dengan kesalahan prkatik kesehatan. Oleh kaerena itu, WHO
mendeklarasikan lembaga word alliance for patient safety sebagai bentuk
perhatian dunia terhadap keselamatan pasien di berbagai Negara ( Word
Health Organization, 2016).
Keselamatan pasien (Patient Safety) adalah suatu system yang membuat
asuhan pasien menjadi lebih aman, meliputi asesmen resiko, identifikasi dan
pengelolaan risiko paisen, pelaporan dan insiden analisis insiden, kemampuan
dasar belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cidera yang
disebabkan. Oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
mengambil tindakan yang seharusnya diambil ( Kemenkes, 2017 ).
Penerapan Patient Safety perlu di lakukan Rumah sakit, Puskesmas
maupun BPM. Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk
menyelamatkan pasien. Terdapat ratusan prosedur macam obat, ratusan tes
dan prosedur dan serta alat dengan teknologinya. Sementara itu tenaga profesi
yang siap memberikan pelayanan 24 jam terus menenrus. Keberagaman dan
kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak di kelola dengan baik dapat
menimbulkan kejadian tidak diharapkan (KTD).
Mengingat betapa pentingnya hal tersebut, maka sangatlah penting sebagai
seorang bidan memahami tentang konsep patient safety, sehingga pada saat
melakukan asuhan kebidanan mulai dari pengkajian, penetapan diagnosa

1
 kebidanan, intervensi, melakukan tindakan dan serta evaluasi tidak terjadi
medical error.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apa pengertian dari patient safety ?
1.2.2 Apa tujuan dari patient safety ?
1.2.3 Apa standart patient safety ?
1.2.4 Bagaimana sasaran keselamatan pasien ?
1.2.5 Bagaimana Kesalahan medis pasien?
1.2.6 Bagaimana penerapan patient safety pada neonatus ?

1.3 Tujuan
1.3.1 Mengetahui pengertian dari patient safety.
1.3.2 Mengetahui tujuan dari patient safety.
1.3.3 Mengetahui stanndart dari patient safety.
1.3.4 Mengetahui sasaran keselamatan pasien.
1.3.5 Mengetahui kesalahan medis pasien.
1.3.6 Mengetahui penerapan patient safety pada neonatus.

2
 BAB 2

IDENTIFIKASI PENERAPAN PATIENT SAFETY NEONATUS DAN BBL

Dilansir dari CNN Indonesia, Ibu yang bernama Siti Mauliah (S) asal
Ciseeng, Kabupaten Bogor, Jawa Barat, mengaku bayi laki-lakinya tertukar usai
melahirkan di rumah sakit pada 18 Juli 2022. Hari pertama masih disusui. Ketika
hari kedua bertemu bayinya lagi untuk menyusui, sudah merasa aneh karena
secara psikologis mungkin merasa beda waktu menyusui di hari kedua. Pada hari
ketiga setelah melahirkan saat akan pulang, seorang suster bertanya kepada ibu S
perihal nama pasien.

Menurut pengakuan ibu S, disitu mulai tertukar gelangnya. Namun, saat

dikonfirmasi kembali pada suster, yang bersangkutan bilang bahwa gelangnya
hanya jatuh dan tertukar, bukan bayinya yang tertukar. Ketika akan pulang
keesokan harinya Ibu S meminta gelang bayinya lagi, ternyata yang diberikan
malah atas nama pasien lain. Di situ ibu S bertanya mengapa gelangnya atas nama
pasien lain. Dikonfirmasi, alasan rumah sakit itu hanya tertukar gelang. Dan kasus
ini berlarut hingga 1 tahun.

Kuasa hukum Ibu S mengatakan, bahwa kliennya telah melakukan tes

DNA untuk memastikan apakah bayi tersebut anak kandung kliennya. Hasil tes
DNA telah keluar menyatakan bahwa bayi tersebut bukan anak kandungnya. Atas
kejadian ini, pihak ibu S meminta tanggung jawab rumah sakit. Karena belum ada
kejelasan. Akhirnya melapor ke Unit PPA Polres Bogor.

Polisi pun mengaku telah menerima laporan tersebut. Kasi Humas POlres
Bogor mengatakan saat ini laporan tersebut masih dalam proses penyelidikan.
Polisi akan menyampaikan informasi lebih lanjut soal penyelidikan kasus
ini.Informasi ini baru diketahui pihak RS setelah Ibu S kemudian datang sampai
bertemu dengan manajemen RS sekitar bulan Mei di 2023. Dengan temuan itu,
pihak RS lantas merasa perlu untuk melakukan tes dengan ibu berinisial B yang

3
diduga sebagai ibu asli. Akan tetapi kuasa hukum RS menyebut B belum ingin tes
karena mentalnya tidak siap

Kuasa hukum mengatakan pihak RS sudah mempertemukan S dengan

keluarga ibu B. Selain itu, RS juga sambil membeberkan hasil tes DNA S dengan
bayinya. Dia mengaku pihak RS sudah menyampaikan hasil tes DNA S kepada
Ibu B secara terang-terangan dan terbuka. Satu minggu kemudian, Gregg
mengataan pihak RS sudah mencoba berkomunikasi dengan Ibu S melalui
sambungan telepon. Akan tetapi, Ibu B menyatakan belum bersedia. Di sisi lain,
Kasat Reskrim Polres Bogor AKP Yohannes Redhoi Sigiro mengatakan Ibu Siti
masih merawat bayi yang ada di rumahnya dengan baik seperti anak sendiri meski
membuat laporan itu. Pihak kepolisian juga mengkonfirmasi data dari rumah sakit
berkaitan dengan data persalinan setahun yang lalu.

Selain itu petugas gabungan yang di dalamnya termasuk pejabat Dinkes

Bogor berhasil membujuk orang tua bayi yang sempat menolak tes DNA, untuk
akhirnya sepakat menjalani tes DNA. Pihak keluarga kedua bayi tertukar di
Kabupaten Bogor menghadiri prosesi pengumuman tes silang DNA di Polres
Bogor, Jumat (25/8). Selain itu prosesi tersebut turut dihadiri oleh pihak RS
Sentosa. Hasil tes DNA terhadap dua bayi di Bogor menyatakan keduanya
tertukar dari orang tua aslinya.

4
 BAB 3

PEMBAHASAN

3.1 Pengertian Pasien Safety

Menurut Permenkes Nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien,
keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih
aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
Keselamatan pasien merupakan indikatro yang paling utama dalam sistem
pelayanan kesehatan, yang diharapkan dapat menjadi acuan dalam
menghasilkan pelayanan kesehatan yang optimal dan mengurangi insiden bagi
pasien (Muhdar, Darmin, Tukatman, dkk, 2021).

3.2 Tujuan Pasien Safety

Menurut Permenkes Nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien,
Pengaturan Keselamatan Pasien bertujuan untuk meningkatkan mutu
pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan melalui penerapan manajemen risiko
dalam seluruh aspek pelayanan yang disediakan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan.
Sedangkan tujuan keselamatan pasien secara internasional adalah :
a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
b. Meningkatkan akuntabilitas umah sakit terhadap pasien danmasyarakat
c. Menurunkan KTD
d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadipengulangan KTD

5
3.3 Standar Pasien Safety
Menurut Permenkes Nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien,
standar patient safety adalah:
1. Hak pasien
Standarnya adalah Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk
mendapatkan informasi tentang rencana dan hasi pelayanan termasuk
kemungkinan KTD (Kejadian Tidak Diharapkan).
Kriterianya adalah :
a) Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.
b) Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikanpenjelasan
yang jelas dan benar kepadapasien dan keluargatentang rencana dab
hasil pelayanan, pengobatan atauprosedur untuk pasien termasuk
kemuningkan terjadinyaKTD
2. Mendidik keluarga pasien
Standarnya adalah Rumah sakit harus mendidik pasien tentangkewajiban
dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.Kriterianya adalah
Keselamatan dalam memberikan pelayanandapat di tingkatkan dengan
keterlibatan pasien adalah partnerdalam proses pelayanan, karena itu di
rumah sakit harus adasistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarga
pasiententang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhanpasien.
Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dankeluarga dapat:
a) Memberikan informasi yang jelas, lengkap dan jujur.
b) Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab.
c) Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.
d) Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
e) Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
f) Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
g) Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.

6
 Standarnya adalah Rumah sakit menjamin kesinambunganpelayanan dan
menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unitpelayanan. Kriterianya
adalah:
a) Koordinasi pelayanan secara menyeluruh.
b) Koordinasi pelayanan disesuaikan kebituhan pasien dan kelayakan
sumber daya
c) Koordinasi pelayanan mencakup peningkatan komunikasi
d) Komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien. Standarnya adalah
Rumah sakit mendesign proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif KTD dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta KTD. Kriterianya adalah:
a) Setiap rumah sakit melakukan rancangan (design) yang baik sesuai
dengan "Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit".
b) Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja.
c) Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif.
d) Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data semua data dan
informasi hasil analisis.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
Standarnya adalah :
a) Pimpinan dorong dan jamin implementasi program keselamatan
pasien melalui "7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit".
b) Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif dan
indentifikasi risiko keselamatan pasien dan mengurangi KTD.
c) Pimpinan dorong dan tumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar
unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan pasien.

7
 d) Pemimpin mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta
tingkatkan keselamatan pasien.
e) Pemimpin mengukur dan mengkaji efektifitas konstribusi dalam
meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.
Kriterianya adalah :
a) Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola programkeselamatan
pasien.
b) Terdapat tim program proaktifuntuk identifikasi risikokeselamatan
dan program meminimalkan insden.
c) Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa
semuakomponendarirumahsakitterintegritasdanberpartisipasi.
d) Tersedia prosedur cepat tanggap" terhadap insiden,termasuk
asuhankepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada
orang lain dan penyimpanan informasi yang benar dan jelas untuk
keperluan analisis.
e) Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan
dengan insiden.
f) Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden.
g) Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit
dan antar pengelolaan pelayanan.
h) Tersedia sumber daya dan sisitem informasi yang dibutuhkan.
i) Tersedia sasaran terukur dan pengumpulan informasi menggunakan
kriteria objektif untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan kinerja
rumah sakit dan keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien.
Standarnya adalah :
a) Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi
untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dnegan
keselamatan pasien secara jelas.

8
 b) Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kopetensi staf
serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.
Kriterianya adalah :
a) Memiliki program diklat dan orientasi bagi staf baru yang memuat
topik keselamatan pasien.
b) Mengintegrasi topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan
inservice dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan
insiden.
c) Menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok
(teamwork) guna mendukung pendekatan komunikasi dan
kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
d) Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien.
Standarnya adalah :
a) Rumah sakit merencanakan dan mendesign proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal dan eksternal.
b) Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
Kriterianya adalah :
a) Disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesign proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal
terkait dengan keselamatan pasien.
b) Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi
untuk merevisi menejemen informasi yang ada.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamtan pasien
Standarnya adalah terdiri dari :
a) Fasilitas pelayanan kesehatan merencanakan dan mendesain proses
manajemen informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal dan eksternal
b) Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat

9
Kriterianya adalah terdiri dari :

a. Perlu disediakan anggaran utuk merencakan dan mendesain proses

manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait
dengan keselamatan pasien
b. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk
merevisi manajemen informasi yang ada

3.4 Sasaran Keselamatan Pasien

Menurut Permenkes Nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien,
secara nasional untuk seluruh Fasilitas pelayanan Kesehatan,diberlakukan
Sasaran Keselamatan Pasien Nasional yang terdiri dari :
a. Sasaran 1: Identifikasi pasien dengan benar
Keadaan yang membuat identifikasi tidak tepat ialah saat pasien dalam
keadaan disorientasi, terbius, koma, saat berpindah tempat dan kamar
tidur, pindah lokasi dilingkungan rumah sakit, gangguan pendengaran,
lupa identitas, atau dalam keadaan situasi lain. Proses identifikasi pasien
ini harus terdapat minimal 2 dari 3 bentuk identifikasi, yakni nama pasien,
tanggal lahir, serta nomor rekam medik, atau juga bentuk lain seperti
barcode atau NIK (nomor induk kependudukan) dengan tujuan dapat
memastikan ketepatan pasien yang mendapat tindakan dan menyelaraskan
tindakan yang dibutukan pasien.
b. Sasaran 2 : Peningkatan komunikasi efektif
Komunikasi dikatakan efektif jika tepat waktu, akurat, lengkap, tidak
ambigu, dan diterima baik oleh penerima informasi yang bertujuan untuk
meminimalkan kesalahan. Komunikasi dapat berbentuk verbal, elektronik,
atau tertulis. Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan ialah komunikasi
verbal atau melalui sambungan telepon.
c. Sasaran 3 : meningkatkan keamanan obat-obatan yag harus diwaspadai
Demi meningkatkan keamanan obat yang harus diwaspadai, rumah sakit
harus menetapkan risiko spesifik dari masing-masing obat dengan

10
 memperhatikan peresepan, penyimpanan, penyiapan, pencatatan, serta
memonitoring. Obat jenis high alert disimpan di bagian farmasi/unit/depo.
d. Sasaran 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar.
Pemberian tanda di tempat operasi, lokasi tempat operasi harus diberi
tanda yang tepat dan dapat dikenali, termasuk sisi lateral, daerah struktur
multipel, jari baik tangan maupun kaki, lesi, dan juga tulang belakang.
1) Melakukan verifikasi praoperasi, dilakukan sebelum pasien tiba di
tempat operasi dengan memastikan ketepatan tempat, prosedur dan
pasien, dokumen yang terkait, rontgen, dan hasil pemeriksaan yang
relevan, tersedia peralatan medik khusus seperti implant yang
dibutuhkan pasien.
2) Melakukan Time Out sebelum tindakan, dilakukan dengan semua
anggota tim yang terlibat datang dan menyelesaikan pertanyaan yang
belum terjawab atau hal lain yang masih diragukan
e. Sasaran 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Upaya untuk mengurangi infeksi dengan menerapkan hand hygiene sesuai
dengan pedoman World Health Organization (WHO) dengn para staf
diberikan pelatihan menggunakan sabun, disinfektan, dan handuk sekali
pakai.
f. Sasaran 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Menjalankan program monitoring misalnya, pembatasan gerak atau juga
pembatasan intake cairan untuk mengurangi risiko dengan menetapkan
kebijakan dan prosedur yang sesuai dengan rumah sakit.

3.5 Kesalahan Medis

Menurut (Andi Muhammad Sofyan, Aris Munandar , 2021) Kesalahan

medis memangg cukup marak didengar dan ditemui dalam dunia kesehatan
dan hukum kesehatan. Sitilah kesalahan medis tentunya menjadi kajian
tersendiri dalam hukum kesehatan dan beberapa ahli medis lainnya. Tidak

11
 terkecuali aspek pengertian kesalahan medis yang sangat multipersepsi di
kalangan akademisi dan praktisi.
Terdapat pengelompokan tipe kesalahan medis antara lain :
a. Diagnostik
1) Kesalahan atau keterlambatan diagnosis
2) Gagal atau terlambar melakukan tes
3) Menggunakan tes yang sudah ketinggalan zaman
4) Kegagalan dalam menindaklanjuti hasil tes
b. Terapi
1) Kesalahan dalam melakukan tindakan bedah, prosedur atau tes
2) Kesalahan dalam memberikan terapi
3) Kesalahan dalam menetapkan dosis atau cara menggunakan sebuah
obat
4) Keterlambatan dalam mengobati atau merespon hasil tes yang
abnormal
5) Memberikan terapi yang tidak tepat indikasi
c. Pencegahan
1) Kegagalan dalam memberikan pengobatan profilaksis
2) Kegagalan dalam memonitor atau menindaklanjuti pengobatan
d. Lain-lain
1) Kegagalan dalam berkomunikasi
2) Faktor alat medis (tidak tersedia dan rusak)
3) Kegagalam sistem lainnya

3.6 Penerapan Patient Safety Pada Neonatus

Menurut (Health, 2018) penerapan patient safety pada neonatus yaitu :
a. Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda
b. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelng
pengenal berisikan jenis kelamin bayi, nama ibu, tanggal dan jam lahir
bayi, nomor rekam medis bayi dan modus kelahiran

12
 c. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat
dilepas dan diganti dengan gelang pengenal yang berisikan data bayi
d. Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk bayi
perempuan dan biru untuk bayi laki-laki
e. Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan gelang
pengenal bewarna putih.

Menurut (Soetjaningsih, 2018) terdapat salah satu penerapan safety patient

pada perawatan bayi baru lahir yaitu menggunakan cara rooming in (rawat
gabung), yaitu bayi dan ibu dirawat dalam satu ruangan agar ibu dapat dekat
dan ikut merawat bayinya serta bayi dapat langsung mendapat ASI.
Pentingnya pemberian ASI bagi bayi tidak diragukan lagi, terlebih ASI yang
pertama keluar yang disebut dengan colostrum, sehingga saat ini digalakkan
metode inisiasi menyusu dini. Manfaat lain dari perawatan rooming in adalah
menghindari terjadinya kasus-kasus bayi tertukar atau bahkan hilang yang
akhir-akhir ini sering terjadi. Beberapa peneliti menyatakan bahwa rawat
gabung juga dapat berefek pada terjadinya bounding (ikatan) antara ibu dan
bayinya.

3.7 Pembahasan Berdasarkan Kasus

Berkaca dari kasus di salah satu RS di kabupaen Bogor, ada dugaan
human error saat melakukan SOP patient safety terkait identifikasi pasien,
dalam hal ini bayi Ibu S dan bayi ibu B. Petugas didapati lalai saat
mengidentifikasi identitas bayi melalui gelang bayi, yang mencantumkan
nama ibu, no RM, jenis kelamin sesuai paparan teori diatas. Dari pengakuan
ibu S yang dilansir dari CNN, ada indikasi bahwa di RS tersebut tidak
melakukan rawat gabung 24 jam. sehingga kemungkinan bayi untuk tertukar
menjadi lebih besar. terbukti bayi ibu S dan ibu B telah tertukar. dan butuh
waktu yang cukup lama untuk menyelesaikan kasus ini.

13
 BAB 4

PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien
lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
Pengaturan Keselamatan Pasien bertujuan untuk meningkatkan mutu
pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan melalui penerapan manajemen risiko
dalam seluruh aspek pelayanan yang disediakan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan. Sasaran keselamatan pasien yaitu : Identifikasi pasien dengan
benar, Peningkatan komunikasi efektif, Meningkatkan keamanan obat-obatan
yag harus diwaspadai, Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur
yang benar, pembedahan pada pasien yang benar, Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan, Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.

4.2 Saran
Kami menyadari bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan,untuk itu
kritik dan saran yang bersifat membangun kami harapkan supaya menjadi
lebih baiklagi dan semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi kami
dan umumnya bagi para pembaca

14
 DAFTAR PUSTAKA

Andi Muhammad Sofyan, Aris Munandar . (2021). ASPEK HUKUM

PELAYANAN KESEHATAN, EUTANSIA, DAN ABORSI . Jakarta :
Kencana.

Health, M. O. (2018). Policy & Procedure of Patient Identification\. No.

MoH/DGQAC/P&P/004/Vers.01.

INDONESIA, C. (2023, Agustus 12). Kronologi Bayi Tertukar Selama 11 Bulan

di Bogor, Terkendala Tes DNA. Diambil kembali dari
https://www.cnnindonesia.com/nasional/20230812185158-20-
985330/kronologi-bayi-tertukar-selama-11-bulan-di-bogor-terkendala-tes-
dna Diakses pada tanggal 28 Agustus pukul 11.00 WIB

INDONESIA, C. (2023, Agustus 27). Perjalanan Kasus Bayi Tertukar di Bogor

hingga Akhirnya Selesai. Diambil kembali dari
https://www.cnnindonesia.com/nasional/20230827101821-20-
990992/perjalanan-kasus-bayi-tertukar-di-bogor-hingga-akhirnya-selesai
Diakses pada tanggal 28 Agustus Pukul 11.30 WIB

Muhdar, Darmin, Tukatman, dkk. (2021). Manajemen Patient Safety . Klaten :

Tahta Media Group.

Soetjaningsih, C. H. (2018). Seri Psikologi Perkembangan Sejak Pembuatan

Sampai dengan Kanak-Kanak Akhir . Jakarta : KENCANA.

PMK RI. Peraturan menteri kesehatan RI nomor 11 tahun 2017 tentang

keselamatan pasien 2017. Jakarta, Indonesia.

15