Surat Pernyataan
Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Nama : ……………………………………………..................
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………..................
Usia : ……………………………………………..................
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………..................
Alamat : ……………………………………………..................
Nomor Telepon : ……………………………………………..................
Email : ……………………………………………..................
Menyatakan:
Dibuat di : …………….............
Pada tanggal : …………………......
Rp.10.000
(……………………………………)