evel Conk, Yeon 2024218018 BUUREN EPS SSATP RES I 1300591650 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : SARPAN BIN ARJO Venue $1 tahun Pekerjaan TANI/NELAVAN, Alamat : KP SECANGAN RT.02 RW.02 :JATIBANTENG No, Telepon HP 20 dengan ini menyatakan bah 1 ‘Saya senantiasa menjaga Kesehatan serta mengikuti pembinaan Kesehatan haji selama masa persiapan Keberangkatan. ‘Saya telah mendapatkan komunikasi, nformasi, dan edukasi, dan bersedia mematuhi semua Ketentuan mengenai ttaah kesehatan haji dan ketentuan peraturan perundang-undangan terkait lainnya, termasuk Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tabun 2016 tentang Istthash Kesehatan Jemaah Haji, dan Keputusan Bersama Menteri ‘Agama dan Menteri Kesehatan Nomot 458 Tabun 2000 Nomor 1652.A/Menkes-Kesos/SKB/X1/2000 tentang ‘Pemberangkatan Jemaah Haji Wanita Hamil. 3. Saya bersedia menunda/membatalkan keberangkatan untuk musim haji tahun 44E/2024M,jika selama masa persiapan Keberangkatan haji, saya mengalami sakit atau Keadaan yang menyebabkan tidak memenuhi syarat isttaah keschatan, Saya bersedia memunda/membatalkan keberangkatan untuk mmusim haji tahun WHEH/204M, apabila pada pemeriksaan Kesehatan haji di embarkasi/srama haji dinyatakan Tidak Laik Terbang karena kondisi Kesehatan ‘yang tidak memenuhi standar keselamatan penerbangan intemasional dan/atau peraturan keschatan international. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta tanpa adanya paksaan dari pihak rnorTee2sed ‘SARPAN BIN ARO @ Dipindai dengan CamScanner