Hari : ................................
Tanggal : .......November 2021
Tempat : Malang
No NAMA ALAMAT PEKERJAAN TANDA TANGAN
Poncowarno, Rukun Tetangga .....,
Rukun Warga ......, Kelurahan
1 Shohibul Umam ................................, Kecamatan Wiraswasta
Poncowarno, Kota Malang, Provinsi
.Jawa Timur
................................, Rukun Tetangga
....., Rukun Warga ......, Kelurahan
................................, Kecamatan
2 Malang Gatot
, .............................. .....................
................................, Kota
................................, Provinsi
Ketua ................................
................................, Rukun Tetangga
....., Rukun Warga ......, Kelurahan
................................, Kecamatan
3 Kuntho .....................
................................, Kota
................................, Provinsi
................................
JL Kamandaka 17, Rukun Tetangga 004,
Rukun Warga 03, Kelurahan Bobosan,
4 Aris Rubiyanto Wiraswasta
Kecamatan Purwokerto Utara, Kab
Banyumas, Provinsi Jawa Tengah
Tajinan, Rukun Tetangga 009, Rukun
Warga 004, Kelurahan Tajinan ,
5 Endy Sianto Wiraswasta
Kecamatan Tajinan, Kota Malang,
Provinsi Jawa Timur
Ds Krajam, Rukun Tetangga 005, Rukun
Warga 002, Kelurahan Segaran ,
6 Fauzi Wirawan Wiraswasta
Kecamatan Gedangan, Kab Malang,
Provinsi Jawa Timur
Ds Krajan , Rukun Tetangga 008, Rukun
Warga 005, Kelurahan Pujon Lor,
7 Iswahyudi Wiraswasta
Kecamatan Pujon, Kota Malang,
Provinsi Jawa Timur
Argomulyo , Rukun Tetangga 022,
Rukun Warga 004, Kelurahan Gunung
8 Miswati Ronggo, Kecamatan Tajinan, Kota Wiraswasta
Malang, Provinsi Jawa Timur
Bendahara
Endy Sianto
Bendahara