ASSEMBLING REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumentasi No Revisi Halaman

SPO/IMC-RM/08/13 1 1 / 12
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh:
RUMAH SAKIT IMC BINTARO
STANDAR DIREKTUR,
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Vebry Haryati Lubis, MARS.

PENGERTIAN Assembling merupakan upaya untuk mendapatkan hasil guna dan
daya guna secara maksimal dalam hal penyusunan, penataan atau
perakitan lembaran rekam medis yang meliputi :
1. Penyusunan / perakitan lembaran rekam medis pasien rawat
inap dilakukan pada saat masuk rawat inap, dalam perawatan
hingga pasien keluar dari rumah sakit.
2. Lembaran rekam medis adalah formulir yang diperlukan
untuk mencatat kondisi pasien yang mendapat pelayanan
medis Pasien keluar adalah pasien yang telah selesai
mendapat pelayanan rawat inap di RS IMC Bintaro.
TUJUAN 1. Berkas rekam medis akan lebih mudah dipergunakan terutama
dalam hubungannya dengan pelayanan kepada pasien.
2. Agar berkas rekam medis dengan mudah dianalisa untuk
keperluan statistik dan informasi.
3. Rekam medis tidak tercecer dan kelihatan rapi dan dengan
mudah untuk disimpan dan diambil kembali apabila
dibutuhkan.
KEBIJAKAN SK DIREKTUR 290/RM-08/SKD-RS.IMC/VI/2019 Tentang
Standar Prosedur Operasional Unit Rekam Medis & Customer
Service
PROSEDUR
1. Menerima pemulangan Berkas Rekam Medis (BRM) rawat
inap dari petugas rawat inap
2. Pemulangan berkas rekam medis dicatat di buku ekspedisi
pemulangan berkas dari rawat inap dan ditandatangani oleh
petugas rekam medis
3. Adapun prosedur perakitan yang telah ditetapkan adalah
sebagai berikut:

A. BRM PASIEN RAWAT INAP (ANAK / DEWASA)

1. Administrasi Pasien Masuk
a. Permintaan Rawat Inap Intern
b. Persetujuan Umum (General Consent)
c. Hak dan Kewajiban Pasien
d. Pernyataan Pembayaran Jaminan
e. Prosedur Penitipan (penyimpanan) Barang Berharga
 ASSEMBLING REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumentasi No Revisi Halaman

SPO/IMC-RM/08/13 1 2 / 12
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh:
RUMAH SAKIT IMC BINTARO
STANDAR DIREKTUR,
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Vebry Haryati Lubis, MARS.

f. Pelayanan Kerohanian
2. Formulir Visite & Tindakan Dokter Spesialis
3. Formulir Visite & Tindakan Dokter Umum Rawat.

Pembatas Warna Hijau (Dokter)

1. Ringkasan Masuk dan Keluar
2. Assesmen Awal Medis Pasien Rawat Inap
3. Catatan Terintegrasi
4. Sliding Scale (insidental)
5. Formulir DPJP
6. Permintaan Konsultasi (insidental)
7. Pemberian Informasi (insidental)
8. Resume Medis.
9. Lembar Kerja Case Manager
10.Pelaksanaan Case Manager
11.Formulir Tindakan Restrain (insidental)
12.Assesmen Pasien Tahap Terminal (insidental)
13.Formulir Tindakan Do Not Resuciate (DNR)
(insidental)
14.Formulir Proses Rujukan (insidental).

Pembatas Kuning (Keperawatan)

1. Assesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Anak /
Dewasa
2. Rencana Keperawatan (PAK Set)
3. Implementasi Keperawatan
4. Monitoring Pemberian Transfusi Darah (insidental)
5. Skema Infuse dan Balance Cairan
6. Daftar Obat dan Lembar Observasi
7. Rekaman Klinik
8. Early Warning System (Anak & Neonatus) atau
(Dewasa)
9. Assesmen Ulang Nyeri
10.Assesment Jatuh Skala Humpty Dumpty atau Morse
11.Catatan Edukasi Pasien / Keluarga
12.Serah Terima Antar Shift Perawat / Bidan
 ASSEMBLING REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumentasi No Revisi Halaman

SPO/IMC-RM/08/13 1 3 / 12
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh:
RUMAH SAKIT IMC BINTARO
STANDAR DIREKTUR,
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Vebry Haryati Lubis, MARS.

13.Discharge Planning
14.Formulir Transfer Pasien Antar Ruangan (insidental)
15.Lembar Kerja Pengumpulan Data Infeksi Saluran
Kemih. (insidental)
16.Lembar Kerja Pengumpulan Data Infeksi Aliran Darah
Tepi. (insidental)

Pembatas Merah (PPA lainnya)

1. Assesmen Gizi
2. Rekonsiliasi Obat
3. Assesmen Awal Fisioterapi.

Pembatas Biru (Penunjang)

1. Hasil Pemeriksaaan EKG/USG
2. Hasil Laboratorium
3. Hasil Expertise

Pembatas Putih (Lain-lain)

1. Formulir Penundaan Pelayanan
2. Permohonan Cuti Perawatan
3. Formulir Permintaan Ambulance Transport
4. Persetujuan Penolakan Tindakan Medis.

B. BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

BEDAH
1. Administrasi Pasien Masuk
a. Permintaan Rawat Inap Intern
b. Persetujuan Umum (General Consent)
c. Hak dan Kewajiban Pasien
d. Pernyataan Pembayaran Jaminan
e. Prosedur Penitipan (penyimpanan) Barang
Berharga
f. Pelayanan Kerohanian
2. Formulir Visite & Tindakan Dokter Spesialis
3. Formulir Visite & Tindakan Dokter Umum Rawat.
 ASSEMBLING REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumentasi No Revisi Halaman

SPO/IMC-RM/08/13 1 4 / 12
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh:
RUMAH SAKIT IMC BINTARO
STANDAR DIREKTUR,
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Vebry Haryati Lubis, MARS.

4. Slip Tindakan Dokter

Pembatas Warna Hijau (Dokter)

1. Ringkasan Masuk dan Keluar
2. Formulir Permintaan Tindakan Operasi
3. Assesmen Awal Medis Pasien Rawat Inap
4. Assesmen Medis Pasien Pra Bedah
5. Konsultasi Anestesi
6. Site Marking
7. Persetujuan Tindakan Anestesi
8. Edukasi Pemberian Informasi Tindakan Anestesi /
Sedasi
9. Formulir Catatan Anestesi
10.Penilaian Pra Sedasi dan Anestesi
11.Catatan Keperawatan Pra Bedah
12.Surgical Safety Checklist
13.Assesmen Pra Induksi
14.Catatan Ruang Pemulihan
15.Catatan Anestesi
16.Laporan Operasi
17.Catatan Keperawatan Perioperatif
18.Anestesi Lokal (insidental)
19.Catatan Terintegrasi
20.Sliding Scale (insidental)
21.Formulir DPJP
22.Permintaan Konsultasi (insidental)
23.Pemberian Informasi
24.Resume Medis.
25.Lembar Kerja Case Manager
26.Pelaksanaan Case Manager.
27.Formulir Tindakan Restrain (insidental)
28.Assesmen Pasien Tahap Terminal (insidental)
29.Formulir Tindakan Do Not Resuciate (DNR)
(insidental)
30.Formulir Proses Rujukan (insidental).
 ASSEMBLING REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumentasi No Revisi Halaman

SPO/IMC-RM/08/13 1 5 / 12
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh:
RUMAH SAKIT IMC BINTARO
STANDAR DIREKTUR,
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Vebry Haryati Lubis, MARS.

Pembatas Kuning (Keperawatan)

1. Assesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Anak /
Dewasa
2. Rencana Keperawatan (PAK Set)
3. Implementasi Keperawatan
4. Monitoring Pemberian Transfusi Darah (insidental)
5. Skema Infuse dan Balance Cairan
6. Daftar Obat dan Lembar Observasi
7. Rekaman Klinik
8. Early Warning System (Anak & Neonatus) atau
(Dewasa)
9. Assesmen Ulang Nyeri
10.Assesment Jatuh Skala Humpty Dumpty atau Morse
11.Catatan Edukasi Pasien / Keluarga
12.Serah Terima Antar Shift Perawat / Bidan
13.Discharge Planning
14.Formulir Transfer Pasien Antar Ruangan (insidental)
15.Lembar Kerja Pengumpulan Data Infeksi Luka
Operasi. (insidental)
16.Lembar Kerja Pengumpulan Data Infeksi Saluran
Kemih. (insidental)
17.Lembar Kerja Pengumpulan Data Infeksi Aliran
Darah Tepi. (insidental).

Pembatas Merah (PPA lainnya)

1. Assesmen Gizi
2. Rekonsiliasi Obat
3. Assesmen Awal Fisioterapi.

Pembatas Biru (Penunjang)

1. Hasil Pemeriksaaan EKG/USG
2. Hasil Laboratorium
3. Hasil Expertise.
 ASSEMBLING REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumentasi No Revisi Halaman

SPO/IMC-RM/08/13 1 6 / 12
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh:
RUMAH SAKIT IMC BINTARO
STANDAR DIREKTUR,
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Vebry Haryati Lubis, MARS.

Pembatas Putih (Lain-lain)

1. Formulir Penundaan Pelayanan
2. Permohonan Cuti Perawatan
3. Formulir Permintaan Ambulance Transport
4. Persetujuan Penolakan Tindakan Medis

C. BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

KEBIDANAN (SC/LAPAROTOMI)
1. Administrasi Pasien Masuk
a. Permintaan Rawat Inap Intern
b. Persetujuan Umum (General Consent)
c. Hak dan Kewajiban Pasien
d. Pernyataan Pembayaran Jaminan
e. Prosedur Penitipan (penyimpanan) Barang
Berharga
f. Pelayanan Kerohanian
2. Formulir Visite & Tindakan Dokter Spesialis
3. Formulir Visite & Tindakan Dokter Umum Rawat.
4. Slip Tindakan Dokter

Pembatas Warna Hijau (Dokter)

1. Ringkasan Masuk dan Keluar
2. Formulir Permintaan Tindakan Operasi
3. Assesmen Awal Medis Pasien Rawat Inap
4. Assesmen Medis Pasien Pra Bedah
5. Konsultasi Anestesi
6. Persetujuan Tindakan Anestesi
7. Edukasi Pemberian Informasi Tindakan Anestesi /
Sedasi
8. Formulir Catatan Anestesi
9. Penilaian Pra Sedasi dan Anestesi
10. Catatan Keperawatan Pra Bedah
11. Surgical Safety Checklist
12. Assesmen Pra Induksi
13. Catatan Ruang Pemulihan
 ASSEMBLING REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumentasi No Revisi Halaman

SPO/IMC-RM/08/13 1 7 / 12
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh:
RUMAH SAKIT IMC BINTARO
STANDAR DIREKTUR,
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Vebry Haryati Lubis, MARS.

14. Laporan Operasi

15. Catatan Keperawatan Perioperatif
16. Anestesi Lokal (insidental)
17. Catatan Terintegrasi
18. Sliding Scale (insidental)
19. Formulir DPJP
20. Permintaan Konsultasi (insidental)
21. Pemberian Informasi
22. Resume Medis
23. Lembar Kerja Case Manager
24. Pelaksanaan Case Manager
25. Formulir Tindakan Restrain (insidental)
26. Assesmen Pasien Tahap Terminal (insidental)
27. Formulir Tindakan Do Not Resuciate (DNR)
(insidental)
28. Formulir Proses Rujukan (insidental).

Pembatas Kuning (Keperawatan)

1. Assesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
Kebidanan
2. Rencana Keperawatan (PAK Set)
3. Implementasi Keperawatan
4. Monitoring Pemberian Transfusi Darah (insidental)
5. Skema Infuse dan Balance Cairan
6. Daftar Obat dan Lembar Observasi
7. Rekaman Klinik
8. Early Warning System (Anak & Neonatus) atau
(Dewasa)
9. Assesmen Ulang Nyeri
10. Assesment Jatuh Skala Morse
11. Catatan Edukasi Pasien / Keluarga
12. Serah Terima Antar Shift Perawat / Bidan
13. Discharge Planning
14. Formulir Transfer Pasien Antar Ruangan
(insidental)
 ASSEMBLING REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumentasi No Revisi Halaman

SPO/IMC-RM/08/13 1 8 / 12
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh:
RUMAH SAKIT IMC BINTARO
STANDAR DIREKTUR,
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Vebry Haryati Lubis, MARS.

15. Lembar Kerja Pengumpulan Data Infeksi Luka

Operasi. (insidental)
16. Lembar Kerja Pengumpulan Data Infeksi Saluran
Kemih. (insidental)
17. Lembar Kerja Pengumpulan Data Infeksi Aliran
Darah Tepi. (insidental).

Pembatas Merah (PPA lainnya)

1. Assesmen Gizi
2. Rekonsiliasi Obat
3. Assesmen Awal Fisioterapi.

Pembatas Biru (Penunjang)

1. Hasil Pemeriksaaan EKG/USG
2. Hasil Laboratorium
3. Hasil Expertise.

Pembatas Putih (Lain-lain)

1. Formulir Penundaan Pelayanan
2. Permohonan Cuti Perawatan
3. Formulir Permintaan Ambulance Transport
4. Persetujuan Penolakan Tindakan Medis

D. BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

KEBIDANAN (NORMAL)
1. Administrasi Pasien Masuk
a. Permintaan Rawat Inap Intern
b. Persetujuan Umum (General Consent)
c. Hak dan Kewajiban Pasien
d. Pernyataan Pembayaran Jaminan
e. Prosedur Penitipan (penyimpanan) Barang
Berharga
f. Pelayanan Kerohanian
2. Formulir Visite & Tindakan Dokter Spesialis
3. Formulir Visite & Tindakan Dokter Umum Rawat.
 ASSEMBLING REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumentasi No Revisi Halaman

SPO/IMC-RM/08/13 1 9 / 12
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh:
RUMAH SAKIT IMC BINTARO
STANDAR DIREKTUR,
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Vebry Haryati Lubis, MARS.

4. Slip Tindakan Dokter.

Pembatas Warna Hijau (Dokter)

1. Ringkasan Masuk dan Keluar
2. Assesmen Awal Medis Pasien Rawat Inap
3. Catatan Terintegrasi
4. Sliding Scale (insidental)
5. Formulir DPJP
6. Permintaan Konsultasi (insidental)
7. Pemberian Informasi
8. Resume Medis
9. Lembar Kerja Case Manager
10.Pelaksanaan Case Manager
11.Formulir Tindakan Restrain (insidental)
12.Assesmen Pasien Tahap Terminal (insidental)
13.Formulir Tindakan Do Not Resuciate (DNR)
(insidental)
14.Formulir Proses Rujukan (insidental).

Pembatas Kuning (Keperawatan)

1. Assesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Kebidanan
2. Assessmen Awal Kebidanan Kamar Bersalin
3. Rencana Asuhan Kebidanan Kala I Fase Laten
4. Rencana Asuhan Kebidanan Kala II
5. Rencana Asuhan Kebidanan Kala III
6. Observasi Induksi Partus Dan HIS
7. Persalinan Normal Patograf
8. Rencana Keperawatan (PAK Set)
9. Implementasi Keperawatan
10.Monitoring Pemberian Transfusi Darah (insidental)
11.Skema Infuse dan Balance Cairan
12.Daftar Obat dan Lembar Observasi
13.Rekaman Klinik
14.Early Warning System (Anak & Neonatus) atau
(Dewasa)
15.Assesmen Ulang Nyeri
 ASSEMBLING REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumentasi No Revisi Halaman

SPO/IMC-RM/08/13 1 10 / 12
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh:
RUMAH SAKIT IMC BINTARO
STANDAR DIREKTUR,
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Vebry Haryati Lubis, MARS.

16.Assesment Jatuh Skala Morse

17.Catatan Edukasi Pasien / Keluarga
18.Serah Terima Antar Shift Perawat / Bidan
19.Discharge Planning
20.Formulir Transfer Pasien Antar Ruangan (insidental)
21.Lembar Kerja Pengumpulan Data Infeksi Luka
Operasi. (insidental)
22.Lembar Kerja Pengumpulan Data Infeksi Saluran
Kemih. (insidental)
23.Lembar Kerja Pengumpulan Data Infeksi Aliran
Darah Tepi. (insidental).

Pembatas Merah (PPA lainnya)

1. Assesmen Gizi
2. Rekonsiliasi Obat
3. Assesmen Awal Fisioterapi.

Pembatas Biru (Penunjang)

1. Hasil Pemeriksaaan EKG/USG
2. Hasil Laboratorium
3. Hasil Expertise.

Pembatas Putih (Lain-lain)

1. Formulir Penundaan Pelayanan
2. Permohonan Cuti Perawatan
3. Formulir Permintaan Ambulance Transport
4. Persetujuan Penolakan Tindakan Medis

E. BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

NEONATUS
1. Administrasi Pasien Masuk
a. Permintaan Rawat Inap Intern
b. Persetujuan Umum (General Consent)
c. Hak dan Kewajiban Pasien
d. Pernyataan Pembayaran Jaminan
 ASSEMBLING REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumentasi No Revisi Halaman

SPO/IMC-RM/08/13 1 11 / 12
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh:
RUMAH SAKIT IMC BINTARO
STANDAR DIREKTUR,
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Vebry Haryati Lubis, MARS.

e. Prosedur Penitipan (penyimpanan) Barang

Berharga
f. Pelayanan Kerohanian.
2. Formulir Visite & Tindakan Dokter Spesialis
3. Formulir Visite & Tindakan Dokter Umum Rawat
4. Slip Tindakan Dokter.

Pembatas Warna Hijau (Dokter)

1. Ringkasan Masuk dan Keluar
2. Assesmen Awal Medis Neonatus
3. Kurve List Bayi
4. Ballard Score (insidental)
5. Catatan Terintegrasi
6. Sliding Scale (insidental)
7. Formulir DPJP
8. Permintaan Konsultasi (insidental)
9. Pemberian Informasi (insidental)
10.Resume Medis.
11.Lembar Kerja Case Manager
12.Pelaksanaan Case Manager
13.Assesmen Pasien Tahap Terminal (insidental)
14.Formulir Tindakan Do Not Resuciate (DNR)
(insidental)
15.Formulir Proses Rujukan (insidental).

Pembatas Kuning (Keperawatan)

1. Assesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Neonatus
2. Rencana Keperawatan (PAK Set)
3. Implementasi Keperawatan
4. Monitoring Pemberian Transfusi Darah (insidental)
5. Skema Infuse dan Balance Cairan
6. Daftar Obat dan Lembar Observasi
7. Rekaman Klinik
8. Early Warning System (Anak & Neonatus)
9. Catatan Edukasi Pasien / Keluarga
10.Serah Terima Antar Shift Perawat / Bidan
 ASSEMBLING REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumentasi No Revisi Halaman

SPO/IMC-RM/08/13 1 12 / 12
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh:
RUMAH SAKIT IMC BINTARO
STANDAR DIREKTUR,
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Vebry Haryati Lubis, MARS.

11.Discharge Planning
12.Formulir Transfer Pasien Antar Ruangan (insidental)
13.Lembar Kerja Pengumpulan Data Infeksi Aliran
Darah Tepi. (insidental).

Pembatas Merah (PPA lainnya)

1. Rekonsiliasi Obat
2. Assesmen Awal Fisioterapi.

Pembatas Biru (Penunjang)

1. Hasil Pemeriksaaan EKG/USG
2. Hasil Laboratorium
3. Hasil Expertise.

Pembatas Putih (Lain-lain)

1. Formulir Penundaan Pelayanan
2. Permohonan Cuti Perawatan
3. Formulir Permintaan Ambulance Transport
4. Persetujuan Penolakan Tindakan Medis

4. Susunan tersebut diatas merupakan satu rangkaian episode di

rawat inap dan untuk Formulir Discharge Planning &
Formulir Resume Perawatan di susun paling akhir dalam satu
episode rawat inap.

UNIT TERKAIT Unit Pelayanan Medis

Unit Penunjang Medis
Unit Pengadaan