SURAT PERNYATAAN IKRAR WALI BERWAKIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : DRS. H. MUKHLIS, M.Si
2. Bin : SULAIMAN
3. Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 12 Desember 1955
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pensiunan PNS
7. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Tanjung Raya 2 No. 29 Kel. Saigon
Kec. Pontianak Timur, Indonesia
8. No. KTP : 6106012212550003

Adalah Ayah Kandung (Wali) dari seorang Perempuan bernama :

1. Nama : MAULIDYANTI, A.Md.Far

2. Bin : DRS. H. MUKHLIS, M.Si
3. Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 17 Januari 1981
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
7. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Tanjung Raya 2 Gg. H. Harun No. 01
Kel. Saigon, Kec. Pontianak Timur, Indonesia
8. No. KTP : 6171025701810003

Sehubungan pada waktu pelaksanaan Akad Nikahnya saya tidak bisa hadir karena sesuatu dan lain hal, maka dihadapan Kepala
Kantor Urusan Agama Kecamatan Pontianak Timur yang disaksikan oleh dua orang saksi dengan ini saya mengucapkan IKRAR
WALI BERWAKIL dengan lafadz sebagai berikut :

BISMILLAAHIRRAHMAANIRRAHIIM

Ketua Jawatan Ugama / Penghulu Negeri Sabah, Saya berwakil kepada Ust. Suffian Bin Kundu (No. IC : 50510-12-5747) Daerah
Kecil Tamparuli Sabah Malaysia untuk menikahkan Maulidyanti Anak Kandung saya dengan seorang laki-laki :

1. Nama : MUHAMMAD FAIZ

2. Bin : THOMAS
3. Tempat, Tanggal Lahir : Sabah, 24 Agustus 1987
4. Warga Negara : Malaysia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat Tempat Tinggal : Kp. Topokoon 89257
8. No. KTP : 870824-49-6213

Dengan Mas Kawin dan hari yang sudah ditentukan,

Ikrar Wali Berwakil ini saya ucapkan dihadapan Bapak Kepala Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Pontianak Timur dan
saya tanda tangani dihadapan dua orang saksi yang juga turut membubuhkan tanda tangannya.
Demikian Ikrar Wali Berwakil ini saya ucapkan dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, 16 Januari 2024

Yang Menyatakan Ikrar Wali Berwakil
Saksi-saksi :
1. H. ERNAN, S.AG (..........................)

2. ABDUL AZIZ, SE (..........................)

H. MUKHLIS, M.SI

MENGETAHUI
Kepala KUA Kec. Pontianak Timur

MARDI, S.AG
NIP. 197510202007011023