SURAT PERNYATAAN

Pemalang, 28 November 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anisah
Tempat, tanggal Lahir : Pemalang, 30 Mei 1986
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Pegiringan Rt 05 Rw 02 Kec Bantarbolang
Kab Pemalang

Dengan ini saya sebagai saksi (Keluarga Korban) menyatakan bahwa tidak ada korban
luka maupun korban jiwa atas terjadinya kecelakaan tunggal yang terjadi Dijalan Raya
Semaya Randudongkal pada tanggal 28 November 2023 pukul 13.30 WIB dan saya sebagai
perwakilan bagi para korban kecelakaan tersebut tidak akan menuntut atau meminta ganti
rugi kepada Sopir yang bersangkutan.
Daftar Nama Korban
1. Farhan Maulana
2. Khaerul Ikhwan Pratama
3. Rafli Dwi Firmansyah
4. Maya Sofia Wafa
5. Fitri Rahmawati
6. Elok Labibah
7. Fanesa Setianingsih
8. Rafa Dwi Apriansyah
9. Daud Firmansyah
10. Galih Mukti Rohman
Demikian surat ini saya buat tatas kesadaran saya sendiri.

Pemalang, 28 November 2023

SAKSI

Anisah