PEMERINTAH PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA BADAN PELAYANAN PENGADAAN BARANG/JASA UNIT PELAYANAN PENGADAAN BARANG/JASA KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN Jalan Prapanca Raya No. 9 TelpiFax. 7228134 JAKARTA Kode Pos : 12170 PENETAPAN PEMENANG NOMOR : 1314.JS.1/PN.01.01 Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kelompok Kerja (Pokja) Pemilihan JS.1 Unit Pelayanan Pengadaan Barang/Jasa Kota Administrasi Jakarta Selatan, telah melakukan penetapan pemenang, terhadap paket pekerjaan Organisasi RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMPANG PRAPATAN Nama Paket Belanja Modal Lift (Tender Ulang) Kode RUP 35668433 Kode Tender 52789127 Pagu Anggaran Rp. 2.000.000.000,00 Nilai HPS Rp. 1.904.967.914, 10 ‘Sumber Pendanaan BLUD Tahun Anggeran 2022 Diperoleh hasil sebagai berikut He cE NO] Peserta Penawaran Ponawaran setelah Koreksi Aritmatik Rp. 1.613.128 400,16 | PT-TIGADOLOK CIPTA KARYA Rp. 1.613.129.400,16 ‘Atas dasar evaluasi tersebut, bersama ini kami menetapkan pemenang untuk pekerjaan tersebut di atas sebagai berikut 1. Penyedia tersebut di bawah sebagai Pemenang Pemenang : Nama Perusahaan PT-TIGADOLOK CIPTA KARYA RUKO CIBUBUR INDAH BLOK F12 LANTAI2 JL. LAPANGAN TEMBAK RT. Alamat (002 RW. 011 KEL. CIBUBUR KEC. CIRACAS KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR NPWP '94,549.521.6-009.000 TelpiFax : Email pttigadolokciptakarrya@gmail.com Hasil Evaluasi = Administrasi Lulus ~ Teknis Lulus ~ Harga ‘Wajar dan masin di bawah HPS ~ Kualifikasi Lulus 2. Surat Penetapen ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan dilakukan perbakan seperlunya apabila terdapat kekeliruan di dalamnya 3. Demikian surat penetapan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.Demikian Penetapan Pemenang ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, Kelompok Kerja (POKJA) Pemilinan JS.1 Unit Pelayanan Pengadaan Baranghlasa Kota Administrasi Jakarta Selatan No NamaiNiP ‘Tanda Tangan 4, | AriLestari 7 | 198012142006042019 Ali Wardana 2. | '497509071997031002 7 judayy 3, | Doly Joenio Iswara es * | 4198106172005021001 14, | Enwin Anggi Saputra 4 * | 198506142010011018 | «5, | Taofk Hidayatullah : 197710061999031003(LPSE) Undangan Undangan Verifikasi Kepada Yth. PT.TIGADOLOK CIPTA KARYA di Tempat Kami mengundang Anda untuk menghadiri Undangan Verifikasi terhadap Tender: Kode Tender Nama Tender 52789127 Belanja Modal Lift dengan informasi terkait Klarifikasi sebagai berikut: Waktu Tempat Yang harus dibawa Yang harus hadir Total Pengunjung: 9.853.088 13 Juli 2022 12:24 WIB 13 Juli 2022 09:00 s.d, 13 Juli 2022 14:00 Ruang rapat UPPBJ Jakarta Selatan Kantor Walikota Jakarta Selatan Blok C Lantai 5 Jl. Prapanca Raya no. 9 Jakarta Selatan, 021-7228134 ‘Membawa dokumen asii atau salinan dokumen yang sudah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang yang disampaikan pada informasi Formulir ‘elektronik isian kualifkasi pada SPSE dan salinan dokumen tersebut. Dokumen Penawaran serta spesifikasi teknis yang ditawarkan Wakil peserta yang hadir pada saat pembuktian kualifikasi adalah: a yang namanya ada dalam akta pendirian/perubahan atau pihak yang sah ‘menurut akta pendirian/perubahan; b. Penerima kuasa dari direksi yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akia pendirianiperubahan; c. Pinak lain yang bukan direksi dapat menghadiri pembuktian selama berstatus sebagai tenaga kerja tetap (yang dibuktikan dengan bukt lapor/potong pajak PPh ksi © 2006-2022 Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Peievih(ah (PRPP2 | 3t8u Form 1721-A1) SPSE v4.4u20220601 ‘dan memperoleh kuasa dani Direksi yang namanya ada dalam aktapendirian/perubanan atau pihak yang sah menurut akta pendirian/perusahaan; d. . Kepala Cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau ©. Pejabat yang menurut Perjanjian Kerja ‘Sama Operasi (KSO) berhak mewakill KSO. Demikian penjelasan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, Pokja JS 1 Email ini jasilkan secara otomatis, mohon untuk tidak membalas email ini, View as a Web Page Sistem Pengadaan Secara Elektronik Total Pengunjung: 9.853.088 13 Juli 2022 12:24 WIB © 2006-2022 Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (LKPP) SPSE v4.4u20220601PERNYATAAN SELF DECLARE Qs ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Papin AMIDARNTE NIK/NIB BAD! 070605 80004 Alamat hep beeen he. S1 Pinwersae- skibetia “Tues Jabatan Sit Dalam rangka proses ‘Tender Cepat paket pekerjaan konstruksi Belanja Modal Lift, dengan ini menyatakan bahwa 1. Barang/Jasa yang ditawarkan dijamin ketersediaannya; 2. Barang/Jasa yang ditawarkan sesuai dengan spesifikasi yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan; 3. Harga yang ditawarkan sudah mendapat keuntungan yang wajar/tidak rugi; 4, Harga yang ditawarkan dapat dipertanggungjawabkan dan; 5. Siap melaksanakan pekerjaan dengan baik dan tuntas sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang tertera dalam Dokumen Teknis dan Gambar. Demikian disampaikan dengan sebenar-benarya tanpa paksaan dari pihak manapun, su 0 | chal “8FOF boa Peleg hpKe ts ia, faorrice Riu Indah 139. LapanganTembak ee ‘S PT. TIGADOLOK CIPTA KARYA Me eee prick OPERATIONAL : To Be Better, J Raya Ceget No, 408 Coger”Cipayung Jakarea True She Fup vien on e493 Eat et9 OH al plgadsssptaareopalcom - SURAT KUASA -’.....- Nomor.: 0013/sk/TIKANW/2022 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama GUNAWAN AMBARITA. NIK 3175032305931002 Jabatan Direktur Bertindak untuk dan atas.; PT. TIGADOLOK CIPTA KARYA, nama Aiamat Ruko Cibubur Indah F.12 Lantai.2 JI, Lapangan Tembak Rt.002/011 Kel. Cibubur Kec. Ciracas Jakarta Timur Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa Dengan ini menerangkan dan memberi kuasa kepada Nama PARLIN AMBARITA, NIK 3201070605880004 Jabatan Staff Teknis Alamat Jl. H.Emuntipala II No 38 RL:005 Rw:005 Kel. Makasar Kec, Makasar Jakarta Timur Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa (UASA ~ membawa dokumen asii perusahaan dan menghadiri Klarifikasi Administrasi, Kualifikasi, Teknis, dan Harga terhadap Tender Nama Tender Belanja Modal Lift Waktu 13 Juli 2022 09:00 s.4. 13 Juli 2022 14:00 Tempat Ruang rapat UPPBJ Jakarta Selatan Kantor Walikota Jakarta Selatan Blok C Lantai 5 JI Prapanca Raya no. 9 Jakarta Selatan. 021-1 228134 Penerima kuasa dapat melakukan tindakan-tindakan lainnya yang penting dan berguna untuk kepentingan Pembuatan Kebijakan dan Menandatangani dokemen yang diperlukan dan melakukan hal-hal yang selayaknya cilakukan olen seorang penerima kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan. ‘Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi baik sebagian maupun seluruhnya Penerime Kuasa Jokarta, 13 Ju 2022 Yang Memberi 5a, i feet = Bora PARLIN AMBARITA GUNAWAN AfABARITA Staff Teknis| Direktur- a [BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PAGAL 21 BAG PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUAWJAMINAN HARI TUABERKALA = Osos FORMULIR 1721 -A1 emeneTERIN XSUANGAN FL DIRERTORAT JENDERAL PAIAK a Pemorons: sumeszis Na |CENTITAS PENERIA PENGHASILAN YANG OIPOTONG. od so 3140162. 156 _90_ 8 TATUG/SUMLAN TANGGUNGAN KELUAROA UNTUK PTH 2 Kno " wo he. Paseo s20r0Toeoseson04 — a — 3 NAMA ARUN AMARA 7 NAMA SABATAN “TENAGN ALI TETAPIPELAKSANA K3 4 AAMAS © TPR INO 38 KEG MANASAR RAR YAWAN ASN Cl WAKASAR JAKARTA TUR KODENEGARADOMISL!: —WOONESIA 5 sewsKeLaun = Pxjuneiac | PEREMPUAN eet 1. RINCAN PENGHASIAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 2 a eaten aa Ta SMO POMLANERTO NEO Tae a PONOSLATNETO INT UCPOORT ONT ON TETAS OTA Taran FERAL TEARS PAIAN PA 5100008 saors2000 3. TANGGAL& TANDA TANCK CGUNAWAN AMBARITA 2-06 - 2002