Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi X

Jalan…….

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN SWAKELOLA TIPE I

Nomor: /BAP/V/2022

Pada hari ini…………, tanggal ………………..Mei tahun ………………….(…-…-…), telah

dilakukan pemeriksaan kelengkapan administrasi, teknis dan keuangan untuk pekerjaan
…………………………………………………… oleh tim pengawas dan tim pelaksana dengan
hasil sebagai berikut :

1. Telah melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap:

No Lingkup Jenis Pelaksana Checklist Keterangan

. Pengawasan Pengawasan Kelengkapa
n
I Tahap
Persiapan
Penetapan Administrasi PA/KPA/ v Sesuai
Penyelenggara PPK
Swakelola
Penyusunan Administratif PPK/Tim v Sesuai
Rencana dan Teknis Persiapan
Kegiatan
Penyusunan Administratif PPK/Tim v Sesuai
Jadwal dan Teknis Persiapan
Pelaksanaan
Reviu Administratif PPK/Tim v Sesuai
Spesifikasi dan Teknis Persiapan
Teknis/ KAK
Reviu RAB Keuangan PPK/Tim v Sesuai
Persiapan

Finalisasi dan Administratif PPK/Tim v Sesuai

Penandatangan Persiapan
Kontrak
Swakelola
II Tahap
Pelaksanaan
Tenaga Kerja
Sarana Prasarana
Bahan/Material

1
 Pembayaran

Laporan
pendahuluan,
kemajuan dan
laporan akhir
III Tahap Serah
Terima
Serah Terima
Hasil Pekerjaan
dari Tim
Pelaksana/Ketua
Ormas/Pokmas
ke PPK
Serah Terima
Hasil Pekerjaan
PPK ke PA/KPA

2. Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pekerjaan sebagaimana dimaksud pada angka 1 di

atas menunjukan bahwa tim pelaksana telah menyelesaikan seluruh/sebagian pekerjaan
3. Berdasarkan hasil pemeriksaan dan kemajuan pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud
pada angka 1 dan 2 di atas, maka tim pengawas menyatakan dapat menerima/menolak hasil
pekerjaan yang dilaksanakan oleh Tim Pelaksana

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta,

Ketua Tim Pelaksana Ketua Tim Pengawas

(………………………………) (………………………………)

2
3