Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi X

Jalan…….

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN SWAKELOLA TIPE I

Nomor : 010 /BAP/V/2022

Pada hari ini Senin, tanggal Tiga Puluh, bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (30-05-2022),
telah dilakukan pemeriksaan kelengkapan administrasi, teknis dan keuangan untuk pekerjaan
Bimbingan Teknis Pengelolaan Keuangan oleh tim pengawas dan tim pelaksana dengan hasil
sebagai berikut :

1. Telah melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap :

No Lingkup Jenis Pelaksana Checklist Keterangan

. Pengawasan Pengawasan Kelengkapa
n
I Tahap
Persiapan
Penetapan Administrasi PA/KPA/P v Sesuai
Penyelenggara PK
Swakelola
Penyusunan Administratif PPK/Tim v Sesuai
Rencana dan Teknis Persiapan
Kegiatan
Penyusunan Administratif PPK/Tim v Sesuai
Jadwal dan Teknis Persiapan
Pelaksanaan
Reviu Administratif PPK/Tim v Sesuai
Spesifikasi dan Teknis Persiapan
Teknis/ KAK
Reviu RAB Keuangan PPK/Tim v Sesuai
Persiapan
Finalisasi dan
Penandatangan Administratif PPK/Tim v Sesuai
Kontrak Persiapan
Swakelola
II Tahap
Pelaksanaan
Tenaga Kerja Administratif PPK/Tim v Sesuai
dan teknis Pelaksana

1
 Sarana Prasarana Administratif PPK/Tim v Sesuai
dan Teknis Pelaksana
Bahan/Material Administratif PPK/Tim v Sesuai
dan Teknis Pelaksana
Pembayaran Keuangan PPK/Tim Sesuai
Pelaksana
Laporan
pendahuluan, Administratif PPK/Tim v Sesuai
kemajuan dan dan Keuangan Pelaksana
laporan akhir
III Tahap Serah
Terima
Serah Terima
Hasil Pekerjaan Administratif, PPK/Tim
dari Tim Teknis dan Pengawas v Sesuai
Pelaksana/Ketua Keuangan
Ormas/Pokmas
ke PPK
Serah Terima Administratif, PPK/Tim v Sesuai
Hasil Pekerjaan Teknis dan Pengawas
PPK ke PA/KPA Keuangan

2. Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pekerjaan sebagaimana dimaksud pada angka 1 di atas
menunjukan bahwa tim pelaksana telah menyelesaikan seluruh/sebagian pekerjaan
3. Berdasarkan hasil pemeriksaan dan kemajuan pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud
pada angka 1 dan 2 di atas, maka tim pengawas menyatakan dapat menerima/menolak hasil
pekerjaan yang dilaksanakan oleh Tim Pelaksana

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Provinsi X, 30 Mei 2022

Ketua Tim Pelaksana Ketua Tim Pengawas

(Imam Nawawi) ( Dani Siswadi)

2
3