Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi X

Jalan Marimas No. 1A Provinsi X 12940, Telepon: (091)1234567

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN SWAKELOLA TIPE I

Nomor: /BAP/V/2022

Pada hari ini Senin, tanggal Enam Belas Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (16-05-2022), telah
dilakukan pemeriksaan kelengkapan administrasi, teknis dan keuangan untuk pekerjaan
Bimbingan Teknis Pengelolaan Keuangan oleh tim pengawas dan tim pelaksana dengan hasil
sebagai berikut :

1. Telah melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap:

No Lingkup Jenis Pelaksana Checklist Keterangan

. Pengawasan Pengawasan Kelengkapa
n

I Tahap
Persiapan

Penetapan Administrasi PA/KPA/ v Sesuai

PPK
Penyelenggara
Swakelola

Penyusunan Administratif PPK/Tim v Sesuai

dan Teknis Persiapan
Rencana
Kegiatan

Penyusunan Administratif PPK/Tim v Sesuai

Jadwal dan Teknis Persiapan
Pelaksanaan

Reviu Administratif PPK/Tim v Sesuai

Spesifikasi dan Teknis Persiapan
Teknis/ KAK

Reviu RAB Keuangan PPK/Tim v Sesuai

Persiapan

Finalisasi dan Administratif PPK/Tim v Sesuai

Penandatangan Persiapan
Kontrak
Swakelola

1
 II Tahap
Pelaksanaan

Tenaga Kerja Administratif PPK/Tim v Sesuai

dan Teknis Pelaksana

Sarana Prasarana Teknis PPK/Tim v Sesuai

Pelaksana

Bahan/Material Teknis PPK/Tim v Sesuai

Pelaksana/
Penyedia

Pembayaran Administratif PPK/Tim v Sesuai

dan Keuangan Evaluasi/
Bendahara

Laporan Administratif PPK/Tim v Sesuai

pendahuluan, dan Keuangan Evaluasi/
kemajuan dan
laporan akhir

III Tahap Serah

Terima

Serah Terima Administratif PPK/Tim v Sesuai

Hasil Pekerjaan dan Teknis Evaluasi/
dari Tim
Pelaksana/Ketua
Ormas/Pokmas
ke PPK

Serah Terima Administratif PPK/KPA v Sesuai

Hasil Pekerjaan
PPK ke PA/KPA

2. Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pekerjaan sebagaimana dimaksud pada angka 1 di

atas menunjukan bahwa tim pelaksana telah menyelesaikan seluruh/sebagian pekerjaan
3. Berdasarkan hasil pemeriksaan dan kemajuan pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dimaksud
pada angka 1 dan 2 di atas, maka tim pengawas menyatakan dapat menerima/menolak hasil
pekerjaan yang dilaksanakan oleh Tim Pelaksana

2
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta,

Ketua Tim Pelaksana Ketua Tim Pengawas

(Imam Nawawi) (Dani Siswadi)