PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULO BANDRING
KECAMATAN PULO BANDRING
Jl jati dsn VII Desa Sukadamai email Pkmpbandring@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 900/ 1777 /PKM-PB/XII/2023

Nama Puskesmas : Puskesmas Pulo Bandring

Kode Puskesmas
Nomor/Tanggal DPA SKPD
Kegiatan Dana Bok Puskesmas
: 1012578
: 12 Tahun 2023/11 April 2023
1.02.02.2.01 Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan
:
UKP Kewenangan Daerah Kab/Kota
1.02.02.2.02 Penyediaan Layanan Kesehatan UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kab /Kota
1.02.05.2.03 Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan
Bersumber Daya Masyarakat (UKBM) Tingkat Daerah
Kab/Kota

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal atas kebenaran
realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOK Puskesmas serta kebenaran perhitungan dan material setoran
pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOK Puskesmas pada Bulan Desember tahun anggaran 2023
Dengan rincian sebagai berikut:

A. Saldo Awal Dana Bok Puskesmas Rp 0

B. Penerimaan Dana BOK Puskesmas

1. Tahap I Rp 248,831,400
2. Tahap II Rp 331,775,200
3. Tahap III Rp 248,831,400
4. Jasa Giro Rp
Jumlah Penerimaan Rp 829,438,000

C. Pengeluaran Dana BOK Puskesmas

1. Jenis Belanja Pegawai Rp 0
2. Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp 556,346,176
3. Jenis Belanja Modal Rp 0
Jumlah Pengeluaran Rp 556,346,176

D. Sisa Dana BOK Puskesmas

Terdiri dari :
1. Sisa Kas Tunai Rp 0
2. Sisa Bank Rp 273,091,824

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf C disimpan pada puskesmas Pulo Bandring untuk Administrasi dan
keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila bukti tersebut kelengkapan tidak benar
yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai
kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan Perundangundangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sukadamai, 29 Desember 2023

Kepala Puskesmas Pulo Bandring

Vinny Shari Hasibuan, SKM.MKM

NIP.19760621 200502 2 002