BPJS Kesehatan

Kantor Cabang Kendari

Kabupaten Kolaka

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PROGRAM RUJUK BALIK

Berdasarkan surat rujukan balik dari

Dokter :
Poli / UPF :
Rumah Sakit :
Dengan ini menerangkan bahwa
Nama :
Nomor BPJS Kesehatan :
Diagnosa :
Faskes Tk I :
No Telepon / Hp :
Bersedia mendaftarkan diri untuk mendapatkan pelayanan Program Rujuk Balik BPJS Kesehatan.

Kolaka, ………………………. 2015

Peserta yang mendaftar

( ……………………………….. )

Mendapatkan pelayanan Rujuk Balik di fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ……………...……………

Tindak lanjut yang dianjurkan :
Uraian Obat Kronis 1.
2.
3.
4.
5.

Informasi Lain :
Obat tersebut di atas diberikan untuk tiap bulan selama ….. bulan
Obat tersebut diambil di Apotek Kimia Farma Kolaka
Peserta dirujuk kembali ke Dokter Spesialis di RS Benyamin Guluh Kolaka setelah ….. bulan
terhitung mulai tanggal ………...
………………………………………………………………..

Kolaka, ………………………. 2015

Petugas BPJS Kesehatan
( ……………………………….. )