Nama : Elniser Aminadab Mangoting

NIM : 220240032

Kelas : 4B

Tujuan : Untuk mengetahui Kesehatan mental pada remaja

Variabel : remaja

Bentuk : Pertanyaan tertutup

Jenis : Model ceklis

Jawablah dengan sejujur-jujurnya, hasil tidak ada hubungannya dengan penilaian

akademis, tetapi sangat bermanfaat untuk deteksi dini Kesehatan remaja.

JAWABAN
N PERTANYAAN Tidak Kadang- Sering
O Pernah kadang
1. Saya tidak puas dengan penampilan diri saya
2. Saya sulit mengemukakakan pendapat
3. Saya merasa gugup dalam situasi baru, mudah
kehilangan rasa percaya diri
4. Saya sedih, merasa tidak bahagia atau mudah
menagis
5. Saya memaksa orang lain melakukan sesuatu yang
saya kehendaki
6. Saya menyalahkan orang lain untuk kesalahan
yang saya lakukan
7. Saya pernah putus asa dan berpikir untuk
mengakhiri hidup
8. Saya suka membuat orang lai jengkel
9. Perhatian saya mudah teralih, sulit konsentrasi
10. Saya khawatir terhadap banyak hal
11. Saya bertindak tanpa berpikir Panjang terlebih
dahulu
12. Saya membuat orang lain jengkel

Ket :

- Tidak pernah ( Tidak pernah melakukan sama sekali)

- Kadang-kadang ( Lebih banyak tidak melakukan dari pada melakukan)

- Sering (Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan)