FORMULIR PERMOHONAN UMUM

No. Uraian Jumlah

Disi Keuangan
JUMLAH
+/-
TOTAL
Tanggal :

Pemohon Menyetujui Mengetahui

Keuangan

(………………………………………….) (……………………………………..) (………………………………….)

Nama & ttd Nama & ttd Nama & ttd

Catatan:
Bon pembelian disertakan
REFFERAL
No. Atas Nama Bank Jumlah 1

Tanggal :

Pemohon Menyetujui Mengetahui

(………………………………………….) (……………………………………..) (………………………………….)

Nama & ttd Nama & ttd Nama & ttd
OSA (Out Station Allowance) / Uang Harian

KOTA ASAL BANDUNG

KOTA TUJUAN JARAK/KM PENILAI UMUM

Sumedang 47 Rp 75,000 Rp 50,000

Subang 56 Rp 75,000 Rp 50,000
Cianjur 64 Rp 75,000 Rp 50,000
Garut 66 Rp 75,000 Rp 50,000
Purwakarta 71 Rp 100,000 Rp 70,000
Majalengka 91 Rp 100,000 Rp 70,000
Sukabumi 96 Rp 100,000 Rp 70,000
Karawang 96 Rp 100,000 Rp 70,000
Tasikmalaya 111 Rp 125,000 Rp 80,000
Ciamis 117 Rp 125,000 Rp 80,000
Bekasi 122 Rp 125,000 Rp 80,000
Bogor 124 Rp 125,000 Rp 80,000
Cirebon 130 Rp 125,000 Rp 80,000
Banjar 143 Rp 125,000 Rp 80,000
Depok 148 Rp 125,000 Rp 80,000
Indramayu 155 Rp 125,000 Rp 80,000
Kuningan 157 Rp 125,000 Rp 80,000
Jakarta 158 Rp 125,000 Rp 80,000
Tanggerang 179 Rp 150,000 Rp 100,000
Pangandaran 191 Rp 150,000 Rp 100,000
Serang 234 Rp 150,000 Rp 100,000
Pandeglang 242 Rp 150,000 Rp 100,000
Cilegon 257 Rp 150,000 Rp 100,000
MOTOR
MOTOR
MOTOR
MOTOR
MOTOR
MOTOR/TRAVEL
MOTOR/TRAVEL
TRAVEL
TRAVEL
TRAVEL
TRAVEL
TRAVEL
TRAVEL
TRAVEL
TRAVEL
TRAVEL
TRAVEL
TRAVEL
TRAVEL
TRAVEL
TRAVEL
TRAVEL
TRAVEL